ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2006Wider den lächelnden Dienstleister

POLITIK: Kommentar

Wider den lächelnden Dienstleister

Dtsch Arztebl 2006; 103(6): A-310 / B-273 / C-260

Gmelin, Burkhard

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LNSLNS Seitdem die Öko­nomi­sierung des ärztlichen Berufsalltags konsequent umgesetzt wird, befinden sich die Ärzte zunehmend in der Defensive, da sie fachlich und argumentativ auf diesen Einbruch völlig fachfremder Kriterien in ihre Berufsrealität nicht vorbereitet sind. Die gesundheitsökonomische Umwidmung des Arztes zum „Leistungsanbieter“ und des Patienten zum „Kunden“ hat offenbar viele Ärzte argumentativ erschlagen. Von ökonomischer Warte aus gesehen, unterliegt nahezu jede berufliche Tätigkeit wirtschaftlichen Gesetzmäßigkeiten. Deswegen steht für das Selbstverständnis der Ökonomen außer Frage, dass sie im Grunde für alle Bereiche optimale Konzepte einbringen können. Überall dort aber, wo menschliche Belange und maximale Komplexität biologischer Abläufe im Vordergrund stehen, hört die Berechenbarkeit auf.
Im Zuge der Öko­nomi­sierung werden immer mehr Elemente ärztlicher Tätigkeit „institutionalisiert“: Dem Ambulatorium soll – politisch und ökonomisch gewollt – die Zukunft der fachärztlichen Versorgung gehören. Zu beobachten ist gegenwärtig der Versuch, aus der noch immer höchst individuellen Arzt-Patienten-Beziehung die Dienstleistung anonymer Institute mit austauschbaren Akteuren zu machen. Und so ist es nur konsequent, wenn es derzeit zu einer der Lieblingsphrasen der Gesundheitsökonomen gehört, dass „wir uns die doppelte Facharztschiene in Praxen und Kliniken nicht mehr leisten können“. Am Beispiel der Niederlande, wo es kaum niedergelassene Fachärzte gibt, kann man sehen: Großambulatorien machen nichts billiger und schon gar nichts besser.
Erste Auswirkungen dieser Planvorhaben sind längst eingetreten: Wenn ein junger Arzt weiß, dass seine berufliche Perspektive in der lebenslang abhängigen Tätigkeit in einem Massenambulatorium besteht und dass er als niedergelassener Facharzt politisch unerwünscht ist, wird er eine andere berufliche Laufbahn anstreben. Die Weiterbildungsassistenten in den Kliniken bleiben bereits aus. Mehrere Tausend Assistenzarztstellen in den deutschen Krankenhäusern sind derzeit nicht zu besetzen, viele andere nur mit zuwandernden Ärzten aus den östlichen Nachbarländern.
Indessen träumen in Deutschland Immobilienmakler von der Etablierung von Gesundheitsketten – betriebswirtschaftlich geführten Institutionen, bei denen Ärzte als Franchise-Nehmer und lächelnde Dienstleister fungieren. Sie sind zu Facharbeitern mutiert, die nach den Vorgaben des Unternehmers Leistungen durchzuführen haben und diese auch dann den Patienten gegenüber positiv darzustellen haben, wenn sie mit ärztlichen Vorstellungen kollidieren. Geträumt wird von achtprozentigen Renditen für die Kapitaleigner – nicht etwa für Patienten, Ärzte oder das Pflegepersonal. Ärzte, die ihrem ethischen Anspruch gerecht werden wollen, werden dann zum wirtschaftlichen Risiko. Wo wirtschaftlicher Erfolg vorrangig ist, sind Wohltaten nur begrenzt zu verteilen.
Fragen an die Humanität des zukünftigen Systems können nicht oft und laut genug gestellt werden. Und es darf nicht hingenommen werden, wenn die Protagonisten dieser Entwicklung versuchen, sich mit „Sachzwängen“ herauszureden. Die Versorgung der Patienten ist der Sachzwang – und nicht die Bilanz. Effizienzdenken ist fraglos ein wichtiges Mittel, die wirtschaftlichen Bedingungen einer Behandlungseinrichtung zu sichern. Aber es ist nicht der Zweck der Einrichtung selbst.
Jeder Arzt wird täglich mit der Tatsache konfrontiert, dass Krankheit aufgrund der maximalen Komplexität der biologischen Abläufe nicht zuverlässig berechenbar ist. Dennoch sind die Vereinfacher unterwegs und machen Politiker und Kassenfunktionäre erfolgreich glauben, man müsse nur ausreichend Programme und Richtlinien auflegen und diese stringent kontrollieren – und alles würde besser. Zu dieser fatalen Fehleinschätzung dürfen die betroffenen Ärzte nicht schweigen.
Natürlich gibt es in vielen Betrieben Möglichkeiten der betriebswirtschaftlichen Optimierung, ohne dass gleich die Versorgungsqualität beeinträchtigt wird. Aber wo es um die Versorgungsnotwendigkeiten selbst geht, haben Ökonomen nichts zu entscheiden. Hier muss die Ärzteschaft nach jahrzehntelanger lustvoller Demütigung vonseiten vieler Politiker, Medien und mancher Kostenträger wieder lernen, erhobenen Hauptes in die Offensive zu gehen. Denn das ist genuin ärztliches Terrain, wie ja auch die juristische Verantwortung dafür gerne den Ärzten überlassen wird.
Sämtliche bürokratischen Zumutungen, die den Ärzten in den letzten Jahren übergestülpt wurden, müssen ohne ideologische Scheuklappen auf ihre Sinnhaftigkeit überprüft werden: Mit Gutworten etikettierte Projekte wie Qualitätsmanagement, Qualitätssicherung, Disease-Management-Programme, die ausufernde DRG-Verschlüsselung gehören auf den Prüfstand. Das meiste ist bürokratischer Selbstzweck, hat mit der Behandlungsqualität nichts zu tun und könnte – unter großer Kostenersparnis – abgeschafft werden.
Wenn man aber am Primat der Ökonomie festhält, hat man bald den Arzt endgültig abgeschafft. Dann gibt es nur den weisungsgebundenen medizinischen Facharbeiter. Dessen Aufgabe wird nicht nur die Behandlung sein, sondern die Befriedigung der Rendite-Erwartungen. Dann ist alles, was der Ärztestand an berufsethischen Grundsätzen über Jahrhunderte erarbeitet hat, nur noch schöngeistiger Ballast. Denn dann geht es wirklich nur noch ums Geld. Und wo es nur noch ums Geld geht, hört bekanntlich die Liebe auf.
Dr. med. Burkhard Gmelin, Vorsitzender der Nürnberger Medizinischen Gesellschaft e.V.
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