ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2006Insulinpflichtiger Typ-2-Diabetes: Patientenzentrierte Schulung verbessert die Stoffwechsellage

MEDIZIN

Insulinpflichtiger Typ-2-Diabetes: Patientenzentrierte Schulung verbessert die Stoffwechsellage

Behaviour-medicine and self-management improve glycemic control in insulin-dependent type-2 diabetics

Tewes, Alexander; Frank, Matthias; Tegtbur, Uwe; Brinkmeier, Ulrich

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LNSLNS Zusammenfassung
Die Effekte des patientenzentrierten verhaltensmedizinischen Schulungsprogramms „Diabetes und Verhalten“ wurden in einer Multicenterstudie evaluiert. Bei 101 Patienten aus neun Diabetes-Schwerpunktpraxen wurden vor Beginn, nach Abschluss und sechs Monate nach der Schulung folgende Parameter erhoben: Nüchternblutzucker, HbA1c, Körpergewicht (BMI) und Blutdruck. Die Auswertung erfolgte mit einem mehrfaktoriellen varianzanalytischen Design mit Messwiederholungen sowie t-Tests für gepaarte Stichproben. Nach sechs Monaten konnte der HbA1c-Wert von im Mittel 8,7 Prozent auf 7 Prozent gesenkt werden (p < 0,001). Die Baselinerate betrug 8,6 Prozent. Der Nüchternblutzucker fiel von 199 mg/dL auf 143 mg/dL (p < 0,001), die Baseline betrug 198 mg/dL. Gewicht und Blutdruck der Patienten stabilisierten sich. Die Baselinedaten zeigen, dass die Veränderungen auf die Intervention zurückzuführen sind. Die Ergebnisse sind unabhängig von Vorschulungen oder zuvor erfolgten Insulineinstellungen und lassen den Schluss zu, dass durch die Intervention der Diabetes besser eingestellt und die Patienten zu eigenverantwortlichem Handeln (Selbstmanagement) motiviert wurden. Dies unterstützt die Annahme, dass eine patientenzentrierte verhaltensmedizinische Schulung zu einer deutlich verbesserten Stoffwechseleinstellung bei Menschen mit Typ-2-Diabetes und Insulinbehandlung führen kann.

Schlüsselwörter: Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes, Insulin, Patientenschulung, Gesundheitsverhalten

Summary
Behaviour-medicine and self-management improve glycemic control in insulin-dependent type-2 diabetics
In a longitudinal multicenter study in Germany effects of the structured behavioural education program “Diabetes und Verhalten“ (diabetes and behaviour) were evaluated. This study of 101 patients recruited randomly from 9 German outpatient-diabetes-centers focussed specifically on guided self management and self-effectiveness. Data were collected on fasting blood glucose, HbA1c, body-mass index (BMI), and blood-pressure. 72.5 per cent had taken part in at least one structured diabetes education program within the last few years before the start of the study. After 6 months, HbA1c was reduced from 8.7 to 7 per cent (p < 0,001) baseline rate 8.6 per cent. Fasting blood glucose dropped from 199 mg/dL to 143 mg/dL (p < 0.0001), baseline rate 198 mg/dL. Body weight and blood pressure remained unchanged. The baseline data suggest that the changes are attributable to the chosen intervention. All results occurred independently from previous participation in other educational or treatment programmes. In summary, patients receiving training showed improved diabetic control and self management. These results add evidence for the efficacy of patient-centered education in insulin dependent type 2 diabetics.

Key words: diabetes mellitus type 2, insulin, patient education, health promoting behaviour

Lebenslang eingeübte Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten können auch durch ärztliche Aufklärung und Therapieempfehlungen nur schwer verändert werden. Viele Studien haben gezeigt, dass klassische Patienteninformationen und -schulungsprogramme, die im Wesentlichen Wissensvermittlung in den Vordergrund stellen, in der Regel nicht ausreichen, um das Risikoverhalten der Patienten positiv zu beeinflussen und Lebensstiländerungen hervorzurufen (16). Als Behandlungsalternative wurde ein patientenzentriertes Schulungsprogramm entwickelt und evaluiert, bei dem die Patienten durch verhaltenstherapeutische Maßnahmen beim Einüben der Verhaltensänderungen oder neuer Verhaltensgewohnheiten unterstützt werden. Dies ist die erste Untersuchung zu einem patientenzentrierten verhaltensmedizinischen Schulungsprogramm bei insulinpflichtigem Typ-2-Diabetes.
Methode
Hintergrund der Studie
Das patientenzentrierte Gruppenschulungsprogramm „Diabetes und Verhalten“ wurde für die diabetologische Schwerpunktpraxis konzipiert. Das Programm wurde in Gruppen von je acht bis zehn Patienten durchgeführt. Es setzt sich aus einem einleitenden motivierenden Einzelgespräch, der Gruppenschulung und begleitenden Einzelgesprächen von Arzt und Patient zusammen. In der Schulungs- und Einstellungsphase werden Therapieoptionen erörtert und festgelegt, die die Patienten als umsetzbar, motivierend und gewinnbringend empfinden. Patientenzentrierte Stufentherapie bedeutet in diesem Programm, einzelne, nacheinander zu definierende Behandlungsstufen in Richtung des Therapieziels zu entwickeln. Die Behandlungsstufen werden gemeinsam mit den Patienten festgelegt und jeweils auf Effektivität durch Blutzuckerselbstmessungen überprüft. Primat aller gemeinsam zu fällenden Entscheidungen ist dabei, dass die Patienten die Maßnahmen in ihrem Alltag umsetzen oder nach Absprache modifizieren können, um Behandlungswiderstände zu vermeiden. Wesentliches Instrument für die Erprobung und Umsetzung dieser Stufen ist die ereignisgesteuerte Blutzuckermessung. Diese definiert eine neue Systematik verhaltensmedizinisch orientierten Lernens. Durch Blutzuckerselbstmessungen vor und ein bis zwei Stunden nach dem Essen (prä-/postprandial) erfährt der Diabetespatient seine individuellen Blutzuckerreaktionen auf Nahrungszufuhr, Bewegung und Medikamenteneinnahme.
Die Blutzuckerselbstmessungen werden in der Lern- und Einstellungsphase intensiviert durchgeführt. Auf Basis dieser selbst gemessenen Ergebnisse entwickelt sich ein partnerschaftliches therapeutisches Gespräch zwischen Praxisteam und Patienten, durch welche Maßnahmen (zum Beispiel Antidiabetika, Nahrungsmenge, Bewegung, Insulin) eine Verbesserung der Blutzuckerlage erreicht wird. Der Patient entscheidet sich für die individuell sinnvollsten Maßnahmen; strikte Ernährungsvorgaben entfallen. Auf dieser Basis werden Selbstverantwortung erlernt und Behandlungsgrenzen akzeptiert.
Die Gruppenschulungsphase kann von den Praxen variabel umgesetzt werden. Die Schulung umfasst insgesamt 15 Stunden: beispielsweise 5 Sitzungen zu je 3 Stunden oder 10 Sitzungen à 90 min. Die Schulung soll innerhalb von drei bis fünf Wochen erfolgen. Die Inhalte des Programms entsprechen den Vorgaben der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) (7, 8).
Erstes Ziel der Schulung ist die individuelle Insulineinstellung der Patienten. Dazu erfolgt insbesondere eine Förderung der Patienten zum eigenverantwortlichen Handeln (Selbstmanagement) in Bezug auf die Erkrankung. Zur Vertiefung und zur Therapieanpassung finden zusätzlich Einzelgespräche statt.
Folgende Einschlusskriterien lagen dieser Arbeit zugrunde: insulinpflichtiger Typ-2-Diabetes, HbA1c > 6,5 Prozent (Empfehlung), kontinuierliche Teilnahme an der Schulung, Bereitschaft zur Teilnahme an der Studie. Die Ehe- oder Lebenspartner konnten teilnehmen. Als Ausschlusskriterien galten die Diagnose von Typ-1-Diabetes, intellektuelle oder kognitive Leistungsstörungen, die eine Beteiligung an dem Programm erheblich beeinträchtigt hätte, außergewöhnliche Belastungen durch kritische Lebensereignisse, unabhängig von der Erkrankung.
Im Rahmen der Kongresse der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) konnten bundesweit neun Schwerpunktpraxen für die Untersuchung gewonnen werden. Wie viele Patienten pro Praxis jeweils an der Studie teilnahmen, lag im Ermessen der jeweiligen Praxis. Die Rekrutierung der Patienten erfolgte durch die Praxismitarbeiter, nicht durch die Projektleitung. Grundsätzlich wurde jeder Patient angesprochen, der aufgrund der Indikation für die Teilnahme infrage kam. Nach Auskunft der Praxen wurden lediglich diejenigen Patienten nicht berücksichtigt, die sich nicht bereit erklärten, an der Evaluierung teilzunehmen. Diese Quote wurde in den Praxen nicht quantitativ erhoben. Daher ist nicht bekannt, wie vielen Patienten tatsächlich der Vorschlag, an der Maßnahme teilzunehmen, unterbreitet wurde.
Qualifikation der Praxisteams
Das Programm wurde in der Evaluierungsphase in diabetologischen Schwerpunktpraxen eingesetzt. Als Gruppenleitungen waren ausschließlich Diabetesberaterinnen und Diabetesassistentinnen tätig. Jedes an der Studie teilnehmende Praxisteam hatte zuvor an einer zweitägigen Fortbildung teilgenommen. Inhalte der Fortbildung waren die Einführung in das patientenzentrierte Schulungsprogramm „Diabetes und Verhalten“ und praktische Übungen in patientenzentrierter Didaktik, Gruppenarbeit sowie Krisenmanagement.
Versuchsplan und Messzeitpunkte
Die Effekte des patientenzentrierten Schulungsprogramms wurden in einer Multicenterstudie mit Längsschnittdesign evaluiert, bei der die Ergebnisse der Interventionsphase mit einer Baseline in einem AB-Plan nach Bortz (9) verglichen wurden.
Es wurde eine Verbesserung der diabetesrelevanten Parameter erwartet, wobei die langfristige Entwicklung dieser Werte evaluiert wurde. Bei 101 Patienten aus den neun Schwerpunktpraxen wurden folgende Parameter an vier Messzeitpunkten als abhängige Variablen erhoben: Nüchternblutzucker, HbA1c, Körpergewicht (BMI) und Blutdruck (systolisch/diastolisch). Als unabhängige Variablen wurden Alter, Geschlecht, sozioökonomischer Status (Bildungsstand und Beschäftigungsverhältnis) und Insulineinstellung erhoben. Aus ethischen Gründen konnte in der Studie keine Kontrollgruppe gebildet werden, weil Patienten mit insulinpflichtigem Typ-2-Diabetes nicht unbehandelt bleiben dürfen. Daher wurde eine Baseline aus dem Quartal vor Beginn der Intervention verwandt. Zu Beginn der Schulung wurden die Baselinedaten der Patienten aus dem Quartal vor Beginn der Intervention erfasst (t0). Weiterhin wurden zum Schulungsbeginn die Ausgangswerte erhoben (t1). Kontrolluntersuchungen fanden direkt nach Abschluss der Schulung (t2) sowie sechs Monate später (t3) statt. Bei diesem Vorgehen handelt es sich um den bereits beschriebenen AB-Plan. Die Daten wurden in den Jahren 2003 und 2004 erhoben.
Statistik
Der Studie wurden als abhängige Variablen die Vergleiche der Werte zwischen t1 (vor Beginn der Schulung) und ein halbes Jahr nach Abschluss der Schulung (t3) zugrunde gelegt. Die Therapieeffekte wurden in Form von Mittelwerten und Standardabweichungen dargestellt. In den Grafiken werden zu den Mittelwerten auch die Standardfehler aufgeführt. Um den Veränderungsprozess der erhobenen Variablen zu dokumentieren, erfolgte die Signifikanzprüfung mit einem mehrfaktoriellen varianzanalytischen Design mit Messwiederholungen auf dem Zeitfaktor. Dies bedeutet, dass die Mittelwertunterschiede der unabhängigen Variablen sowie deren Interaktionen in bezug auf die jeweils abhängige Variable verglichen wurden. Für eine nähere Beschreibung des Verfahrens wird auf die Fachliteratur verwiesen (9). Da die längerfristige Veränderung der Stoffwechsellage der Patienten als Hauptkriterium für einen Therapieerfolg gilt, wurden zur Hypothesentestung die Signifikanzen zwischen den Messzeitpunkten t1 und t3 mit dem t-Test geprüft. Die varianzanalytischen Berechnungen erfolgten über alle Messzeitpunkte hinweg. Die t-Tests wurden zur Absicherung der Signifikanzprüfung zwischen einzelnen Messzeitpunkten berechnet. Das a-Niveau zur Annahme der Hypothese bezüglich jeden einzelnen Faktors betrug a < 0,05 (signifikant), beziehungsweise a < 0,01 (hochsignifikant).
Ergebnisse
Die Daten der 101 Patienten (55 Frauen und 46 Männer) wurden statistisch ausgewertet. Das durchschnittliche Alter betrug 58 Jahre (± 9). Begleit- und Folgeerkrankungen waren Hypertonus (n = 67), koronare Herzkrankheit (n = 18), Dyslipidämie (n = 30), Nephropathie (n = 10) und Herzinsuffizienz (n = 3). Die Patienten erhofften sich von der Teilnahme am Schulungsprogramm in erster Linie eine Optimierung der Einstellung (n = 91), gefolgt von der Vermeidung von Folgeschäden (n = 23), der Erstmanifestation (n = 23) und von Notfällen (n = 1). Zu Beginn der Schulung kontrollierten die Studienteilnehmer durchschnittlich 14-mal (± 11,3) wöchentlich ihren Blutzucker. 28 Prozent der Stichprobe waren zum Zeitpunkt der Schulung noch ganztägig berufstätig, 8 Prozent teilzeitbeschäftigt, 8 Prozent arbeitslos, 9 Prozent Hausfrauen oder Hausmänner, 49 Prozent waren bereits berentet. 3 Prozent der Patienten hatten keinen Schulabschluss, 65 Prozent einen Hauptschulabschluss, 24 Prozent mittlere Reife, 5 Prozent Abitur und 3 Prozent einen Hochschulabschluss. 8 Prozent lebten allein, 77 Prozent waren verheiratet oder lebten mit einem festen Partner zusammen, 5 Prozent waren geschieden und 10 Prozent verwitwet. Zwölf Studienteilnehmer (11,88 Prozent) beendeten die Studie nach einem halben Jahr vorzeitig (Drop-outs).
Die varianzanalytischen Berechnungen über sämtliche Messzeitpunkte zeigten, dass der HbA1c-Wert innerhalb eines halben Jahres hochsignifikant von 8,54 Prozent (± 1,66) auf 7,06 Prozent (± 0,99) gesenkt wurde (F2;44 = 36,72; p = 0,000). Zieht man die Baselinedaten aus dem Quartal vor Beginn der Intervention in Betracht, so zeigt sich in der Berechnung der einzelnen Veränderungen mittels t-Test folgendes Bild: Der HbA1c-Wert betrug in der Baseline 8,43 Prozent (± 1,51) und stieg auf 8,50 Prozent (± 1,53) bis hin zum Beginn der Schulung (p < 0,001) an. Zum Abschluss der Schulung sank der HbA1c hochsignifikant auf 7,9 Prozent (± 1,29, p < 0,001). Dieser Trend setzte sich ein halbes Jahr nach Abschluss der Schulung fort, der HbA1c fiel auf 7,03 Prozent (± 1,29, p < 0,001) (Grafik 1). Zwischen den entscheidenden Messzeitpunkten, zu Beginn der Intervention sowie sechs Monate nach Abschluss der Schulung, sank der HbA1c von 8,7 Prozent (1,72) auf 7,06 Prozent (± 0,95, p < 0,001) (Tabelle).
Die Entwicklung des HbA1c-Wertes war von der vorausgehenden Insulineinstellung unabhängig (Grafik 2). Bei Patienten, die zu Beginn der Schulung bereits Insulin spritzten, sank der HbA1c von initial (t1) 8,6 Prozent (± 1,71), auf 8,13 Prozent (± 1,44) während t2 und betrug bei t3 7,06 Prozent (± 1,06). Analog sank der HbA1c bei den Patienten, die zum ersten Mal auf Insulin eingestellt wurden, von anfänglich (t1) 8,38 Prozent (± 1,36) auf 8,01 Prozent (± 1,32) bei t2 und betrug sechs Monate nach Schulungsende (t3) 7,06 Prozent (± 0,56).
Der durchschnittliche Body-Mass-Index stieg nicht signifikant (p = 0,437) von 33,16 (± 6,19) zu Beginn der Schulung auf 33,46 kg/m² (± 6,56) nach einem halben Jahr. Weder der systolische noch der diastolische Blutdruck änderten sich signifikant (Tabelle).
Diskussion
Der HbA1c-Wert der Studienteilnehmer konnte von Beginn bis ein halbes Jahr nach Abschluss der Schulung im Mittel um 1,5 Prozentpunkte gesenkt werden. Damit wurde das Therapieziel (10) erreicht. 72,5 Prozent der Patienten waren zuvor bereits auf Insulin eingestellt, und 30 Prozent hatten bereits vorher an einer strukturierten Schulung teilgenommen. In Anbetracht dieser Erkenntnisse und dem Trend der Baselinedaten (t0 bis t1) hin zu einer weiter steigenden Progredienz des HbA1c, kann davon ausgegangen werden, dass durch das patientenzentrierte Schulungsprogramm „Diabetes und Verhalten“ die Stoffwechseleinstellung signifikant verbessert wurde. Die Daten zum Nüchternblutzucker stützen diese Ergebnisse. Die Teilnahme am Schulungsprogramm war freiwillig. Daher könnte eine Selektion stattgefunden haben, indem eventuell relativ viele motiviertere Patienten rekrutiert wurden. Die Baselinedaten ließen eine progrediente Verschlechterung der relevanten medizinischen Parameter erkennen. Durch die Teilnahme an der Schulung konnten die Patienten diesen Trend stoppen.
Der Trend der Baselinedaten, bezogen auf das Körpergewicht, lässt einen weiteren signifikanten Anstieg vermuten. Bei einer Einstellung auf Insulin erhöht sich in der Regel das Körpergewicht um bis zu 5 kg innerhalb eines Jahres (1012). Diese Studie zeigt hingegen, dass bei der Therapie mit dem Programm „Diabetes und Verhalten“ eine signifikante Gewichtszunahme trotz der Ein- oder Umstellung auf Insulin zunächst verhindert wurde. Hierzu ist anzumerken, dass während der Insulineinstellungsphase kein verhaltensmedizinisches Adipositasprogramm angeboten wurde, sondern als primäres Ziel ausschließlich eine verbesserte Stoffwechseleinstellung, verbunden mit einer Gewichtsstabilisierung, angestrebt wurde. Ergänzende Programmmodule zum Abnehmen und zur Förderung der körperlichen Aktivität werden in Kürze evaluiert. Der diastolische Blutdruck blieb zu allen Messzeitpunkten stabil im Normbereich (13), der systolische Blutdruck war leicht erhöht. Zwischen den Messzeitpunkten t1 und t3 waren die Blutdruckschwankungen nicht signifikant.
Bei der untersuchten Stichprobe bestand offensichtlich keine positive Selektion hinsichtlich einer höheren Schulbildung der Probanden. 68 Prozent der Studienteilnehmer hatten keinen oder einen Hauptschulabschluss, 24 Prozent mittlere Reife. Die patientenzentrierte Schulung setzt bei den Patienten ein hohes Maß an Mitarbeit voraus: Selbstmanagement erfordert aktives Handeln bei der Diabetestherapie. Die Ergebnisse lassen den Schluss zu, dass erfolgreiche Mitarbeit an patientenzentrierter Schulung zur Förderung des Selbstmanagements unabhängig vom Bildungsstatus der Patienten ist.
Fazit
Obwohl 72,5 Prozent der Patienten bereits vor Beginn der Schulung mit Insulin therapiert wurden, verbesserten sich die wesentlichen Erfolgsparameter zusätzlich hoch signifikant. Das weitere Absinken des HbA1c zwischen t2 und t3 legt die Schlussfolgerung nahe, dass die Patienten über eine grundsätzlich bessere Diabeteseinstellung und ein verbessertes Selbstmanagement verfügten als vor Beginn der Schulung. Obwohl sämtliche Baselinetrends in dem Quartal vor Beginn der Schulung auf ein weiteres Ansteigen der kritischen Parameter hindeuteten, konnten diese teilweise aufgehalten oder rückgängig gemacht werden. So wurden Gewicht und Blutdruck stabilisiert und HbA1c und Nüchternblutzucker signifikant verbessert. Diese Ergebnisse stützen die Annahme, dass eine patientenzentrierte verhaltensmedizinische Schulung zu einer deutlich verbesserten Stoffwechseleinstellung führen kann.

Besonderer Dank der Autoren gilt den an der Studie beteiligten Praxisteams, dem Vorstand des Verbands der Diabetesberatungs- und Schulungsberufe in Deutschland e. V. sowie Roche Diagnostics GmbH.
Manuskript eingereicht: 15. 3. 2005, revidierte Fassung angenommen: 13. 7. 2005
Die hier vorgestellte Studie wurde von Roche Diagnostics GmbH gefördert. Roche Diagnostics stellte der Medizinischen Hochschule Hannover eine Projektstelle Bat IIa (besetzt mit Dipl.-Psych. Alexander Tewes) und Sachmittel zur Verfügung. Roche Diagnostics erstattete die dienstlich genehmigten Reisekosten und Honorare für geleistete Fortbildungsveranstaltungen im Rahmen der Studie. Priv.-Doz. Tegtbur hat keinen Interessenkonflikt erklärt.
zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(6): A 341–5.


Anschrift für die Verfasser:
Dr. rer. biol. hum. Ulrich Brinkmeier
Medizinische Hochschule Hannover
Abteilung Medizinische Psychologie
Carl-Neuberg-Straße 1
30625 Hannover
E-Mail: brinkmeier.ulrich@mh-hannover.de
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