ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2006Sachverständigenräte: Gute Ideen setzen sich langfristig durch

POLITIK

Sachverständigenräte: Gute Ideen setzen sich langfristig durch

Dtsch Arztebl 2006; 103(6): A-306 / B-270 / C-258

Henke, Klaus-Dirk

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Foto: Photothek
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Was kann wissenschaftliche Politikberatung leisten? Wo liegen die Grenzen?

Was wissenschaftliche Politikberatung leistet, lässt sich unter anderem daran ermessen, ob und wie die erarbeiteten Vorschläge umgesetzt werden. An wenigen Beispielen lässt sich zeigen, dass der Sachverständigenrat im Gesundheitswesen in seiner bald schon zwanzigjährigen Existenz vielfältige Anregungen nicht nur gegeben hat, sondern die von ihm vorgeschlagenen Maßnahmen auch umgesetzt wurden.
Erfolgsbeispiele der Beratung im Gesundheitswesen
Folgende Beispiele sprechen für eine erfolgreiche praktische Politikberatung:
- Neugestaltung der Vergütung von Krankenhausleistungen,
- Notwendigkeit eines Risiko­struk­tur­aus­gleichs als Voraussetzung für einen fairen Wettbewerb,
- Wettbewerb durch die Liberalisierung des Vertragsrechts,
- Qualitätssicherung in Medizin und Pflege,
- neue Rolle der Prävention im öffentlichen Bewusstsein,
- besseres Verständnis für die Gesundheitswirtschaft als personalintensiver Wachstumsbranche,
- Integrierte Versorgung und Versorgungszentren auf der Grundlage des SGB V vom 1. Januar 2004.
Das sind nur ein paar Beispiele für den Erfolg wissenschaftlicher Politikberatung im Gesundheitswesen. Es lässt sich also zeigen, dass den Vorschlägen Taten folgen; nicht zu beweisen ist allerdings ein eindeutiger Ursache-Wirkungs-Zusammenhang und der Beweis, dass ohne die Ratsvorschläge etwas gänzlich anderes passiert wäre. Der vielleicht wichtigste Beratungsstab in der Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung, die „fünf Weisen“, blieb durch das Empfehlungsverbot in seinem Auftrag mit diesem Beurteilungskriterium auftragsgemäß erfolglos, es sei denn, eine der von den „fünf Weisen“ genannten Alternativen würde gewählt und als Erfolgskriterium akzeptiert.
Einen großen Beratungserfolg sehe ich persönlich schon dann gegeben, wenn die ausgetretenen Pfade der Wirtschafts- und Gesundheitspolitik verlassen und neue Wege zunächst nur im Rahmen einer experimentellen Kultur modellhaft versucht werden. Angesichts des Beharrungsvermögens des Status quo, vielfältig verkrusteter Strukturen, des starken Einflusses der Verbände und der Ministerialbürokratie und staatlich geschützter Freiräume sind Möglichkeiten zur Veränderung noch immer sehr eingeschränkt. Die Pfadabhängigkeit der Systeme nimmt zu und stärkt diejenigen, die die gewachsenen Strukturen noch verstehen. Oft bleibt die „historische Rationalität“ als die letzte Erklärung für viele Besonderheiten des Status quo.
Vor dem Hintergrund des schon aufgrund seiner Komplexität nur begrenzt reformierbaren Gesundheitswesens wird deutlich, dass es eine einzige rationale Gesundheitspolitik auch durch wissenschaftliche Beratung nicht geben wird. Ärzte, Juristen, Ökonomen, Sozialwissenschaftler oder Ingenieure haben alle ihre fachspezifische Rationalität. Innerhalb der jeweiligen Fachdisziplin gibt es noch weitere Teilrationalitäten, sodass es eine übergreifende Gesamtrationalität gar nicht geben kann. Hinzu tritt die Rationalität in der Politik, wie sie in der ökonomischen Theorie der Politik eindrucksvoll beschrieben wird. Die politische Rationalität spielt in korporatistischen Strukturen eine ganz besondere Rolle. Das Eigeninteresse der Beteiligten, das sich im Eigennutzstreben der Handelnden niederschlägt, kann durchaus zu „neofeudalen Elementen“ (G. Gäfgen) im Gesundheitswesen führen.
Funktionale Gesundheitspolitik – ein Gebot der Stunde
Die Möglichkeiten einer rationalen Gesundheitspolitik sind angesichts der Vielzahl der Fachleute aus den verschiedensten Disziplinen von der Sache her also begrenzt. Dennoch wäre es wünschenswert, wenn die verschiedenen Teilrationalitäten in ein Gesamtmodell eingebracht werden könnten. Dieser Ansatz sollte nicht nur den interdisziplinären fachlichen Kontext umfassen, sondern auch noch politische Rationalitäten einschließen.
Vor diesem Hintergrund wird deutlich, dass Gesundheitspolitik stets von Interessen geleitet sein wird; dennoch ist eine funktionale Sichtweise im Gesundheitswesen unverzichtbar. Die durch die wissenschaftliche Beratung immer wieder eingeforderte Zielorientierung hat deutlich an Bedeutung gewonnen. Vermeidbare Mortalität und vermeidbare Morbidität sind mehr als Schlagworte aus der Epidemiologie geworden. Disease-Management-Programme zeigen ebenfalls den Stellenwert von Gesundheitszielen.
Die Knappheit der Ressourcen tut ein Übriges, noch verstärkt durch mangelndes Wachstum, hohe Staatsverschuldung sowie Massenarbeitslosigkeit und die damit verbundene Erosion der Bemessungsgrundlage für die Sozialversicherungsbeiträge. Diese Situation löst Rechtfertigungszwänge bei der Verwendung von Mitteln aus, und eine wünschenswerte Allokation der Mittel wird sich mehr und mehr an Zielen ausrichten müssen. Diese Entwicklung hin zur Prioritätensetzung wird seitens der Heilberufe bei ihrer Kritik einer Öko­nomi­sierung des Gesundheitswesens noch immer nicht richtig eingeschätzt. Durch den seitens der wissenschaftlichen Beratung stets geforderten funktionalen und zielorientierten Ansatz in der Gesundheitspolitik wird die Interessenlage der Beteiligten und Betroffenen offen gelegt. Erst durch diese Transparenz wird der erforderliche Soll-Ist-Vergleich ermöglicht. Und diese Gegenüberstellung erleichtert wiederum Reformansätze.
Neue Umsetzungskultur für die Vorschläge
Gutachterliche Stellungnahmen und Berichte der Sachverständigenräte haben angesichts einer interessengebundenen Gesundheitspolitik oft nur eine Alibifunktion oder sind oftmals unerwünscht, eben weil sie Gedanken und Vorschläge enthalten, die nur durch externe Berater virulent werden und das Informationsmonopol („Herrschaftswissen“) der Verbände und der Ministerialbürokratie einschränken. Ohne wissenschaftlichen Beistand gäbe es kaum noch visionäre Vorschläge und nur wenig Anregungen, die über den Status quo hinausgehen.
Die Vorschläge der Räte müssten stärker als in der Vergangenheit noch deutlicher den zuständigen Institutionen und verantwortlichen Personen zugeordnet werden (um so das so genannte Assignment-Problem in der Beratung zu überwinden). Staatliche Institutionen, Träger der Selbstverwaltung, der Markt bis hin zum selbstverantwortlichen Individuum wären die Adressaten. Auf der Grundlage von Zuständigkeitsprofilen wäre es dann die Aufgabe der Ministerialbürokratie, der Koalitionsparteien, des Bundeskabinetts und der Oppositionsparteien, die angekündigten Stufen einer Gesundheitsreform schrittweise umzusetzen. Dieser Plan müsste zeitlich abgestuft und gestreckt erfolgen, um Erfahrungen im Umsetzungsprozess selbst einbeziehen zu können, Planungssicherheit zu geben und die Umstellung der Bevölkerung auf die neuen Rahmenbedingungen zu erleichtern. Im Umsetzungsprozess ergeben sich durch die Interessen und das Eigennutzstreben der Beteiligten wiederum neue Aspekte einer ökonomischen, juristischen und medizinischen Rationalität.
Nicht zu vergessen sind bei einer Erfolgsbeurteilung der wissenschaftlichen Beratung der Politik die Medien. Auch durch sie und durch den Dialog mit den Fachjournalisten und den Sachverständigen ergeben sich erst die erwünschten (und unerwünschten) Wirkungen der Politikberatung. Dieser Dialog, in den die zu beratenden Politiker natürlich eingeschlossen werden müssen, ist mitbestimmend für den Erfolg der wissenschaftlichen Beratung.
Die Akzeptanz von wissenschaftlichem Sachverstand hängt auch vom Risikoverhalten der Politiker ab und vom jeweiligen Kräfteverhältnis während einer Legislaturperiode. Sachverständige sollten sich dabei nicht an die Politik anpassen, aber schon realistische Vorstellungen darüber entwickeln, wie es um Erfolgsaussichten steht. Dazu muss der Berater die Triebkräfte, Abläufe des politischen Handelns und des gesundheitspolitischen Willensbildungsprozesses kennen und den Reformbedarf realitätsnah einschätzen. Optimale Lösungen werden oft nicht umzusetzen sein, sodass Second-best-Lösungen mitgedacht werden müssen, und zwar so, dass sie einer späteren Verwirklichung von Optimallösungen nicht im Wege stehen.
Trotz all der Umsetzungsprobleme bleibt der wissenschaftlichen Politikberatung die berechtigte Hoffnung, dass ihre Vorschläge langfristig meist doch zum Durchbruch kommen und dass sich gute Ideen und gut durchdachte Vorschläge im Ideenwettbewerb einer freiheitlichen Wirtschaftsordnung zwar nur selten spontan, aber letztlich doch von der Sache her durchsetzen werden.
Auf dem Wege zu einer Gutachterindustrie?
Nicht nur im Gesundheitswesen hat die institutionalisierte Beratung in Form von Sachverständigenräten, Kommissionen, Beiräten, Gutachten und Beratungsagenturen an Bedeutung gewonnen. Geradezu eine Hochkonjunktur der Politikberatung gibt es im Gesundheitswesen, wie die Diskussion über die nachhaltige Finanzierung der Gesundheitsausgaben zeigt.
Ob die Politikberatung zu einer „fünften Gewalt“ geworden ist und als Nebenregierung gar zu einer Entdemokratisierung der Politik führt, bleibt angesichts der Überkomplexität dieses Versorgungssystems eine berechtigte Frage. „Wissenschaft als Aufklärerin oder als Magd der Politik“ (W. Link), bedeutet das Verwissenschaftlichung der Politik oder Politisierung der Wissenschaft? Gibt es angesichts dieser Einschätzung eine optimale Distanz zwischen Beratungsgremium und Politik? Sind die Sachverständigenräte und Wissenschaftlichen Beiräte in Deutschland die geeigneten Gremien, die Rationalität der Politik zu erhöhen, oder sollten die Berater nicht im Rahmen einer „job rotation“ ins jeweilige Regierungslager überwechseln und von dort aus beraten, wie es in den USA beim Council of Economic Advisers der Fall ist? Prof. Dr. rer. pol. Klaus-Dirk Henke


Prof. Dr. rer. pol. Klaus-Dirk Henke, Professor für Finanzwissenschaft und Gesundheitsökonomie an der Technischen Universität Berlin und seit 1984 Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats beim Bundesministerium der Finanzen, war von 1987 bis 1998 Mitglied des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, zuletzt als Vorsitzender.
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