ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2006Wirksamkeit, Sicherheit und Wirtschaftlichkeit der Akupunktur - Ein Modellvorhaben mit der Techniker Krankenkasse

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Wirksamkeit, Sicherheit und Wirtschaftlichkeit der Akupunktur - Ein Modellvorhaben mit der Techniker Krankenkasse

Efficacy, effectiveness, safety and costs of acupuncture

Dtsch Arztebl 2006; 103(4): A-196 / B-169 / C-167

Witt, Claudia M.; Brinkhaus, Benno; Jena, Susanne; Selim, Dagmar; Straub, Christoph; Willich, Stefan N.

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LNSLNS Zusammenfassung
Ziele des „Modellvorhabens Akupunktur der Techniker Krankenkasse und der dem Modellvorhaben beigetretenen Krankenkassen“ waren die Bestimmung von spezifischer Wirksamkeit, Wirksamkeit in der medizinischen Routineversorgung, Therapiesicherheit und Wirtschaftlichkeit. 313 534 Patienten – 35 Prozent Männer im Alter von 53 ± 14 Jahren und 65 Prozent Frauen im Alter von 49 ± 14 Jahren – mit chronischen Erkrankungen wurden von mehr als 10 000 Ärzten mit Akupunktur therapiert und erhielten 10 ± 3 Behandlungen innerhalb von drei Monaten. Die Ergebnisse zeigen, dass Akupunktur für die untersuchten Indikationen in der Routineversorgung eine wirksame und sichere Behandlungsmethode ist. Inwieweit Akupunktur primär über spezifische oder unspezifische Mechanismen wirkt, scheint diagnoseabhängig und sollte weiter untersucht werden. Die zusätzliche Behandlung mit Akupunktur war zwar teurer, aber unter Annahme international üblicher Schwellenwerte kosteneffektiv.

Schlüsselwörter: Akupunktur, Therapiesicherheit, Kosteneffektivität, chronische Schmerzen, randomisierte kontrollierte Studie

Summary
Efficacy, effectiveness, safety and costs of acupuncture
The aim of the “Modellvorhaben Akupunktur der Techniker Krankenkasse“ was to determine the efficacy of treatment, the effectiveness of acupuncture treatment in routine medical care, as well as its safety and cost-effectiveness. The authors investigated a total of 313,534 patients
– 35 per cent men, aged 53 ± 14 and 65 per cent women, aged 49 ± 14 – who were in the care of over 10,000 physicians and received 10 ± 3 acupuncture treatments for chronic illnesses during a period of 3 months. The findings demonstrate that for the examined diagnoses acupuncture in routine care is an effective and safe means of treatment. Whether the effects of acupuncture are attributable primarily to specific or nonspecific mechanisms appears to depend on the diagnosis, and needs further investigation. Using acupuncture as an adjunct was more expensive than routine care alone, but was cost-effective according to internationally accepted threshold values.

Key words: acupuncture, safety, cost-effectiveness, chronic pain, randomised controlled trial

Akupunktur wird von Patienten häufig in Anspruch genommen (e1e3), obwohl die Evidenzlage der Therapie bisher nicht ausreichend geklärt war (13, e4). Insbesondere liegen bisher nur wenige Daten über die Wirksamkeit von Akupunktur in der Routineversorgung vor (4).
Bei dem vorliegenden Projekt handelt es sich um ein Modellvorhaben nach den §§ 63 ff SGB V. Ziele des „Modellvorhabens Akupunktur der Techniker Krankenkasse und der dem Modellvorhaben beigetretenen Krankenkassen“ waren die Untersuchung der spezifischen Wirksamkeit („efficacy“), der Wirksamkeit in der medizinischen Routineversorgung („effectiveness“), der Therapiesicherheit und der Wirtschaftlichkeit von Akupunkturbehandlungen.
Im Folgenden werden das methodische Gesamtkonzept des Modellvorhabens beschrieben, die bisherigen Ergebnisse vorgestellt und wesentliche Implikationen diskutiert.
Methodik
Patienten und Ärzte
Das Projekt begann zunächst unter Einschluss von Patienten mit den Diagnosen Lendenwirbelsäulenschmerzen, Halswirbelsäulenschmerzen, Kopfschmerzen, allergische Rhinitis/Asthma und Dysmenorrhö. Nach Erstellung eines HTA-Berichts (HTA, Health Technology Assessment) (e4) zur Akupunktur beschränkte der Bundes­aus­schuss am 16. Oktober 2000 die Anwendung der Akupunktur im Rahmen von Modellvorhaben auf die drei Indikationen chronische Kopfschmerzen, Lendenwirbelsäulenschmerzen und Schmerzen bei Osteoarthritis (e5). Das bereits laufende Projekt wurde den Vorgaben entsprechend angepasst. Am Modellvorhaben konnten alle Ärzte der kassenärztlichen Versorgung mit der Mindestqualifikation A-Diplom, das heißt, 140 Stunden Akupunkturausbildung, teilnehmen. Die Zulassung der Ärzte zum Modellvorhaben erfolgte durch die Techniker Krankenkasse bei Nachweis der erforderlichen Qualifikation. Die Akupunkturbehandlung wurde von den beteiligten Krankenkassen erstattet, wenn sie von einem für das Modellvorhaben zugelassenen Arzt verabreicht wurde und der Versicherte an der wissenschaftlichen Erhebung teilnahm.
Gesamtkonzept und Erhebungsinstrumente
Bei der Bestimmung der Wertigkeit von Therapieverfahren sind drei Ebenen zu unterscheiden:
- die spezifische Wirksamkeit („efficacy“)
- der Nutzen in der medizinischen Routineversorgung („effectiveness“)
- die Wirtschaftlichkeit einer Therapie („efficiency“).
Um die Akupunktur auf allen drei Ebenen beurteilen zu können, umfasste das Gesamtkonzept des Modellvorhabens drei sich methodisch und inhaltlich ergänzende Studienteile (Grafik 1).
Randomisierte, kontrollierte Studien
In den „Acupuncture Randomised Trials“ (ART) wurde, in Kooperation mit dem Zentrum für naturheilkundliche Forschung der Technischen Universität München, die spezifische Wirksamkeit der Akupunktur bestimmt (5). In den randomisierten, kontrollierten, teilweise verblindeten Studien zu den Diagnosen chronische Lendenwirbelsäulenschmerzen, Schmerzen bei Kniegelenkarthrose, Migräne und Spannungskopfschmerzen wurde untersucht, ob und in welchem Ausmaß Akupunktur wirksamer ist als eine Minimalakupunktur und keine Akupunkturbehandlung (Wartelistekontrolle). Bei der Akupunkturgruppe erfolgte eine tiefe Stichtechnik an spezifischen Akupunkturpunkten, in der Minimalakupunkturgruppe eine oberflächliche Stichtechnik an Nichtakupunkturpunkten. Es wurden jeweils zwölf Behandlungen innerhalb von zwei Monaten vorgenommen.
Die Patienten der Wartelistenkontrolle erhielten für einen Zeitraum von zwei Monaten (in Kopfschmerzstudien drei Monate) nach der Randomisierung keine Akupunkturbehandlung, danach Akupunktur. Die Erhebungszeitpunkte waren null, zwei, sechs und zwölf Monate – in Kopfschmerzstudien null, drei und sechs Monate. Primäre Endpunkte waren die Differenz null bis zwei Monate (in Kopfschmerzstudien null bis drei Monate) für folgende Parameter:
- Schmerz gemessen anhand einer visuellen Analogskala (e6) bei Lendenwirbelsäulenschmerzen
- Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (e7, e8) bei Gonarthroseschmerzen
- Anzahl der Tage mit Kopfschmerzen laut Kopfschmerztagebuch bei Migräne (nur mittlere und starke Kopfschmerzen) und Spannungskopfschmerzen.
Teilrandomisierte, kontrollierte Studien
In den „Acupuncture in Routine Care“-Studien (ARC) plus Kohortenstudien wurde die Wirksamkeit in der Routineversorgung untersucht. Patienten, die ihren Arzt wegen chronischer Lendenwirbelsäulenschmerzen, Kopfschmerzen, Gon- oder Coxarthroseschmerzen, Halswirbelsäulenschmerzen, Asthma/allergischer Rhinitis oder Dysmenorrhö aufsuchten, definierte diagnosespezifische Ein- und Ausschlusskriterien erfüllten und einer Randomisierung zustimmten, wurden in eine Akupunkturgruppe oder eine Kontrollgruppe randomisiert. Patienten, die eine Randomisierung ablehnten, wurden in eine dritte nichtrandomisierte Gruppe aufgenommen. Die Patienten der Akupunkturgruppe und der nichtrandomisierten Gruppe erhielten sofort Akupunktur – im Mittel zehn Behandlungen. Demgegenüber wurden die Patienten der Kontrollgruppe während der ersten drei Monate nicht, sondern erst danach mit Akupunktur behandelt. Alle Patienten durften eine medizinische Routineversorgung in Anspruch nehmen.
Die primären Zielparameter für die klinische Wirksamkeit der einzelnen Diagnosen wurden mit folgenden validierten Fragebögen beziehungsweise Methoden ermittelt:
- Funktionsfragebogen Rücken – Hannover (e9) bei Lendenwirbelsäulenschmerzen
- Kopfschmerztage bei Kopfschmerzen im letzten Monat
- „Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index“ (e7, e8) bei Gon- und Coxarthroseschmerzen
- „Neck Pain and Disability Scale“ (e10) bei Halswirbelsäulenschmerzen
- Diagnosespezifischer Lebensqualitätsfragebogen („Rhinitis Quality of Life Questionnaire“, RQLQ [e11]) bei allergischer Rhinitis
- Diagnosespezifischer Lebensqualitätsfragebogen („asthma quality of life questionnaire“, AQLQ [e12]) bei Asthma
- Numerische Ratingskala (e6) für mittlere Schmerzintensität bei Dysmenorrhoe.
Die Teilnehmer beantworteten die Fragebögen bei Studienbeginn, nach drei und nach sechs Monaten.
Darüber hinaus wurden bei allen Patienten die allgemeine gesundheitsbezogene Lebensqualität mit dem SF- (short-form-)36 (e13) sowie Angaben zu Nebenwirkungen erfasst. Die Ärzte dokumentierten die medizinische Anamnese, Diagnosen und Nebenwirkungen.
Zur Untersuchung der Wirtschaftlichkeit wurden sowohl aus gesamtgesellschaftlicher als auch aus Perspektive der Krankenkassen jeweils für diagnoseübergreifende und diagnosespezifische Kostenkomponenten Vergleichsanalysen für die Zeiträume drei und zwölf Monate vor versus nach Behandlungsbeginn durchgeführt. Zudem wurden Kosteneffektivitätsanalysen für den Vergleich von Akupunktur- und Kontrollgruppe vorgenommen.
Bei Kosteneffektivitätsanalysen werden das klinische Ergebnis anhand der gewonnenen Zeit mit guter Lebensqualität und die Kosten zueinander in ein Verhältnis gesetzt. Die „quality adjusted life years“ (QALYs, qualitätsadjustierte Lebensjahre) wurden aus den Daten des SF-36 (e14) berechnet. Das inkrementelle Kosteneffektivitätsverhältnis, das heißt, die Kosten pro gewonnenes QALY, wurde in Euro pro QALY ausgedrückt. Es ergab sich aus der Differenz der mittleren Kosten bestehend aus direkten und indirekten Kosten der Akupunktur- und Kontrollgruppe dividiert durch die Differenz der mittleren QALYs beider Gruppen drei Monate nach Studieneintritt.
Prospektive Beobachtungsstudien
Die „Acupuncture Safety and Health Economics“-Studien (ASH) hatten zum Ziel, an einer großen Zahl von Patienten die Therapiesicherheit und Wirtschaftlichkeit zu untersuchen. Die Therapiesicherheit wurde in zwei Stufen ermittelt. In der ersten Stufe füllten alle Patienten nach Abschluss des Akupunkturzyklus einen standardisierten Fragebogen zu Nebenwirkungen aus. Wenn Nebenwirkungen auftraten, wurde in einer zweiten Stufe – der so genannten vertieften Erhebung – ein detaillierter standardisierter Fragebogen zu Nebenwirkungen von den betroffenen Patienten beantwortet. Die Kostenvergleichsanalysen (Vorher-Nachher-Vergleich) erfolgten auf Basis der bei den beteiligten Krankenkassen erfassten patientenindividuellen Daten unter Berücksichtigung der direkten und indirekten Gesamtkosten sowie der diagnosespezifischen Kosten.
Statistische Analyse
Die statistische Auswertung wurde in den jeweiligen Studienprotokollen festgelegt. Je nach Studie wurden zur Testung der primären Zielparameter der Student-t-Test oder eine Kovarianzanalyse angewendet. Einflussfaktoren wurden anhand von Regressionsmodellen bestimmt.
Ergebnisse
313 534 Patienten wurden bei mehr als 10 000 Ärzten von Dezember 2000 bis März 2005 in die Studien eingeschlossen und deren Daten ausgewertet:
ART 1 164, ARC 50 473, ASH 261 897.
35 Prozent der Teilnehmer waren Männer im Alter von 53 ± 14 Jahren, 65 Prozent Frauen mit einem mittleren Alter von 49 ± 14 Jahren. Im Durchschnitt erhielten die Akupunkturpatienten 10 ± 3 Akupunkturbehandlungen innerhalb von drei Monaten.
Wirksamkeit
Die ART-Studien zeigten bei allen vier Diagnosen bezogen auf den primären Zielparameter eine signifikante Überlegenheit (p < 0,001) der Akupunkturgruppe gegenüber der Wartelistenkontrolle. Ein signifikanter Unterschied zwischen Akupunktur- und Minimalakupunkturgruppe fand sich nur bei der Diagnose Gonarthroseschmerzen (6), nicht jedoch bei Lendenwirbelsäulenschmerzen (7), Migräne (8) und Spannungskopfschmerzen (9) (Grafik 2). Nach sechs beziehungsweise zwölf Monaten zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen der Akupunktur- und der Minimalakupunkturgruppe bei allen vier Diagnosen.
Die ARC-Studien ergaben bei allen Diagnosen für den primären Zielparameter nach drei Monaten eine signifikante (p < 0,001) Verbesserung bei Patienten mit Routineversorgung inklusive Akupunktur versus alleiniger Routineversorgung (Grafik 3). Die Verbesserung, die in der Akupunkturgruppe nach drei Monaten festgestellt worden war, blieb auch nach sechs Monaten weiterhin bestehen.
Nach drei Monaten Wartezeit erhielten auch Patienten der Kontrollgruppe Akupunktur und es zeigte sich nach sechs Monaten eine ähnliche Verbesserung wie in der Akupunkturgruppe. Die nichtrandomisierte Akupunkturgruppe war zu allen Zeitpunkten mit der Akupunkturgruppe vergleichbar. Bezüglich der allgemeinen gesundheitsbezogenen Lebensqualität ergab sich bei allen Diagnosen eine signifikante Überlegenheit in der Akupunkturgruppe verglichen mit der Kontrollgruppe (p < 0,001).
Zwei Arztcharakteristika, nämlich „höherer prozentualer Anteil von Akupunktur an der ärztlichen Tätigkeit“ und „längere Erfahrung mit der Akupunktur“ hatten einen positiven Einfluss auf die Effektivität der Akupunkturbehandlung hinsichtlich der Lebensqualität.
Sicherheit
In den ARC-Studien wurden für 40 736 Patienten Angaben zu möglichen Nebenwirkungen erfasst: 9,3 Prozent der Patienten berichteten am Ende des Akupunkturzyklus – im Mittel nach zehn Akupunktursitzungen – über Nebenwirkungen. Demgegenüber wurden seitens der Ärzte nur für 1,5 Prozent der Patienten Nebenwirkungen angegeben. Bei einem Patienten trat ein Pneumothorax auf; eine Krankenhausaufnahme war nicht notwendig. Frauen gaben signifikant häufiger Nebenwirkungen an als Männer (p < 0,001), zudem waren die Patienten mit Nebenwirkungen im Mittel fünf Jahre jünger (p < 0,001).
Bei den Ärzten war ein B-Diplom (p = 0,014) und ein höherer Anteil an Akupunktur an der gesamtärztlichen Tätigkeit (p < 0,001) mit einer geringeren Nebenwirkungsrate verbunden.
In den ASH-Studien berichteten 22 302 (8,5 Prozent) von 261 897 in die Analyse eingeschlossenen Patienten über 27 343 Nebenwirkungen (Tabelle). Ärztlich behandlungsbedürftige Nebenwirkungen gaben 0,8 Prozent der Patienten an. Bei zwei Patienten trat ein Pneumothorax auf, einer dieser Patienten wurde stationär behandelt. Es wurden keine lebensbedrohlichen Nebenwirkungen mitgeteilt.
Wirtschaftlichkeit
Die Leistungsinanspruchnahme von 213 027 Patienten (ARC- und ASH-Studien) wurde in die ökonomischen Analysen einbezogen. Die in den ARC-Studien aus gesamtgesellschaftlicher und aus Perspektive der Krankenkassen durchgeführten Kostenvergleichsanalysen ergaben für die unterschiedlichen Diagnosen ein vergleichbares Bild.
Aus gesamtgesellschaftlicher Perspektive stiegen bei allen untersuchten Diagnosen innerhalb der ersten drei Monate nach Studienbeginn die diagnoseübergreifenden und die diagnosespezifischen Gesamtkosten in der Akupunkturgruppe verglichen mit der Kontrollgruppe signifikant höher an (mittlere Kostendifferenz 319 Euro, 95-Prozent-Konfidenzintervall [95-Prozent-KI] 265 bis 374 Euro; beziehungsweise mittlere Kostendifferenz 343 Euro, 95-Prozent-KI 319 bis 366 Euro). Der Kostenunterschied war im Wesentlichen auf die Akupunkturkosten von im Mittel 364 Euro zurückzuführen. Da die Behandlung mit Akupunktur sowohl mit höheren Kosten als auch einer verbesserten Lebensqualität verbunden war, wur-
den für die beiden randomisierten Gruppen der ARC-Studien zusätzliche Kosteneffektivitätsanalysen vorgenommen. Das Kosteneffektivitätsverhältnis lag bei den verschiedenen Diagnosen (Grafik 4) zwischen 3 002 Euro/QALY (Dysmenorrhö) und 25 802 Euro/QALY (allergische Rhinitis/Asthma).
Diskussion
Für alle untersuchten Diagnosen ergab das Projekt eine signifikante Überlegenheit in der Akupunkturgruppe gegenüber der Wartelistenkontrolle. Eine Überlegenheit der Akupunkturgruppe gegenüber Minimalakupunkturgruppe fand sich hingegen nur bei Patienten mit Gonarthroseschmerzen. Nebenwirkungen traten nur selten auf und waren in keinem Fall lebensbedrohlich. Die Behandlung mit Akupunktur zusätzlich zur Routineversorgung führte zu einem Kostenanstieg, war jedoch unter der Annahme international üblicher Schwellenwerte relativ kosteneffektiv.
Bei dem Modellvorhaben handelt es sich weltweit um das erste Projekt, bei dem parallel Wirksamkeit, Therapiesicherheit und Wirtschaftlichkeit von Akupunktur untersucht wurden (10). Zwei weitere zurzeit in Deutschland laufende Modellvorhaben (1113) ermitteln zwar die spezifische Wirksamkeit von Akupunktur, berücksichtigen jedoch nicht in einem randomisierten Design die Wirksamkeit in der Routineversorgung sowie die umfassenden Aspekte der Wirtschaftlichkeit. Die bundesweite Durchführung des Modellvorhabens, die Beteiligung von mehr als 10 000 Akupunkteuren – circa acht Prozent aller niedergelassenen Ärzte beziehungsweise 25 Prozent aller Akupunkturärzte – sowie die Einbindung der wichtigsten Akupunkturgesellschaften gewährleisten eine gute Übertragbarkeit der Ergebnisse auf die Routineversorgung in Deutschland.
Ein wesentlicher Vorteil des Modellvorhabens ist, dass sich die beiden randomisierten Studienteile zur Wirksamkeit (ART- und ARC-Studien) gegenseitig methodisch und inhaltlich ergänzen. Fokus der ART-Studien war es, mit einer hohen internen Validität, das heißt, einer hohen Standardisierung und geringen Anfälligkeit für systematische Fehler, die spezifische Wirksamkeit der Akupunktur („efficacy“) zu untersuchen.
Demgegenüber war es das Ziel der ARC-Studien mit einer hohen externen Validität, das heißt, einer guten Übertragbarkeit der Ergebnisse auf die Normalbevölkerung, und anhand großer Fallzahlen die Wirksamkeit von Akupunktur in der Routineversorgung („effectiveness“) zu bestimmen. Limitationen des Projektes sind, dass sowohl die Wartelistenkontrolle der ART-Studien als auch die Kontrollgruppe der ARC-Studien nicht verblindet werden konnten und dass subjektive Parameter als primäre Zielparameter verwendet wurden, allerdings anhand von international validierten Fragebögen. Eine Einschränkung in den Analysen zu den ARC-Studien ist, dass der Einfluss der Komedikation nur bei den Kosten aber nicht bei der Wirksamkeit berücksichtigt wurde.
Die Ergebnisse der ART- und der ARC-Studien zeigen eine vergleichbare Überlegenheit der Akupunkturpatienten gegenüber Patientengruppen, die keine Akupunktur erhielten. Bemerkenswert ist, dass die Ergebnisse im randomisierten und im nichtrandomisierten Studienteil der ARC-Studien sehr ähnlich waren. Die Erkenntnis, dass randomisierte Studien und Beobachtungsstudien durchaus vergleichbare Resultate liefern können, wird auch durch andere Publikationen (14) bestätigt. Das stellt die übliche Evidenzhierarchie infrage, zumindest wenn es um die Studien in der Routineversorgung geht.
Der Vergleich zwischen Akupunktur und Minimalakupunktur fällt in den ART-Studien bei den hier untersuchten Diagnosen uneinheitlich aus. Obwohl vergleichbar hohe Responderraten – circa 50 Prozent der Patienten in allen Diagnosegruppen berichteten einen Rückgang der Schmerzen beziehungsweise der Schmerztage um die Hälfte – unter Akupunktur vorlagen, war die Minimalakupunktur bei Migräne, Spannungskopfschmerzen und Lendenwirbelsäulenschmerzen, nicht jedoch bei Gonarthrose, ähnlich erfolgreich. Dies weist auf einen hohen Anteil unspezifischer Effekte – beispielsweise durch „regression to the mean“, Effekte aufgrund von Hautpenetration, Besonderheit des Therapiesettings und Erwartungshaltungen – am Gesamteffekt der Akupunktur hin.
Die Ergebnisse früherer Studien mit so genannter Wartelistenkontrolle wa-
ren im Wesentlichen mit den eigenen Daten vergleichbar. Eine Studie mit 401 Kopfschmerzpatienten in Großbritannien zeigte ebenfalls eine Überlegenheit der Akupunkturbehandlung im Vergleich zur Routineversorgung (15). Auch die Studienergebnisse von Christensen et al., Berman et al. und Tillu et al. zur Gonarthrose waren mit den eigenen Resultaten vergleichbar (1618). Zum Vergleich Akupunktur versus Minimalakupunktur sind die Ergebnisse bisher publizierter Studien uneinheitlich. Bei Gonarthrose decken sich die eigenen Ergebnisse mit anderen Studien (1922), wohingegen bei Migräne frühere Studien (1) einen Unterschied zwischen Verum- und Scheinakupunktur ergeben hatten. Bei Lendenwirbelsäulenschmerzen weisen die aktuellen Metaanalysen ebenfalls auf einen Unterschied zugunsten der „richtigen“ Akupunktur hin (23, 24).
In der Literatur waren mehrere Einzelfälle eines Pneumothorax nach Akupunktur berichtet worden (e15e19). Im vorliegenden Projekt kam es nur sehr selten zu ernsthaften Nebenwirkungen, davon insgesamt in drei Fällen zu einem Pneumothorax – das entspricht einem Fall pro einer Million Akupunkturbehandlungen. Patienten berichteten sechsmal häufiger von Nebenwirkungen als Ärzte; das könnte darauf hinweisen, dass allein über die Ärzte nicht alle Nebenwirkungen erfasst werden können.
Ein wichtiger Schwerpunkt des Modellvorhabens waren die ökonomischen Analysen. Auch wenn Untersuchungen zur Wirtschaftlichkeit einzelner Therapieverfahren Allokationsentscheidungen im Gesundheitswesen unterstützen können (e20) und in anderen Ländern bereits zum Standard gehören – unter anderem in England, den USA und Kanada –, werden sie in Deutschland bisher selten durchgeführt. Die vorliegenden ökonomischen Analysen wurden sowohl für die relevanten Betrachtungsperspektiven – gesamtgesellschaftliche Perspektive und Krankenkassenperspektive – als auch für unterschiedliche medizinische Betrachtungsweisen – diagnoseübergreifend und diagnosespezifisch – vorgenommen. Sie ermöglichen damit differenzierte Erkenntnisse.
Im Projekt konnte durch die prospektive Datenerfassung und die gute Verfügbarkeit von Krankenkassendaten eine hohe Datenqualität und Datenvollständigkeit erreicht werden. Bei der Bewertung der Ergebnisse muss berücksichtigt werden, dass die Analysen sich auf die Rahmenbedingungen des deutschen Gesundheitssystems in den Jahren 2001 bis 2004 beziehen. Diese waren unter anderem durch das Vergütungssystem der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung und die Vorgaben des Modellvorhabens definiert und sind somit nur eingeschränkt auf Szenarien mit anderen Annahmen zu übertragen. Akupunktur zeigte sich bei allen untersuchten Diagnosen zwar klinisch effektiv, führte jedoch zu einer deutlichen Kostensteigerung. Daher wurden zusätzliche Kosteneffektivitätsanalysen nach etablierter gesundheitsökonomischer Methodik durchgeführt (25, e21, e22, e23). Das inkrementelle Kosteneffektivitätsverhältnis für die untersuchten Diagnosen lag im Bereich zwischen circa 3 000 Euro und 26 000 Euro für ein zusätzlich gewonnenes QALY. In einigen Ländern werden medizinische Therapieverfahren bis zu festgelegten Schwellenwerten als gerechtfertigt erachtet, zum Beispiel 50 000 Euro beziehungsweise 30 000 Britische Pfund pro QALY (e22, e24, e25, e26, e27). In Deutschland gibt es bisher (noch) keinen definierten Schwellenwert. Orientiert man sich jedoch an diesen internationalen Größenordnungen, so erwies sich die Akupunktur in den eigenen Analysen als relativ kosteneffektiv. Aus der gesundheitspolitischen Perspektive liefert das Modellvorhaben für die hier untersuchten Indikationen somit zusätzliche Argumente für die Erstattung der Akupunktur im Rahmen der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung.
Über die Untersuchung der Akupunktur hinaus ist das methodische Vorgehen als exemplarisch für grundsätzliche Fragestellungen der medizinischen Versorgung anzusehen. Bei der Bestimmung der Wertigkeit von neuen beziehungsweisen wichtigen Therapieverfahren sollten, wie im vorliegenden Projekt, neben der spezifischen Wirksamkeit auch der Nutzen in der Routineversorgung sowie die Sicherheit und Wirtschaftlichkeit berücksichtigt werden.
Die Autoren danken allen beteiligten Patienten und Ärzten sowie ihren wissenschaftlichen Kooperationspartnern: Priv.-Doz. Dr. Dieter Melchart, Priv.-Doz. Dr. Klaus Linde, Dr. Andrea Streng, Zentrum für naturheilkundliche Forschung (ZnF), II. Medizinische Klinik und Poliklinik, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München; Prof. Dr. A. Neiss, Priv.-Doz. Dr. Stefan Wagenpfeil, Institut für Medizinische Statistik und Epidemiologie, Technische Universität München; Prof. Karl Wegscheider, Institut für Statistik und Ökonometrie, Fachbereich Wirtschaftswissenschaften, Universität Hamburg; den Mitgliedern des Wissenschaftlichen Beirats Dr. Konrad Beyer, Deutsche Gesellschaft für Akupunktur und Neuraltherapie; Dr. Josef Hummelsberger, Internationale Gesellschaft für Chinesische Medizin; Hardy Müller und Dr. Bodo Liecker, Techniker Krankenkasse; Dr. Albrecht Molsberger, Forschungsgruppe Akupunktur und traditionelle Chinesische Medizin; Dr. Helmut Rüdinger und Dr. Wolfram Stör, Deutsche Ärztegesellschaft für Akupunktur; Dr. Gabriel Stux, Deutsche Akupunktur Gesellschaft Düsseldorf, sowie den weiteren Mitarbeitern des Charité Studienteams Iris Bartsch, Margit Cree, Beatrice Eden, Elvira Krüger, Sigrid Mank, Thomas Reinhold, Karin Weber und Katja Wruck.

Folgende Krankenkassen unterstützen das Modellvorhaben: Techniker Krankenkasse, BKK Aktiv, Betriebskrankenkasse der Allianz Gesellschaften, Bertelsmann BKK, Bosch BKK, BKK BMW, DaimlerChrysler BKK, BKK Deutsche Bank, Ford Betriebskrankenkasse, BKK Hoechst, HypoVereinsbank Betriebskrankenkasse, Siemens-Betriebskrankenkasse, Handelskrankenkasse, Innungskrankenkasse Hamburg

Manuskript eingereicht: 17. 5. 2005, revidierte Fassung angenommen: 14. 11. 2005

Die Autoren erklären, dass über die dargelegte Drittmittelförderung hinaus kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Comittee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(4): A 196–202.


Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Claudia M. Witt
Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie
und Gesundheitsökonomie
Charité – Universitätsmedizin Berlin, 10098 Berlin
E-Mail: claudia.witt@charite.de
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