ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2006Risikoabschätzung tödlicher Herz-Kreislauf-Erkrankungen – Die neuen SCORE-Deutschland-Tabellen für die Primärprävention: Schlusswort
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LNSLNS Der Leserbrief kritisiert die neuen SCORE-Deutschland-Tabellen für die Primärprävention. Zu den formulierten Kritikpunkten möchten wir folgendes feststellen:
Zu Punkt 1: Risikotabellen sollen es dem praktisch tätigen Arzt ermöglichen, das Gesamtrisiko eines Patienten für kardiovaskuläre Krankheiten zu ermitteln. In SCORE-Deutschland wird das Risiko nicht nur für die koronare Herzkrankheit, sondern für die gesamten Herz-Kreislauf-Erkrankungen (HKK) einschließlich des Schlaganfalls abgeschätzt. Dies ist aus der Präventionsperspektive sehr sinnvoll, weil die Gefährdung durch Risikofaktoren weitreichend ist und durch einzuleitende Maßnahmen nicht nur die KHK, sondern auch Schlaganfälle und periphere arterielle Verschlusskrankheiten verhindert werden können. Wir befinden uns mit dieser Sichtweise im Einklang mit den europäischen Leitlinien (1).
Punkt 2: Für die SCORE-Deutschland-Risikotabellen sind die offiziellen Mortalitätsraten des Jahres 1999 für fast alle kardiovaskulären Todesursachen herangezogen worden. Die Validität dieser Raten, die auf hoch aggregierten Daten beruht, ist sehr gut, da eventuelle Missklassifikationen zwischen den einzelnen kardiovaskulären Todesursachen keine Rolle spielen. Der außerdem erwähnte Effekt des Einschlusses von Todesfällen nach einem Folgeereignis wird durch andere methodische Charakteristika (wie dem so genannten „regression dilution bias“) deutlich abgeschwächt. Dass die Risiken für nichttödlich verlaufende HKK unberücksichtigt bleiben, ist nicht nur als Nachteil zu sehen. Die Beschränkung auf die kardiovaskuläre Mortalität hat nämlich den Vorteil, dass hiermit relativ standardisierte Daten stetig aktualisiert auf jeder regionalen Ebene zur Verfügung stehen. Dies ist mit Morbiditätsdaten nicht realisierbar.
Punkt 3: Für die SCORE-Deutschland-Risikotabellen wurden nur die erforderlichen Koeffizienten der einzelnen Risikofaktoren aus dem europäischen SCORE-Projekt übernommen. Die Koeffizienten wiesen nur eine geringe Variabilität zwischen den einzelnen Populationen auf (2). Damit sind mögliche länderspezifische Unterschiede in den Labormethoden für SCORE-Deutschland nicht relevant und eine Kreuzvalidierung der Laborergebnisse nicht erforderlich.
Punkt 4: Die SCORE-Deutschland Risikotabellen sind für die Praxis bestimmt. Sie dienen vor allem der Risikokommunikation zwischen Arzt und Patient. Die vorliegenden Tabellen machen je 200 Risikoaussagen für Männer und Frauen (400 Kästchen). Ein noch feineres Raster der Risikofaktoren würde zur Unübersichtlichkeit in der graphischen Darstellung führen und bleibt einer entsprechenden Software (HeartScore-Deutschland) vorbehalten.
Punkt 5: Mit unserer Aussage zum Typ-2-Diabetes-mellitus befinden wir uns im Einklang mit den europäischen Leitlinien (1).
Punkt 6: In unserem Artikel haben wir wiederholt begründet, warum wir uns bei den SCORE-Deutschland-Tabellen auf die klassischen Risikofaktoren beschränkt haben: Diese sind leicht und rasch zu bestimmen und besitzen eine gesicherte Prädiktion. Auch wenn in den letzten Jahrzehnten viele weitere Risikofaktoren gefunden wurden, so ist zu bedenken, dass statistische Signifikanz für eine Assoziation nicht gleichbedeutend mit Prädiktivkraft im hier behandelten Sinn ist (3).
Punkt 7: Wie eingangs erwähnt betrachten wir SCORE-Deutschland primär als ein Instrument zur Risikokommunikation. Wir empfehlen deshalb auch: „Diejenigen Personen, die ein Risiko von 5 Prozent und darüber aufweisen oder dieses Risiko im mittleren Lebensalter erreichen werden, gelten als Hochrisikopersonen und sollten besonders intensiv beraten, beobachtet und gegebenenfalls auch medikamentös behandelt werden.“ Die Verwendung eines Schwellenwertes als unmittelbare Indikation für eine medikamentöse Behandlung ist nicht beabsichtigt (4).
Wir sind überzeugt, dass die Popularität von SCORE Deutschland unter anderem auch deshalb weiter zunehmen wird, weil dieses System der Risikokommunikation sowohl von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und vielen weiteren europäischen Fachgesellschaften (1) als auch von der Deutschen Gesellschaft für Herz- und Kreislaufforschung empfohlen und gefördert wird.

Literatur
1. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K et al: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint task force of european and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2003; 10: 1–78.
2. Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP et al.: On behalf of the SCORE project group: Estimation of ten-year risk
of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987–1003.
3. Chambless LE, Folsom AR, Sharrett AR et al.: Coronary heart disease risk prediction in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. J Clin Epidemiol 2003; 56: 880–90.
4. Keil U, Fitzgerald AP, Gohlke H, Wellmann J, Hense
HW: Risikoabschätzung tödlicher Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Die neuen SCORE-Deutschland-Tabellen
für die Primärprävention. Dtsch Arztebl 2005; 102 (25): A 1808–12 plus Methoden SCORE-Deutschland: www.aerzteblatt.de/artikel/051808.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Ulrich Keil, Ph. D.
Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin
Universität Münster
Domagkstraße 3
48149 Münster
E-Mail: keilu@uni-muenster.de

Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
1.
De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K et al: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint task force of european and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2003; 10: 1–78. MEDLINE
2.
Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP et al.: On behalf of the SCORE project group: Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987–1003. MEDLINE
3.
Chambless LE, Folsom AR, Sharrett AR et al.: Coronary heart disease risk prediction in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. J Clin Epidemiol 2003; 56: 880–90. MEDLINE
4.
Keil U, Fitzgerald AP, Gohlke H, Wellmann J, Hense HW: Risikoabschätzung tödlicher Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Die neuen SCORE-Deutschland-Tabellen für die Primärprävention. Dtsch Arztebl 2005; 102 (25): A 1808–12 plus Methoden SCORE-Deutschland VOLLTEXT
1. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K et al: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint task force of european and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2003; 10: 1–78. MEDLINE
2. Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP et al.: On behalf of the SCORE project group: Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987–1003. MEDLINE
3. Chambless LE, Folsom AR, Sharrett AR et al.: Coronary heart disease risk prediction in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. J Clin Epidemiol 2003; 56: 880–90. MEDLINE
4. Keil U, Fitzgerald AP, Gohlke H, Wellmann J, Hense HW: Risikoabschätzung tödlicher Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Die neuen SCORE-Deutschland-Tabellen für die Primärprävention. Dtsch Arztebl 2005; 102 (25): A 1808–12 plus Methoden SCORE-Deutschland VOLLTEXT

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