ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2006Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit – Effizienz nachweisbar Wirksamkeit von Lebensstilveränderungen im Vergleich zur medikamentösen Therapie: Schlusswort

MEDIZIN: Diskussion

Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit – Effizienz nachweisbar Wirksamkeit von Lebensstilveränderungen im Vergleich zur medikamentösen Therapie: Schlusswort

Kolenda, Klaus-Dieter

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LNSLNS Herr Kollege Scholl wendet sich gegen „überholte Ernährungsempfehlungen“. Er führt aus, dass der Wert einer Reduktion der Gesamtfettzufuhr durch „Studien ausreichender Qualität“ nicht belegt sei. Das ist korrekt. Man darf aber die Erkenntnisse der letzten 50 Jahre auf diesem Gebiet nicht auf den Kopf stellen. Die klassischen Studien von Keys und Hegsted haben gezeigt, dass gesättigte Fette das Gesamtcholesterin und das LDL-Cholesterin erhöhen und mit einer erhöhten KHK-Mortalität einhergehen. Demgegenüber verhalten sich einfachungesättigte Fettsäuren diesbezüglich neutral, mehrfachungesättigte Fettsäuren (PUFAs) senken das Gesamtcholesterin und das LDL-Cholesterin, und Omega-3-Fettsäuren reduzieren im Bereich des Lipidstoffwechsels die Triglyzeride (1, 2). Außerdem ist gesichert, dass zwischen der diätetischen Fettmenge und Übergewicht beziehungsweise Adipositas ein enger Zusammenhang besteht (3). Leider gibt es nur wenige Grad-I-Studien, in denen die Zusammenhänge zwischen Fettzufuhr und harten Endpunkten im Rahmen der Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit (KHK) untersucht wurden. Die beiden wichtigsten Studien (Morrison-Studie und Lifestyle-Heart-Studie) habe ich angeführt. Dass es nicht mehr Studien zu dieser Frage gibt, hängt damit zusammen, dass in der Regel in aufwendigen Grad-I-Studien nur das untersucht wird, was eventuell Geld bringt. Das ist bei einer fettarmen Kost schwer vorstellbar. Deshalb gibt es für mich auch nicht-evidenzbasierte „Wahrheiten“, die bei der Beratung der Patienten beachtet werden sollten.
Da es weiterhin außer der von mir angeführten „Lyon-Diet-Heart-Studie“ mehrere Grad-I-Studien gibt, aus denen sich günstige Effekte auf harte Endpunkte im Rahmen der Sekundärprävention der KHK ableiten lassen, beraten wir unsere KHK-Patienten dahingehend, dass wir die beiden Ernährungsprinzipien (fettarme Kost und „mediterrane Ernährung“) miteinander zu verbinden versuchen (4). Wir bieten unseren KHK-Patienten deshalb eine vorwiegend vegetarische fettarme Kost mit einem Fettanteil von circa 20 Prozent Fett an, die auch zwei Fischmahlzeiten pro Woche enthält und kohlenhydratliberal ist, das heißt Hauptbestandteile sind Gemüse, Obst und Körnerprodukte. Dass eine derartige Ernährung in ausreichender Menge die lebenswichtigen Vitamine enthält und günstige Effekte auf das kardiovaskuläre Risikoprofil aufweist, konnte von uns gezeigt werden (5).
In meiner Arbeit ging es mir vor allem darum, die Wirksamkeit von Lebensstilveränderungen im Vergleich zu der einschlägigen medikamentösen Therapie bei der Sekundärprävention der KHK abzuschätzen und dazu möglichst konkrete Aussagen zu machen. Ich wollte natürlich keinen Gegensatz zwischen Lebensstilveränderungen und medikamentöser Therapie konstruieren. Dementsprechend kann ich der Quintessenz der Kollegen Bahr und Schneider nur voll zustimmen. Weiterhin wollte ich durch meinen Beitrag den Anstoß zu einer wissenschaftlichen Debatte über die Bewertung von Studien auf dem Boden der evidenzbasierten Medizin geben. Was heute jeder Medizinstudent wissen kann, dass nämlich die relative Risikoreduktion (RRR) eine reine „Marketingzahl“ ist und sich nur mit der absoluten Risikoreduktion (ARR) und der „number needed to treat“ (NNT) die tatsächliche Wirksamkeit einer Behandlung ausdrücken lässt (6), ist noch keineswegs Allgemeingut.
Die Kollegen Bahr und Schneider weisen darauf hin, dass ARR/NNT unmittelbar von der Ereignishäufigkeit in den untersuchten Kollektiven abhängig sind. Dem kann man nur zustimmen, nicht jedoch ihrer Schlussfolgerung, dass die Verwendung von ARR/NNT nur zulässig sei beim Vergleich von Studien mit vergleichbaren Patientenpopulationen. Umgekehrt wird ein Schuh daraus. Gerade bei unterschiedlichen Patientenpopulationen (mit unterschiedlicher Ereignishäufigkeit), wie das die Regel ist, sind ARR/NNT die geeigneten Parameter für den Vergleich der Wirksamkeit. Die Tabelle 1 in meiner Arbeit zeigt das eindeutig. Die RRR wird jedoch für die Darstellung der Ergebnisse der großen randomisierten und kontrollierten Interventionsstudien (RCTs) bevorzugt, weil sich damit rechnerisch Ergebnisse produzieren lassen, die im zweistelligen Bereich liegen und sich auf das Verschreibungsverhalten der Ärzte auswirken dürften. Wenn zum Beispiel gesagt wird, dass in der 4-S-Studie die Mortalität um 30 Prozent gesenkt wurde, dann denkt man, dass etwa jeder dritte oder vierte Patient von der Behandlung profitieren kann. In Wirklichkeit, wenn man von den ARR/NNT-Werten ausgeht, ist es jedoch nur jeder 30., bezogen auf die Studiendauer, beziehungsweise jeder 164., bezogen auf ein Jahr.

Literatur
1. AHA Scientific Statement: Summery of the scientific conference on dietary fatty acids and cardiovascular health. J Nutr 2001; 131: 1322–26.
2. Schaefer EJ: Lipoproteins, nutrition und heart disease. Am J Clin Nutr 2002; 75: 191–212.
3. Bray GA, Popkin BM: Dietary fat intake does affect obesity. Am J Clin Nutr 1998; 68: 1157–73.
4. Kolenda KD, Müller MJ: Wie wirksam ist eine Ernährungstherapie bei Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit in der Sekundärprävention? Intern prax 2005; 45: 381–92.
5. Müller MJ, Wiechmann M, Helms C, Wulff C, Kolenda KD: Nährstoffaufnahme bei fettarmen Diäten in der Rehabilitation von Patienten mit koronarer Herzkrankheit. Z Kardiol 2000; 89: 454–63.
6. Kunz R, Ollenschläger G, Raspe H, Jonitz G, Kolkmann FW: Lehrbuch Evidenz-basierte Medizin in Klinik und Praxis. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2000: 128–32.

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Prof. Dr. med. Klaus-Dieter Kolenda
Ostseeklinik Schönberg-Holm
24217 Schönberg
1.
AHA Scientific Statement: Summery of the scientific conference on dietary fatty acids and cardiovascular health. J Nutr 2001; 131: 1322–26. MEDLINE
2.
Schaefer EJ: Lipoproteins, nutrition und heart disease. Am J Clin Nutr 2002; 75: 191–212. MEDLINE
3.
Bray GA, Popkin BM: Dietary fat intake does affect obesity. Am J Clin Nutr 1998; 68: 1157–73. MEDLINE
4.
Kolenda KD, Müller MJ: Wie wirksam ist eine Ernährungstherapie bei Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit in der Sekundärprävention? Intern prax 2005; 45: 381–92.
5.
Müller MJ, Wiechmann M, Helms C, Wulff C, Kolenda KD: Nährstoffaufnahme bei fettarmen Diäten in der Rehabilitation von Patienten mit koronarer Herzkrankheit. Z Kardiol 2000; 89: 454–63. MEDLINE
6.
Kunz R, Ollenschläger G, Raspe H, Jonitz G, Kolkmann FW: Lehrbuch Evidenz-basierte Medizin in Klinik und Praxis. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2000: 128–32.
1. AHA Scientific Statement: Summery of the scientific conference on dietary fatty acids and cardiovascular health. J Nutr 2001; 131: 1322–26. MEDLINE
2. Schaefer EJ: Lipoproteins, nutrition und heart disease. Am J Clin Nutr 2002; 75: 191–212. MEDLINE
3. Bray GA, Popkin BM: Dietary fat intake does affect obesity. Am J Clin Nutr 1998; 68: 1157–73. MEDLINE
4. Kolenda KD, Müller MJ: Wie wirksam ist eine Ernährungstherapie bei Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit in der Sekundärprävention? Intern prax 2005; 45: 381–92.
5. Müller MJ, Wiechmann M, Helms C, Wulff C, Kolenda KD: Nährstoffaufnahme bei fettarmen Diäten in der Rehabilitation von Patienten mit koronarer Herzkrankheit. Z Kardiol 2000; 89: 454–63. MEDLINE
6. Kunz R, Ollenschläger G, Raspe H, Jonitz G, Kolkmann FW: Lehrbuch Evidenz-basierte Medizin in Klinik und Praxis. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2000: 128–32.

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