ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2006Einflussnahme auf die Versorgung: Gestalten statt verwalten – die Kassen meinen es ernst

POLITIK

Einflussnahme auf die Versorgung: Gestalten statt verwalten – die Kassen meinen es ernst

Dtsch Arztebl 2006; 103(5): A-221 / B-193 / C-189

Flintrop, Jens; Rieser, Sabine

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Sie schulen Mitarbeiter in Sachen Service, erweitern Kosten- und Fallmanagement, schließen Integrationsverträge. Das neue
Rollenverständnis der Kassen ist sichtbar, aber nicht unumstritten.

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Egal ob Orts- oder Innungskrankenkasse (IKK): Ihre Homepages im Internet machen klar, dass die Zeiten vorbei sein sollen, in denen Versicherte von Sozialversicherungsfachangestellten zur Klärung eines Sachverhalts einbestellt wurden. Der Wettbewerb hat aus Versicherten Kunden gemacht, um die die Kassen mit möglichst günstigen Beiträgen und allerlei Serviceangeboten werben.
Doch sie verhalten sich nicht nur gegenüber ihren Versicherten anders als früher. Slogans wie „Gestalten statt verwalten“ oder „Vom Payer zum Player“ signalisieren: Die Krankenkassen wollen im Vertragsgeschäft mit Ärzten und anderen Leistungserbringern mehr Einfluss auf die Versorgung nehmen. Das wird ihnen seit kurzem durch neue Versorgungsformen wie Disease-Management-Programme (DMP), Hausarzt-Verträge oder die Integrierte Versorgung (IV) erleichtert.
„Wir wollen für Patienten ein Organisator ihrer Problemstellungen sein“, betont Prof. Dr. h. c. Herbert Rebscher, Vorstandsvorsitzender der DAK. „Die Krankenkassen müssen so etwas wie ein treuhänderischer Verbraucherberater im Gesundheitswesen werden“, fordert Rolf Stuppardt, Vorstandsvorsitzender des Bundesverbandes der Innungskrankenkassen. Karl-Heinz Schönbach, Leiter des Geschäftsbereichs Vertragspolitik beim Bundesverband der Betriebskrankenkassen (BKK), erläutert, dass sich Vertragspolitik nicht mehr allein auf den Abschluss konzentriert: „Bevorzugt werden Vereinbarungen, bei denen die Krankenkasse ein Auge auf den Verlauf des Geschehens hat.“
In der Ärzteschaft werden die Visionen der Kassen gelassen bis kritisch gesehen. „In der Realität ist das Spielfeld der Gestaltung noch auf Einzelverträge und auf die Integrierte Versorgung begrenzt“, stellt Dr. med. Andreas Köhler, Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), klar. „In rund 1 500 Integrationsverträgen sind mittlerweile circa 2,5 Millionen von 70 Millionen Versicherten erfasst. Es ist bisher also lediglich eine Insel, die die Kassen gestalten.“ Erst in fünf bis zehn Jahren werde sich erweisen, ob die Aktivitäten der Kassen tatsächlich das Urteil zuließen, sie gestalteten aktiv das Leistungsgeschehen mit.
Integrierte Versorgung:
noch eine Insel
Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe, Präsident der Bundes­ärzte­kammer, erkennt im Gesundheitswesen allerdings schon heute tendenziell Zustände wie im Bauwesen, wo ein Generalunternehmer die Gewerke ausschreibt und die Handwerker sich um die Leistungserbringung bewerben: „Analog zum Generalunternehmer sind es im Gesundheitswesen die Kassen, die einen Warenkorb der zu erbringenden Leistungen festlegen – Ärzte, Krankenhäuser und Medizinische Versorgungszentren sollen sich dann im Preis unterbieten und um die Erledigung des Geschäfts balgen.“
Darüber hinaus weisen Sozialwissenschaftler darauf hin, dass ein stärkerer Einfluss auf die medizinische Versorgung für die Krankenkassen ein konfliktreiches Vorhaben ist. Sie hätten zwar umfangreiche Marketinginstrumente entwickelt, schlössen zunehmend selektive Verträge mit Leistungserbringern und installierten neue Kostensteuerungsinstrumente, stellte der Soziologe Dr. Ingo Bode 2002 fest. Er untersuchte damals den Wandel vor allem bei den Ortskrankenkassen. Doch die Ambivalenz der neuen Rolle ist für ihn unübersehbar: „Serviceorientierung und Kostenmanagement, Solidaritätsappelle und Selektionspraktiken harmonieren oftmals nicht miteinander.“
Arzt, Patient und MDK im Beziehungsdreieck
Bis weit in die 80er-Jahre waren die Aufgaben noch klar verteilt: Die Krankenkassen verwalteten die Beiträge der Versicherten, die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) verteilten die Honorare an die Kassenärzte, und die Ärzte versorgten die Patienten. Einmischungen der Kassen in die Arzt-Patient-Beziehung waren unüblich. Dies änderte sich 1989, als unter Bundesarbeitsminister Norbert Blüm (CDU) der Medizinische Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung (MDK) gegründet wurde. Die Ärzte müssen seither auf Nachfrage begründen, warum sie sich für eine bestimmte Therapieoption entschieden haben.
Seit 1996 werden die Kassen auch im Vorfeld einer medizinischen Behandlung aktiv – eine Folge der von Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Horst Seehofer (CSU) eingeführten freien Kassenwahl innerhalb der Gesetzli-chen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV). Durch die Wanderbewegungen der Versicherten wurden die Beitragssatzunterschiede zwischen den Kassen kleiner, zumal der Risiko­struk­tur­aus­gleich die Diskrepanzen zwischen Einnahmen und Ausgaben nivelliert. Um Versicherte zu halten beziehungsweise neue Kunden zu gewinnen, begannen die Kassen, Serviceleistungen anzubieten wie etwa eine medizinische Beratung per Telefon.
Außerdem führten sie ein Fallmanagement ein, um ihre Kosten besser in den Griff zu bekommen. Damit nehmen sie seither Einfluss auf die Patientenwege im Gesundheitswesen. 1997 erhielten die Krankenkassen die Möglichkeit, in Modellvorhaben neue Verfahren und Organisationsformen der Leistungserbringung zu erproben – also die medizinischen Versorgungsstrukturen unmittelbar zu gestalten. Allerdings durften solche Einzelverträge zwischen Ärzten und Kassen zunächst nur mit Zustimmung der KVen abgeschlossen werden.
Mit dem Gesetz zur Reform des Risiko­struk­tur­aus­gleichs führte Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt (SPD) 2002 die (freiwilligen) Disease-Management-Programme ein. Dabei schreiben die Kassen detailliert vor, wie Versicherte mit bestimmten Indikationen (Brustkrebs, Diabetes mellitus Typ I sowie Typ II, koronarer Herzkrankheit, chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen und Asthma bronchiale) von ihrem Arzt behandelt werden müssen. Seit 2004 können die Krankenkassen auch ohne Zustimmung der KVen Einzelverträge zur Integrierten Versorgung mit Ärzten und anderen Heilberuflern abschließen.
Zielgruppe Kinder und Jugendliche: Nationalstürmer Lukas Podolski ist Pate einer AOK-Initiative zum Schulsport.
Zielgruppe Kinder und Jugendliche: Nationalstürmer Lukas Podolski ist Pate einer AOK-Initiative zum Schulsport.
Parallel dazu haben die Krankenkassen ihre internen Strukturen umgebaut – ebenfalls mit spürbaren Auswirkungen. Vielerorts wurden Geschäftsstellen geschlossen, Mitarbeiter entlassen, Internetangebote aufgebaut, die Arbeit in den Zentralen neu strukturiert. Die meisten Kassen definieren sich mittlerweile als kundenorientierte Dienstleistungsunternehmen. Sie betreiben eine eigene Geschäftspolitik, unterhalten Vertriebsorganisationen, wenden betriebswirtschaftliche Instrumente der Personalentwicklung an und arbeiten ähnlich wie private Versicherungsunternehmen zum Beispiel mit Deckungsbeitragsrechnungen.
Viele interne Umstrukturierungen werden von Unternehmensberatern begleitet. So berät die Unternehmensberatung McKinsey im Gesundheitssektor zahlreiche Leistungserbringer und Krankenkassen. Wer die Kunden sind, wird nicht bekannt gegeben. Auf jeden Fall bekennen sich nach Recherchen des Deutschen Ärzteblattes Betriebs- und Ortskrankenkassen sowie deren Verbände dazu.
Schon Mitte der 90er-Jahre entwickelte zum Beispiel der AOK-Bundesverband mithilfe von McKinsey ein Konzept namens MoVe, das die Entwicklung eines eigenständigen Außendienstes vorsah. Damals kritisierten konkurrierende Kassen, dass die AOK von ihr beauftragte selbstständige Außendienstler zu großzügig honoriere. Mittlerweile ist zumindest die aufmerksame Betreuung von Firmenkunden bei vielen Kassen gang und gäbe: „Unternehmen werden Fehlzeitenreports, betriebsbezogene Gesundheitsanalysen sowie Beratungen in
Sozialversicherungsangelegenheiten offeriert“, listet Bode auf.
Weit entwickelt sind in vielen Kassen zudem Formen des Fallmanagements. Bode hat gerade das Fallmanagement aber als „schwierige Gratwanderung“ beschrieben, weil die Rationalisierung von Abläufen schnell als Rationierung erscheine. Im Übrigen sei „der Druck auf die Leistungsanbieter möglicherweise nicht immer im Interesse der Versicherten. Die Fallberater werden zwar als Partner, als Hilfestellung für die Ärzte beschrieben, aber ihre Tätigkeit harmoniert häufig nicht mit der Berufskultur von Medizinern.“
Wie Kostenmanagement heute aussieht, lässt sich zum Beispiel bei der DAK studieren. Die Ersatzkasse mit mehr als sechs Millionen Versicherten betreibt in Münster, Gießen und Karlsruhe so genannte Hilfsmittel-Kompetenzzentren mit insgesamt 260 Mitarbeitern. Sie entscheiden über die Kostenvoranschläge für Prothesen, Rollstühle und mehr. In Bremen konzentrieren sich DAK-Mitarbeiter in einem Zentrum auf Arznei- und Heilmittel. „Die Spezialisten holten allein 2004 zwei Millionen Euro für Heilmittel und acht Millionen Euro für Arzneien nach Prüfung der Rechnungen wieder herein“, heißt es in einer DAK-Publikation.
Die Kasse steht wie viele unter finanziellem Druck. Seit dem Jahr 2000 hat sie circa 1,3 Millionen Versicherte verloren. Das sind etwa so viel Menschen, wie in München leben. Ihre Verwaltungskosten sind relativ hoch, der Beitragssatz ebenso. Nun lautet die Parole: „Wir müssen unsere Kunden vom Leistungsangebot vor Ort so überzeugen, dass sie die DAK wählen oder Mitglied bleiben.“ Damit die vielen strukturellen Änderungen von den Mitarbeitern angenommen werden, hat die DAK 2005 in einem mehrmonatigen Prozess die Neuausrichtung des Unternehmens in Workshops, in Klausurtagungen der Führungskräfte, mit einem Leitbild vermittelt.
Ohne solchen inneren Wandel wäre eine deutlichere Einflussnahme auf die Versorgungsstrukturen undenkbar. Dass es ein Kraftakt ist, egal ob man den Wandel begrüßt oder kritisiert, kann McKinsey-Mitarbeiter Dr. Axel Baur bestätigen. Er berät seit zehn Jahren Kunden aus dem Gesundheitswesen. Kassenmitarbeitern würden heute andere Fertigkeiten abverlangt als vor der Marktöffnung, betont er: „Früher wurde das Gesundheitswesen verwaltet. Jetzt steht der Kundenservice im Mittelpunkt. Das erfordert ein erhebliches Umdenken.“ Die Sozialversicherungsfachangestellten, kassenintern auch Sofas genannt, hatten sich häufig an eine behördenhafte Arbeitsweise gewöhnt.
Umdenken bei den „Sofas“
Weil Fallmanagement konfliktreich ist, gerade in der Interaktion mit den Leistungserbringern, müssen die „Sofas“ mit viel Aufwand geschult werden. Baur verweist auf ein weiteres spezifisches Problem der Krankenkassen: die gesetzliche Beschränkung der Verwaltungskosten. Die jährlichen Verwaltungsausgaben je Versicherten dürfen bis 2007 nicht stärker als die für die GKV relevante Grundlohnsumme steigen. Dies schränke den Handlungsspielraum enorm ein, meint Baur: „Steigende Personalkosten treiben die Verwaltungskosten hoch. Zusätzlich müssen die Mitarbeiter geschult werden.“ Neu eingestellt wird nur noch sehr qualifiziertes Personal – und das kostet Geld.
Die „Superkasse“: 2005 wurde die Barmer als eine von 100 „Superbrands“ ausgezeichnet. Eine gleichnamige Organisation wählt in 45 Ländern unter Marken, „die ihren Markt dominieren und sich durch hohe Kundenbindung, Langlebigkeit und Akzeptanz“ auszeichnen.
Die „Superkasse“: 2005 wurde die Barmer als eine von 100 „Superbrands“ ausgezeichnet. Eine gleichnamige Organisation wählt in 45 Ländern unter Marken, „die ihren Markt dominieren und sich durch hohe Kundenbindung, Langlebigkeit und Akzeptanz“ auszeichnen.
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„Es sind nicht mehr die ,Helden‘, die das Gesundheitswesen voranbringen, sondern das Management“, stellt Vertragsexperte Schönbach vom BKK-Bundesverband nüchtern fest. Zwar ist er vom Gestaltungswillen der Kassen überzeugt. Aber er sieht auch Grenzen durch gesetzgeberische Vorgaben oder das Kartellrecht. Wettbewerb gehe normalerweise auch mit schöpferischer Zerstörung einher, hebt er hervor. Aber eine solche Dynamik werde im hiesigen Gesundheitssystem, das auf Konsens ausgelegt sei, ungern gesehen. Auf Dauer würden Verträge zur Integrierten Versorgung noch mehr Wirkung entfalten, ist der BKK-Experte überzeugt, „aber der Sicherstellungsauftrag der KVen wird in weiten Teilen unberührt bleiben“.
Auch KBV-Chef Köhler hat den Eindruck, dass die Krankenkassen im Rahmen ihrer „Inselerfahrungen“ erkannt haben, wie schwer eine flächendeckende Versorgung zu organisieren ist. Manche große Debatte um ihre Gestaltungsmacht relativiere sich sowieso im Kleinen, weil Kassen und Leistungserbringer kooperativ zusammen- arbeiten müssten: „Vor Ort, in den Regionen, werden Lösungsoptionen in einer gemeinsamen Selbstverwaltung gesucht, nicht in einer Wettbewerbsideologie.“ Trotzdem: Dass die KVen für die Sicherstellung in der Fläche zuständig sind und die Kassen in spürbarem Umfang Rosinen picken dürfen, werde man auf keinen Fall hinnehmen.
AOK: Versicherte wollen
keine Billigverträge
Der Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes, Dr. Hans Jürgen Ahrens, kann sich hingegen vorstellen, dass die Kassen den Sicherstellungsauftrag von den KVen übernehmen – und die Bedarfsplanung für den stationären Bereich gleich mit. Sein Vorschlag: Für jede Krankenkasse solle je Region der medizinische Bedarf für die Versicherten definiert werden. Die Kasse könne sich dann die notwendigen Leistungen nach den eigenen Vorstellungen im ambulanten und/oder im stationären Bereich einkaufen, sagte Ahrens im November bei einem Forum der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen. Befürchtungen, ein solches Einkaufsmodell könne zulasten der medizinischen Qualität gehen, wischte Ahrens beiseite: „Die Sorge, das wären dann alles Billigverträge, ist völlig falsch. Denn wenn wir als AOK beispielsweise einmal den Ruf bekämen, aus Kostengründen Billigverträge abzuschließen, hätten wir ganz schnell keine Versicherten mehr.“
Norbert Klusen, Vorstandsvorsitzender der Techniker Krankenkasse, plädiert dafür, dass die Kassen völlig frei Verträge mit den Leistungserbringern abschließen dürfen. Auch müssten künftig Krankenkassen unterschiedlicher Kassenarten fusionieren dürfen, also etwa eine Betriebskrankenkasse mit einer AOK: „Dann würde die Zahl der Kassen rasch sinken.“
IKK-Vorstand Stuppardt glaubt, dass dieser Prozess sich ohnehin fortsetzen wird. „Vor rund 20 Jahren gab es noch 178 Innungskrankenkassen, heute sind es 16“, rechnet er vor. Für bestimmte Steuerungsaufgaben brauche man eine gewisse Kassengröße oder müsse mit anderen Kassen kooperieren, sagt Stuppardt. Die Politik solle in Zukunft stärker Rahmenbedingungen setzen und den Krankenkassen die Gestaltung vor Ort überlassen, fordert er: „Wenn ein Hausarzt-Vertrag in einer Region von mehreren Kassen unterschrieben wird, dann doch, weil es sich aus dem Geschäft ergibt, und nicht wegen eines Gesetzes.“
Prof. Dr. Jörg-Dietrich Hoppe beobachtet den Wandel der Krankenkassen von Kostenträgern zu Versorgungsmanagern allerdings mit großer Sorge: „In DMP und bei IV-Verträgen entscheiden nicht mehr Arzt und Patient, sondern primär die Kassen, welchen Umfang die Behandlung hat“, kritisiert der Bundes­ärzte­kammer-Präsident. Ergebnis sei eine zunehmende Entmündigung der Arzt-Patient-Beziehung. Die freie Arztwahl werde immer weiter eingeschränkt, Gleiches gelte für die Therapiefreiheit des Arztes. „Die Erfahrung zeigt, dass die wirtschaftliche Komponente in Einkaufsmodellen immer eine wichtigere Rolle spielt als die medizinische. Eine weitere Rationierung medizinischer Leistungen ist demnach vorhersehbar“, warnt Hoppe.
McKinsey-Berater Baur wiederum hält die KVen für unverzichtbar: „Der Arzt kann keine Verträge mit 250 Kassen haben. Wie sollte er da wissen, wie er den jeweiligen Patienten zu behandeln hat?“ Kollektivvertragliche Lösungen werde es deshalb immer geben. Baur, der sowohl Kassen als auch Leistungserbringer berät, appelliert an beide Seiten, die Kluft nicht noch größer werden zu lassen. Dies könne sich das System nicht mehr leisten. „Zum Glück haben die Krankenkassen inzwischen verstanden, dass weder ein Leistungs- noch ein Disease- beziehungsweise Casemanagement ohne Einbindung der Leistungserbringer funktionieren kann“, sagt er.
„Es wäre fahrlässig, eine Kultur des Gegeneinander zu pflegen“, findet auch Stuppardt. Alle Akteure im Gesundheitswesen müssten allerdings begreifen, dass Veränderungen und steter Wandel im Wettbewerb Normalität seien. Gleichwohl komme es darauf an, in Geschäftsbeziehungen Win-win-Situationen herzustellen. Auch BKK-Vertragsexperte Schönbach mahnt, dass alle Investitionen in den Wandel bei Kassen wie auch bei KVen vertan sein könnten, wenn sich die Managementebenen nur gegenseitig blockierten. Denn nicht „Recht haben zu wollen ist das Ziel, sondern etwas zu leisten für die Versorgung“. Jens Flintrop, Sabine Rieser

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