ArchivDeutsches Ärzteblatt PP2/2006Gesundheitssysteme Mittel- und Osteuropas (Teil 7): Estland – Auf Erfolgskurs

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Gesundheitssysteme Mittel- und Osteuropas (Teil 7): Estland – Auf Erfolgskurs

Merten, Martina

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Anders als in den baltischen Nachbarstaaten sind Reformen im estnischen Gesundheitswesen bereits vollzogen – zur Zufriedenheit einiger.

Die Frage, wie sich das estnische Gesundheitssystem von denen seiner baltischen Nachbarstaaten unterscheidet, ist leicht beantwortet: Es ist fortschrittlicher als die Systeme Litauens und Lettlands. „Denn“, sagt Dr. Andres Kork mit einem Anflug von Stolz in seiner Stimme, „die Esten waren schneller.“ Der Präsident der Estnischen Ärztegesellschaft ergänzt: „Während unsere Nachbarn mental noch mit dem Transformationsprozess beschäftigt waren und Reformen im Gesundheitswesen entweder nicht vorrangig waren oder zu wenig Befürworter hatten, war die Umwälzung in Estland bereits in vollem Gang.“
Das Ergebnis kann sich sehen lassen – in vielerlei Hinsicht: So wurde beispielsweise das Krankenhauswesen bereits Anfang der 90er-Jahre vollständig umstrukturiert, kleinere Krankenhäuser wurden geschlossen oder in größere integriert. Von ehemals 120 Krankenhäusern sind noch 50 übrig geblieben. Gleichzeitig verringerten die Krankenhausleitungen Verweildauer und Bettenzahl und stellten das Abrechnungssystem schrittweise auf diagnoseorientierte Fallpauschalen um. Um das Management effizienter auszurichten, entschloss sich die Regierung vor einigen Jahren, alle Krankenhäuser zu privatisieren – entweder in Form einer gemeinnützigen Aktiengesellschaft oder in Form einer Stiftung. Heute denkt die Regierung nach Angaben von Vizesozialminister Peeter Laasik sogar daran, ausschließlich gemeinnützige Trägerschaften zu erlauben – ein Gesetz hat das Sozialministerium bereits auf den Weg gebracht.
Zwei Beispiele, die stellvertretend für die Erfolgsgeschichte vieler Krankenhäuser stehen: In der im Westen Estlands gelegenen Küstenstadt Pärnu ist aus vielen kleineren, stark renovierungsbedürftigen Spezialkrankenhäusern ein großes Zentralkrankenhaus entstanden; rund 1 000 Mitarbeiter sind inzwischen hier beschäftigt. Nach fünfzehnjähriger Bauzeit bietet das Krankenhaus im größten Landkreis Estlands heute nicht nur eine breite medizinische Versorgung an. Es steht zugleich für technischen Standard auf höchstem Niveau. Finanziert wurde das Mega-Projekt überwiegend von der Regierung, die Kosten für notwendige technische Geräte in Höhe von 500 000 Euro trug der Europäische Sozialfonds. Mit dessen Hilfe wird derzeit ein weiteres Erfolgsprojekt auf den Weg gebracht: der Um- und Neubau des Universitätskrankenhauses Tartu. 13,4 Millionen Euro steckt der EU-Sozialfonds in das einzige Universitätskrankenhaus des Landes, die restlichen Kosten belaufen sich auf ungefähr dreizehn Millionen Euro. Die verschiedenen Einrichtungen sollen zu einem Komplex zusammengeführt werden, der die ärztliche Versorgung sämtlicher medizinischer Fachrichtungen für die gesamte südliche Region des Landes abdeckt. Frühzeitig führte die Universität Untersuchungen durch, die sich mit der Machbarkeit eines solchen Umbaus beschäftigten. Parallel zu dem Erneuerungsprozess reduzierte die Krankenhausleitung schrittweise die Bettenzahl der Kliniken von knapp 1 300 im Jahr 2000 auf etwa 940 Betten 2004. Die Verweildauer verringerte man von 12,5 Tagen (1994) auf 6,3 Tage (2004).
Auch bei der Reform der ambulanten Versorgung zögerte die Regierung nicht lange: Hausärzte sollten, anders als vor der politischen Wende, stärker im Mittelpunkt stehen. Ein Grund waren die hohen Kosten. „Beim Spezialisten sind die Untersuchungen um ein Vielfaches teurer“, verdeutlichte Laasik; das habe die Regierung ändern müssen. Der Hausarzt wurde auf Vorgabe der Regierung zum „Arzt des ersten Kontakts“ aufgewertet, auf Zuzahlungen wurde verzichtet. „Schließlich soll der Familienarzt für jeden zugänglich sein“, findet Laasik. Gleichzeitig hob die Regierung das Gehalt der Hausärzte schrittweise an und verpflichtete sie zu einer längeren Weiterbildung. Die Maßnahmen griffen: Von 1992 bis 2001 erhöhte sich die Anzahl ambulant tätiger Praxen und Ärztehäuser von 147 auf 600.
Antriebsfeder für den Fortschritt im Gesundheitswesen ist vor allem der wirtschaftliche Aufschwung. Im jüngsten Ranking der wettbewerbsfähigsten Länder des Weltwirtschaftsforums belegte Estland den 20. Platz, zwei Jahre zuvor hatte der Baltenstaat noch den 22. Platz eingenommen. Mit dem Anstieg des Bruttoinlandsprodukts (BIP) erhöht sich auch der Lebensstandard, wenngleich, wie Laasik einräumt, steigender Lebensstandard immer auch mit steigenden Lebenshaltungskosten verbunden sei.
Obwohl Estland, verglichen mit anderen mittel- und osteuropäischen Staaten der Europäischen Union, weit vorne liegt, blieb Kritik an den Reformen nicht aus – und wird nach wie vor geübt. So ist der Präsident der Ärztegesellschaft Kork der Meinung, wegen des wirtschaftlichen Aufschwungs werde zu wenig Geld für das Gesundheitswesen ausgegeben – der Anteil der Gesundheitsausgaben in Höhe von 5,4 Prozent am BIP sei verglichen mit einem EU-Durchschnittswert von 10,9 Prozent „zu gering“. Während im EU-Durchschnitt 2 128 US-$ pro Kopf ausgegeben werden, sind es in Estland nur 559 US-$, immerhin rund
Zentralkrankenhaus Pärnu Foto: Pärnu Haigla
Zentralkrankenhaus Pärnu Foto: Pärnu Haigla
60 US-$ mehr als in Litauen und beinahe 200 US-$ mehr als in Lettland. Kork macht den wirtschaftsliberalen Kurs des derzeitigen Parteienspektrums aus Zentrumspartei, Reformpartei und Volksunion dafür verantwortlich, bei dem soziale Komponenten ohnehin „zu kurz“ kämen. Auch das Gehalt der Ärzte – zurzeit liegt der monatliche Mindestlohn bei etwa 1 000 Euro brutto – sei noch immer zu gering. Angemessen seien die Gehälter der Ärzte, heißt es hingegen aus dem Sozialministerium, sowohl die von Familienärzten als auch die der anderen Fachärzte. Den Anteil, der über die Arbeitgeber an die Kran­ken­ver­siche­rung abgeführt wird (siehe nachfolgenden Kasten), bezeichnet Laasik allerdings als zu gering.
Immer knapperes Budget
Dr. Enno Kase ist kein Mann, der öffentlich Kritik übt. Dennoch wird deutlich, dass der Oberarzt eines kleinen Kreiskrankenhauses in der Provinz Viljanda im Zentrum von Estland von dem Boom, den Ärzte und Krankenhausmanager in Pärnu, Tartu oder Tallinn spüren, weit entfernt ist. Infolge der Zentralisierung der Krankenhäuser werde das Budget für ein Provinz-Krankenhaus wie seines immer knapper, berichtet Kase. Viele Leistungen dürften Ärzte an seinem Krankenhaus nicht mehr erbringen, weil dafür benötigte Geräte nicht länger finanzierbar seien. An der Grundstruktur des Krankenhauses könne jedoch nichts geändert werden, weil die Kürzungen nicht drastisch genug seien, um Abteilungen schließen zu müssen. Obwohl der Lohn an den großen Krankenhäusern wie in Tartu oder Pärnu in den vergangenen Jahren stark gestiegen ist, könne Ärzten des Kreiskrankenhauses Viljanda nur mit Mühe der gesetzlich vorgeschriebene Mindestlohn gezahlt werden, stellt Kase fest. Dieser lag bei 4,21 Euro brutto je Stunde und wurde nach dem 1. Januar 2006 auf knapp fünf Euro angehoben. „Mehr als den Mindestlohn können wir ohnehin nicht zahlen – egal, wie viel jemand arbeitet“, sagt Kase. Auch auf das Thema Fallpauschalen ist der Oberarzt nicht gut zu sprechen. Das Problem: Über die vom Sozialministerium kalkulierten Pauschalen würden nur etwa 60 Prozent derjenigen Kosten, die seinem Krankenhaus tatsächlich entstehen, abgedeckt, weil der von ihnen betriebene Aufwand sehr groß sei.
Selbst aus erfolgsverwöhnten Krankenhäusern wie dem Zentralkrankenhaus in Pärnu, dem West-Tallinner Zentralkrankenhaus oder dem Universitätskrankenhaus in Tartu äußert man sich zurückhaltend. Denn, so erklärt Vello Ilmoja, langjähriger Berater am West-Tallinner Zentralkrankenhaus und Kenner der Krankenhauswirtschaft, der in den DRGs kalkulierte Preis decke vor allem bei größeren Häusern nicht deren Kosten. Kleinere seien hingegen zufriedener, weil deren Aufwand geringer sei.
Vizesozialminister Peeter Laasik Sozialministerium Estland
Vizesozialminister Peeter Laasik Sozialministerium Estland
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Obwohl das früh eingeführte Hausarztsystem dem Gesundheitswesen einen modernen Anstrich verleiht, wird es nicht von allen gelobt. Unter den Kritikern befinden sich häufig Familienärztinnen selbst. „Das System funktioniert nicht, nur wir arbeiten gut“, finden beispielsweise Dr. Urve Prits und Dr. Kadri Ilves. Die beiden Hausärztinnen teilen sich mit einer weiteren Ärztin eine Gemeinschaftspraxis in Tallinn, in der sie „rund um die Uhr für wenig Geld arbeiten“. Wenig Geld heißt für circa 430 Euro brutto monatlich, von denen auch die Kosten für die Praxis, für Anschaffungen und anderes gedeckt werden müssen. Darüber hinaus erhalten Hausärzte Kopfpauschalen je Patient, die abhängig vom Alter des Patienten um die ein Euro liegen. Die viele Arbeit resultiert Prits und Ilves zufolge vor allem daraus, dass die Kooperation mit den Fachärzten nicht funktioniert. Diese fühlten sich für vieles nicht zuständig oder seien schwer erreichbar. Früher, als Hausärzte und Ärzte anderer Gebiete noch unter einem Dach in einer Poliklinik arbeiteten, sei das anders gewesen. „Aber das heutige System ist günstiger“, glaubt Ilves. Was ihren Eindruck verstärkt, dass die Regierung ohnehin nur finanzielle Einsparungen und nicht eine angemessene ärztliche Versorgung beabsichtigt.
Malle Keis, Mitglied der Geschäftsleitung des Universitätskrankenhauses Tartu, sieht das Hausarztsystem weniger kritisch. Das mag auch daran liegen, dass es kurz vor seiner Einführung in Tartu getestet und als gut beurteilt wurde. In den Polikliniken, die zum Universitätskrankenhaus gehören, werden Hausärzte Keis zufolge sogar zu Konferenzen hinzugebeten – vor allem, um sie einzubinden.
Trotz Kritik und Unzufriedenheiten einiger ist das Gesundheitswesen besser aufgestellt als die anderer osteuropäischer Staaten. Den positiven Eindruck verstärkt, dass nur noch wenige Krankenhäuser und Polikliniken den morbiden Charme ehemals sozialistischer Einrichtungen ausstrahlen. Zudem scheint es den Patienten aufgrund des etwas höheren Lebensstandards besser zu gehen als denen in benachbarten Ländern – wenngleich auch dort bislang der Staat für die ärztliche Versorgung vieler Personengruppen aufkommt (siehe Kasten links). Zwar klagt ein Drittel der estnischen Patienten bereits über Wartelisten und Zuzahlungen. Das Niveau des Klagens liegt jedoch bereits höher als noch vor einigen Jahren. Martina Merten

Einige Daten zu Estland
- Einwohnerzahl: 1,35 Millionen (davon etwa 400 000 in Tallinn) (Deutschland: 82,8 Millionen)
- Bruttoinlandsprodukt: 8,9 Milliarden Euro (Deutschland: 2 129 Milliarden)
- Arbeitslosenquote: 9,7 Prozent (Deutschland: 11,3 Prozent)
- Erwerbsquote: 57,7 Prozent (2002) (Deutschland: 68,1 Prozent)
- Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP: 5,4 Prozent (ohne Beteiligung der Versicherten) (Deutschland: 10,7 Prozent)
- Anzahl der Beschäftigten im Gesundheitswesen: 25 369 (Deutschland: 4,2 Millionen einschließlich Pharma-, Geräte- und Sekundärwirtschaft)

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