ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2006Risikoabschätzung tödlicher Herz-Kreislauf-Erkrankungen – Die neuen SCORE-Deutschland-Tabellen für die Primärprävention: Defizitäre Daten

MEDIZIN: Diskussion

Risikoabschätzung tödlicher Herz-Kreislauf-Erkrankungen – Die neuen SCORE-Deutschland-Tabellen für die Primärprävention: Defizitäre Daten

Dtsch Arztebl 2006; 103(5): A-256 / B-221 / C-216

Assmann, Gerd; Cullen, Paul; Schulte, Helmut

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LNSLNS Die vorgestellten Risiko-Farbtafeln sollen die „wahrscheinlich beste verfügbare, aktuelle Prädiktion des 10-Jahres-Risikos für tödliche Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Männern und Frauen“ gestatten.
Basis für die Tafeln ist das SCORE-Projekt der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (1), auf dessen Defizite wir frühzeitig hingewiesen haben (2). Im Folgenden möchten wir diese Probleme rekapitulieren und ergänzen:
1. Obwohl die Risikofaktorenprofile für Herzinfarkt und Schlaganfall sich teilweise überlappen, unterscheiden sie sich erheblich. Die Vermengung dieser Endpunkte im „Deutschland-SCORE“ ist problematisch.
2. Das Score-Projekt berücksichtigt ausschließlich Todesfälle, basierend auf Totenscheinen, deren Validität als Beleg der wahren Todesursache sehr eingeschränkt ist (3). Es wird nicht unterschieden, ob der Tod nach einem Erst- oder Folgeereignis eintritt. Die Farbtafeln berücksichtigen nicht das Risiko für nichttödlichen Myokardinfarkt oder Schlaganfall, deren Prävention genauso wichtig ist wie die Vermeidung tödlicher Ereignisse.
3. Eine Standardisierung der Methoden oder gar eine Kreuzvalidierung der Laborergebnisse der verschiedenen Kohorten fand im SCORE-Projekt (1) nicht statt.
4. Der „Deutschland-Score“ benutzt ein zu grobes Raster der Risikovariablen. Dadurch kann es zu erheblichen Fehleinschätzungen kommen.
5. Die Behauptung, dass Typ-2-Diabetes mellitus eine Ermittlung des
Gesamtrisikos überflüssig macht, ist höchst strittig. Ob beim metabolischen Syndrom, oft eine „Vorerkrankung“ zum Typ-2-Diabetes, die Farbtafeln eingesetzt werden können, wird nicht erwähnt.
6. Im SCORE-Projekt blieben die anerkannten Risikofaktoren Glucoseintoleranz, Hypertriglyzeridämie oder eine positive Familienanamnese für Arteriosklerose unberücksichtigt.
7. Risikoberechnung ist kein Selbstzweck, sondern dient der Identifizierung von Personen, die ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen tragen und deshalb besonders intensiv behandelt werden müssen. Im SCORE-Projekt galten „Personen, die ein (Mortalitäts-)Risiko von 5 Prozent und darüber aufweisen [...] als Hochrisiko-Personen.“ Wir haben den „Deutschland-SCORE“ mit dem Framingham-Score (4) bei den 7 140 männlichen Teilnehmer der PROCAM-Studie im Alter zwischen 35 und 65 Jahren verglichen. Mittels des Framingham-Score wurden 734 Männer der PROCAM-Kohorte (10,3 Prozent) mit hohem Herzinfarktrisiko (10-Jahres-Risiko ) 20 Prozent) identifiziert, von denen tatsächlich 136 ein Koronarereignis und 18 einen Schlaganfall erlitten (positiver prädiktiver Wert der Framingham-Hochrisikodefinition 21 Prozent). Dagegen galten mit dem Deutschland-SCORE 1 439 männliche PROCAM-Teilnehmer (20,2 Prozent) als Hochrisikopatienten (10-Jahres-Risiko für tödliche Herzkreislauferkrankungen ) 5 Prozent), von denen 206 Koronarereignisse und 35 Schlaganfälle erlitten (positiver prädiktiver Wert der SCORE-Hochrisikodefinition 16,7 Prozent). So führte der Deutschland-SCORE gegenüber dem Framingham-Score, der das Risiko in Deutschland ohnehin überschätzt, zu einer weiteren Verdoppelung der Anzahl an Hochrisikopatienten bei geringerer Aussagekraft. Die Anwendung des Deutschland-SCORE würde so zu einer Ausweitung der medikamentösen Therapie in Deutschland führen. Dies ist umsomehr der Fall, da vorgeschlagen wird, nicht nur Patienten mit einem Mortalitätsrisiko von > 5 Prozent zu behandeln, sondern auch die, die „dieses Risko im mittleren Alter erreichen werden“.
Fazit: Der „Deutschland-SCORE“ hat eine geringe Aussagekraft und stuft zu viele Personen als Hochrisikopatienten ein. Seine konsequente Anwendung würde zu massiver Überbehandlung führen. Wir können ihn daher nicht empfehlen.

Literatur
1. Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP et al.: Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: The SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987–1003.
2. Assmann G, Cullen P, Schulte H, Hense HW: Response to Conroy et al. SCORE Project. Eur Heart J 2003; 24: 2070–73.
3. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Mahonen M, Tolonen H, Ruokokoski E, Amouyel P: Contribution of trends in survival and coronary-event rates to changes in cor-onary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA project populations. Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease. Lancet 1999; 353: 1547–57.
4. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486–97.

Anschrift der Verfasser:
Prof. Dr. med. Gerd Assmann
Prof. Dr. med. Paul Cullen
Dr. rer. medic. Helmut Schulte
Leibniz-Institut für Arterioskleroseforschung an der
Universität Münster
Domagkstraße 3
48149 Münster
1.
Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP et al.: Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: The SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987–1003. MEDLINE
2.
Assmann G, Cullen P, Schulte H, Hense HW: Response to Conroy et al. SCORE Project. Eur Heart J 2003; 24: 2070–73. MEDLINE
3.
Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Mahonen M, Tolonen H, Ruokokoski E, Amouyel P: Contribution of trends in survival and coronary-event rates to changes in cor-onary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA project populations. Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease. Lancet 1999; 353: 1547–57. MEDLINE
4.
Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486–97. MEDLINE
Literatur
1. Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP et al.: Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: The SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987–1003. MEDLINE
2. Assmann G, Cullen P, Schulte H, Hense HW: Response to Conroy et al. SCORE Project. Eur Heart J 2003; 24: 2070–73. MEDLINE
3. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Mahonen M, Tolonen H, Ruokokoski E, Amouyel P: Contribution of trends in survival and coronary-event rates to changes in cor-onary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA project populations. Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease. Lancet 1999; 353: 1547–57. MEDLINE
4. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486–97. MEDLINE

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