ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2006Ambulante Versorgung: Eckpunkte für ein neues Vertragsarztrecht

POLITIK

Ambulante Versorgung: Eckpunkte für ein neues Vertragsarztrecht

Dtsch Arztebl 2006; 103(5): A-219 / B-191 / C-187

Maus, Josef

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LNSLNS Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium hat seine Vorstellungen für die Weiterentwicklung der kassenärztlichen Versorgung und zur Zukunft der gemeinsamen Selbstverwaltung formuliert. Das Papier enthält positive Ansätze, aber auch einigen Sprengstoff.

Die gute Nachricht vorweg: Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt hält unverändert an dem Ziel fest, die vertragsärztlichen Leistungen nach festen Punktwerten zu vergüten. Das Morbiditätsrisiko soll auf die Krankenkassen verlagert werden. Allerdings – und das ist ein unerfreulicher Nebenaspekt – wird dies voraussichtlich nicht mehr zum 1. Januar 2007 gelingen. Die Folge: Die Ablösung der ungeliebten Honorarbudgets wird noch mindestens ein Jahr länger auf sich warten lassen.
Dies geht aus den Eckpunkten für ein „Gesetz zur Änderung des Vertragsarztrechts sowie anderer Vorschriften“ hervor, die das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG) formuliert hat. Das Papier beinhaltet hauptsächlich Aussagen zur Flexibilisierung der vertragsärztlichen Tätigkeit, zu Vergütungsfragen und
zur weiteren „Professionalisierung der Selbstverwaltung“. Zumindest Letzteres ist eher eine vornehme Umschreibung für die massive Ausdehnung des staatlichen Einflusses auf die künftige Gestaltung der ambulanten Versorgung.
Die Eckpunkte werden derzeit in den zuständigen Gremien der Koalitionsparteien beraten. Sie befinden sich damit – im Hinblick auf den späteren Gesetzentwurf – also noch in einem sehr frühen Stadium. Dennoch treten die Grundzüge des künftigen Gesetzes deutlich hervor.
So ist den Eckpunkten zu entnehmen, dass den Vertragsärzten weitaus mehr Freizügigkeiten in der Form ihrer Berufsausübung eingeräumt werden wird. So sollen die Möglichkeiten der Vertragsärzte, Ärzte anzustellen, erweitert werden. Die Niedergelassenen sollen ohne Begrenzungen Ärzte auch mit anderen Facharztbezeichnungen sowie mit individueller Arbeitszeitgestaltung beschäftigen dürfen, sofern Zulassungsbeschränkungen dem nicht entgegenstehen.
Außerdem soll es den Vertragsärzten erlaubt werden, auch außerhalb ihres Vertragsarztsitzes (der angestammten Praxis) an weiteren Orten – unabhängig vom Einzugsgebiet der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) – tätig zu sein. Dabei dürfen sie sich von bei ihnen angestellten Ärzten unterstützen lassen. Das BMG macht hier eine Einschränkung: Möglich soll dies dann sein, wenn damit die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und die ordnungsgemäße Versorgung am Ort der eigentlichen Praxis nicht beeinträchtigt wird.
Kooperation über den Tellerrand der KV hinaus
Im Sinne der Ärzteschaft dürfte ferner eine weitere vorgesehene Regelung sein: „Die vertragsärztlichen Leistungserbringer können örtliche und überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften bilden, und zwar über die Bezirksgrenzen einer Kassenärztlichen Vereinigung hinweg. Sie können die gemeinsame Erbringung auf einzelne Leistungen beschränken, soweit es sich bei diesen Teilleistungen nicht um medizinisch-technische Leistungen handelt.“
Schließlich soll es Ärzten auch ermöglicht werden, „den sich aus der Zulassung ergebenden Versorgungsauftrag auf einen Teil der hauptberuflichen Tätigkeit zu beschränken“. Dies kommt vor allem Ärztinnen und Psychotherapeutinnen entgegen, da bislang die Zulassung grundsätzlich mit einer hauptberuflichen Tätigkeit verbunden war. Das BMG will hiermit einen Beitrag zur Behebung von Versorgungsengpässen leisten.
Vor diesem Hintergrund sind auch weitere Regelungen zu verstehen, mit denen bislang hartnäckig verteidigte gesetzliche Bestimmungen zumindest teilweise außer Kraft gesetzt werden können: die Altersbegrenzungen bei der Zulassung. Bisher gilt, dass ein Arzt nicht älter als 55 Jahre sein darf, um noch eine Zulassung als Kassenarzt zu bekommen. Bereits niedergelassene Ärzte verlieren ihre Zulassung mit der Vollendung des 68. Lebensjahres. Das soll sich dort ändern, wo eine bestehende oder unmittelbare drohende Unterversorgung festgestellt wird. Die Altersbegrenzungen sollen in diesen Fällen aufgehoben werden – zumindest so lange, bis die Unterversorgung behoben ist.
In diesem Punkt – drohende Unterversorgung aufgrund des zunehmenden Ärztemangels – scheint das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium die Warnungen der Ärzteschaft verstanden zu haben. Aber Ulla Schmidt will offenbar mehr. Auf der einen Seite greifen die Eckpunkte die bereits im Mai 2004 vom 107. Deutschen Ärztetag in Bremen beschlossenen Regelungen zur (Muster-)Berufsordnung auf, andererseits scheint das Ministerium „die Gunst der Stunde“ nutzen zu wollen, um zugleich die ärztliche Selbstverwaltung nachhaltig zu schwächen. So heißt es in den Eckpunkten im guten Bürokratendeutsch:
„Auf der Systemebene wird der Aufsichtsbehörde die Möglichkeit eingeräumt, unabhängig von einer Unterversorgungsfeststellung durch den Landesausschuss zur Beseitigung der von ihr festgestellten Versorgungslücken nach erfolgloser Aufforderung der Kassenärztlichen Vereinigung den Sicherstellungsauftrag insoweit auf die Krankenkassen zu übertragen. Die Krankenkassen haben durch den Abschluss von Einzelverträgen die Versorgungslücken zu schließen; die ihnen dadurch entstehenden Kosten sind der Kassenärztlichen Vereinigung in Rechnung zu stellen.“
Im Klartext heißt das: Wenn das jeweils zuständige Ministerium der Meinung ist, es gebe Versorgungslücken, kann die KV den Sicherstellungsauftrag sehr schnell los sein – und müsste für das Einzelvertragsgeschäft der Krankenkassen sogar noch bezahlen. Dies dürfte ein weiterer Baustein in der fortschreitenden Entmachtung der ärztlichen Selbstverwaltung sein.
Den Anlass für das BMG, seine Einflussnahme erhöhen zu wollen, lieferte offenbar der schleppende Fortgang bei der Vorbereitung der Vergütungsreform. Ulla Schmidt geht davon aus, dass die Fristen im GKV-Modernisierungsgesetz zur Einführung einer morbiditätsbezogenen Vergütung für die vertragsärztlichen Leistungen nicht mehr eingehalten werden können. „Grund dafür war unter anderem“, heißt es in den Eckpunkten, „die Komplexität der Regelungen sowie Interessenkonflikte zwischen Krankenkassen und Ärzteschaft und innerhalb der Krankenkassen beziehungsweise der Ärzteschaft.“ Deshalb solle das Beschlussverfahren in der Selbstverwaltung (insbesondere im Bewertungsausschuss) professionalisiert und die Einwirkungsmöglichkeiten des BMG sollten erweitert werden.
Konkret bedeutet dies: Das Ministerium will sich per Gesetz die Kompetenz einräumen lassen, immer dann die Dinge mithilfe so genannter Ersatzvornahmen selbst regeln zu können, wenn Krankenkassen und Ärzteschaft gesetzliche Vorgaben nicht oder nur verspätet umsetzen können. Die Selbstverwaltung wird demnach sehr eng an die Kandare genommen. Dies soll beispielsweise auch dadurch bewirkt werden, dass künftig Vertreter des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums ein Teilnahmerecht im Bewertungsausschuss, in den Ausschüssen und Arbeitsgruppen sowie in den mitwirkenden Instituten haben sollen. Mit anderen Worten: Das BMG will Aufpasser entsen-
den. Die Strategie der Entmachtung der Selbstverwaltung zeigt auch die Absicht, den Bewertungsausschuss zu verpflichten, ein neues Institut nach dem Vorbild des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) zu gründen. Diese Einrichtung soll den Bewertungsausschuss „bei der Vorbereitung seiner Beschlüsse und bei der Analyse der Auswirkungen dieser Beschlüsse auf die Versorgung der Versicherten unterstützen“. Das klingt vergleichsweise harmlos, doch wird die wahre Dimension durch diesen Passus in den Eckpunkten deutlich: „Das Institut kann zu einem späteren Zeitpunkt unter Einbindung der Kostenträger (private Kran­ken­ver­siche­rung, Beihilfekostenträger) und der Leistungserbringer (Bundes­ärzte­kammer) auch mit der Ausarbeitung der privatärztlichen Gebührenordnung beauftragt werden.“ Hier ist schon nicht mehr von Unterstützung die Rede, sondern von einer gewissen Umkehr der Verhältnisse: Die Leistungserbringer sollen eingebunden werden.
Feste Preise für die Leistungen
Bevor jedoch die GOÄ-Reform von dem noch zu gründenden Institut in Angriff genommen werden kann, dürfte zunächst die vertragsärztliche Vergütungsreform auf der Agenda stehen. Hierzu heißt es in den Eckpunkten: „Es bleibt bei den zentralen Zielsetzungen der Vergütungsreform,
- das so genannte Morbiditätsrisiko auf die Krankenkassen zu verlagern,
- das Vergütungssystem für die Finanzierung zusätzlicher Leistungen, die auf einem Anstieg der Morbidität der Versicherten im Zeitablauf beruhen, zu öffnen,
- die Leistungen des einzelnen Arztes im Rahmen von Regelleistungsvolumen mit ihm vorab bekannten festen Punktwerten zu vergüten und damit seine Kalkulationssicherheit deutlich zu erhöhen.“
Feste Preise für ihre Leistungen ist das, was die Vertragsärzte seit Jahren wollen. Insofern weisen die Eckpunkte in die richtige Richtung. Speziell die Hausärzte dürften bei der Vergütungsreform nicht zu kurz kommen, denn ihnen widmen die Eckpunkte zusätzliche Aussagen: „Es werden Regelungen ergänzt, die auf der Ebene der Honorarverteilung einen festen Vergütungsanteil für den hausärztlichen Bereich sicherstellen. Der Bewertungsausschuss wird zudem damit beauftragt, die Vergütungsziffern der Hausärzte im EBM soweit möglich noch stärker zu komplexieren. Gegebenenfalls kann auch eine vollständige Pauschalierung der hausärztlichen Tätigkeit erfolgen.“
Bei den Vorgaben für die Berechnung einer morbiditätsorientierten Vergütung denkt das BMG an vereinfachte Regelungen. Danach könnte es schon reichen, wenn die Krankenkassen und KVen auf regionaler Ebene nur noch den gesamten morbiditätsbezogenen Behandlungsbedarf der Versicherten sowie feste Punktwerte vereinbaren und nicht mehr die (weitaus komplexere) Aufteilung dieses Behandlungsbedarfs auf die einzelnen Arztgruppen.
Mit dem Gesetz zur Änderung des Vertragsarztrechts will die Bundesregierung noch eine Reihe weiterer Punkte neu regeln:
– Medizinische Versorgungszentren müssen nicht mehr fachübergreifend organisiert sein und sollen – sofern sie als juristische Person betrieben werden – reguläre Mitglieder in den Kassenärztlichen Vereinigungen werden.
– Die Anschubfinanzierung für die Integrierte Versorgung soll bis zum
1. Januar 2008 verlängert werden.
– Kassenärztliche Vereinigungen sollen künftig die nicht gezahlten Praxisgebühren zivilrechtlich vor den Amtsgerichten einklagen können, wobei den säumigen Versicherten unter bestimmten Voraussetzungen auch die Gerichtskosten auferlegt werden können.
Ein wichtiger Punkt betrifft schließlich die Behandlung von Privatversicherten. Hierzu heißt es in den Eckpunkten: „Sofern das Ergebnis der noch nicht abgeschlossenen verfassungsrechtlichen Prüfung dies zulässt, wird eine Behandlungspflicht für Beihilfeberechtigte sowie für PKV-Standardtarifversicherte bei ärztlichen Leistungen zu hierfür in der GOÄ verbindlich festgelegten abgesenkten Gebührensätzen geschaffen.“ Dies wäre ein weitreichender und für Ärzte einkommensrelevanter Eingriff in das bisher geltende Recht, denn vor allem die Beihilfeberechtigten stellen eine große Gruppe der privat Versicherten dar. Josef Maus
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