THEMEN DER ZEIT: Kommentar

Therapie-Leitlinien bei MS: Zu wessen Nutzen?

Dtsch Arztebl 2006; 103(5): A-237 / B-205 / C-201

Weihe, Wolfgang

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Nachdem große Studien gezeigt haben, dass Betainterferone die Zahl der Schübe sowie neuer Herde bei multipler Sklerose (MS) um ein Drittel reduzieren, beträgt ihr Umsatz in Deutschland mehr als 500 Millionen Euro im Jahr. Gleichwohl beklagt der Ärztliche Beirat der Deutschen-Multiple-Sklerose-Gesellschaft (DMSG), dass Betainterferone immer noch zu selten und zu spät verordnet werden. Um dem entgegenzuwirken, hat der Beirat beschlossen, MS-Praxen und -Kliniken zu zertifizieren. Das Gütesiegel „Anerkanntes MS-Zentrum“ wird nur an Neurologen vergeben, die mindestens 400 MS-Patienten jährlich behandeln und sich strikt an die Therapie-Leitlinien der Multiple-Sklerose-Therapie-Konsensus-Gruppe (MSTKG) halten. Darin wird empfohlen, Patienten mit einer schubförmigen MS so früh wie möglich mit Betainterferonen zu behandeln.
Die MSTKG beschneidet so die individuellen Therapiemöglichkeiten, die bei einer MS-Behandlung notwendig sind. Stattdessen zwingt sie den Neurologen ein starres, nebenwirkungsreiches Therapieregime auf.
Die Effektivität von Interferonen ist umstritten. In der ärztlichen Praxis springt ihre Wirksamkeit nicht ins Auge. In einer der großen Studien wurde die Schubzahl innerhalb von zwei Jahren von 0,82 Schüben bei unbehandelten auf 0,67 Schübe bei behandelten Patienten reduziert, das heißt um 0,15 Schübe pro zwei Jahre (2). Die „number needed to treat“ beträgt demnach sieben (1/0,15). Man muss also sieben Patienten über zwei Jahre mit Betainterferonen behandeln, um einen Schub zu verhindern. Die Therapie kostet je Patient rund 15 000 Euro jährlich. Damit betragen die Kosten für einen verhinderten Schub 210 000 Euro.
Nicht nur die hohen Behandlungskosten sprechen gegen den generellen Interferon-Einsatz. Viele MS-Patienten profitieren von der Therapie nicht. Die DMSG ist unterdessen der Ansicht: „Je weniger Schübe und je weniger Herde bei einem Betroffenen auftreten, desto geringer wird der sich im Laufe der Jahre akkumulierende Langzeitschaden sein. Da die Produktionsrate von MS-Herden zu Beginn der Erkrankung besonders hoch ist, muss die Behandlung so früh wie möglich begonnen werden.“ Tatsache ist aber, dass ein statistischer Zusammenhang zwischen Schub- beziehungsweise Herdrate und Langzeitverlauf nicht nachweisbar ist (1).
Für die Patienten sind Betainterferone eine nebenwirkungsreiche und belastende Therapieoption. Dreimal in der Woche werden sie subkutan gespritzt, alternativ einmal wöchentlich intramuskulär. Häufig kommt es zu schmerzhaften lokalen Reaktionen an den Einstichstellen, teilweise zu Nekrosen. Auch grippeähnliche Symptome mit Fieber, Muskelschmerzen und Abgeschlagenheit treten auf. Die Lebensqualität der Patienten ist beeinträchtigt, nicht zuletzt, wenn es zu einer Depression kommt. Bei 20 bis 40 Prozent der Patienten kommt es zu einer Antikörperbildung. Dadurch werden sowohl die gespritzten als auch die körpereigenen Betainterferone abgeschwächt.
Trotz dieser Schwächen zeichnet die Arzneimittelindustrie die Chancen des unbehandelten MS-Betroffenen in düsteren Farben. Die Akteure beziehen sich teilweise auf alte epidemiologische Daten, die diagnostische Neuerungen der letzten Jahre (MRT) nicht berücksichtigen. Eine kürzlich in „Neurology“ veröffentlichte Studie belegt, dass der Langzeitverlauf der MS auch ohne medikamentöse Therapie günstiger ist als erwartet: 162 MS-Patienten wurden in der Analyse 1991 und zehn Jahre später untersucht. Rund 70 Prozent waren entweder stabil oder zeigten nur eine minimale Progression (3).
Trotzdem setzt sich die DMSG weiterhin uneingeschränkt für die Betainterferontherapie ein. Der Verdacht liegt nahe, dass sich die Verantwortlichen möglicherweise für die Interessen der Hersteller von MS-Medikamenten einspannen lassen. Etwa zwei Drittel der Mitglieder unterhalten finanzielle Beziehungen zu mehr als zwei Arzneimittelherstellern. Ein besorgniserregendes Szenario entsteht: Die Studien werden von den Pharma-Firmen finanziert, geplant und ausgewertet. Die MS-Fachleute von der DMSG leiten diese Studien oftmals selbst. Auf Kongressen und bei Vorträgen, die im Auftrag derselben Firmen abgehalten werden, warnen die Experten vor dem unheilvollen Verlauf der nicht rechtzeitig behandelten MS. Können sie mit ihren Ausführungen nicht alle Neurologen überzeugen, so wird eine Zertifizierung eingeführt. Nur wer sich der DMSG-Meinung anschließt, wird als MS-Spezialist anerkannt.
Leitlinien können sinnvolle Instrumente sein, aber sie müssen von unabhängigen Experten entwickelt werden. Wenn Interessenkonflikte bestehen, sind diese offen zu legen, denn ohne Transparenz kann keine Glaubwürdigkeit entstehen. Gerade die Therapie der MS ist für eine Standardisierung ungeeignet. Die Patienten benötigen eine individuelle Behandlung. Unabhängige Neurologen, die sich den Vorstellungen der DMSG nicht kritiklos unterordnen, dürfen in der Patientenversorgung künftig nicht benachteiligt werden. Dr. med. Wolfgang Weihe

Literatur
1. Confavreux C, Vukusic S, Moreau T et al.: Relapses and progression of disability in multiple sclerosis.
N Engl J Med 2000; 343: 1430–38.
2. Jacobs LD et al.: Intramuscular interferon beta-1a for disease progression in relapsing multiple sclerosis. Ann Neurol 1996; 39: 285–94.
3. Pittock SJ et al.: Change in MS-related disability in a population-based cohort: a 10-year follow-up study. Neurology. 2004 Jan 13; 62 (1): 51–9.
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