ArchivDeutsches Ärzteblatt PP2/2006Schlafstörungen: Häufig unterschätzt

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Schlafstörungen: Häufig unterschätzt

Sonnenmoser, Marion

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LNSLNS Schlafstörungen können die Gesundheit erheblich beeinträchtigen – ebenso wie die soziale und berufliche Leistungsfähigkeit. Beratung, Psychoedukation und Verhaltenstherapie können helfen.

Probleme mit dem Einschlafen und Durchschlafen sind weit verbreitet: Zwischen 15 und 35 Prozent der Bevölkerung in westlichen Industrienationen leiden schon seit längerer Zeit unter Ein- und Durchschlafstörungen oder nichterholsamem Schlaf. Aufgrund solcher Beschwerden müssten sich die meisten Betroffenen eigentlich in ärztliche und/oder psychotherapeutische Behandlung begeben, denn mit Schlafstörungen gehen in der Regel auch erhebliche Beeinträchtigungen der körperlichen und psychischen Gesundheit sowie der sozialen und beruflichen Leistungsfähigkeit einher. Begleitet werden sie außer-
dem von Unruhegefühlen, Reizbarkeit, Angst, Depressivität, Erschöpfung und Müdigkeit tagsüber. Trotzdem stellen Schlafstörungen für viele Betroffene keinen Anlass dar, sich Hilfe zu holen. Ein möglicher Grund dafür ist, dass sie die Schwere der Störung unterschätzen und auf Spontanheilung hoffen. Die Betroffenen mindern dadurch jedoch ihre Chancen, den Ursachen ihrer Schlafstörung auf den Grund zu gehen. Schlafstörungen können nämlich Hinweise auf körperliche und psychische Erkrankungen geben.
Bis vor kurzem hat man sich dabei mit verschiedenen Klassifizierungssystemen beholfen. Beispiele für herkömmliche Kategorien sind Insomnien, Hypersomnie, Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen und Parasomnien. In den letzten Jahren hat jedoch ein Paradigmenwechsel stattgefunden, mit dem der Überbegriff „nichterholsamer Schlaf“ eingeführt wurde, da er allen Störungen gemeinsam ist. Psychotherapeuten und Psychiater sind häufig mit Schlafstörungen konfrontiert, die als Begleiterscheinungen psychischer Erkrankungen auftreten. Darüber hinaus haben sie es oft mit Insomnien zu tun, die nicht organisch bedingt sind. Letztere werden gemäß DSM-IV oder ICD-10 nach folgenden Kriterien beschrieben:
- Die vorherrschende Beschwerde besteht in Einschlaf- und Durchschlafschwierigkeiten oder nichterholsamem Schlaf für mindestens einen Monat.
- Die Schlafstörung oder damit assoziierte Tagesmüdigkeit führt zu klinisch signifikantem Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.
- Die Schlafstörungen sind nicht ausschließlich auf eine Narkolepsie, atmungsgebundene Schlafstörung, Schlafstörung mit Störung des zirkadianen Rhythmus oder eine Parasomnie zurückzuführen.
- Die Schlafstörung ist nicht primär auf eine psychiatrische Erkrankung (zum Beispiel Major Depression, generalisierte Angststörung, Delirium) zurückzuführen.
- Die Schlafstörung ist nicht direkt auf die Wirkung einer Substanz oder auf eine medizinische Erkrankung zurückzuführen.
Können die Ursachen, die in den letzten drei Punkten genannt werden, ausgeschlossen werden, so sind zu-nächst andere Ursachen, vor allem aber psychologische Faktoren und Verhaltensweisen, zu prüfen. Psychotherapeuten und Psychiater können dazu die klinische Leitlinie „Nichterholsamer Schlaf“ anwenden, die von der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin vorgeschlagen wurde. „Dieses Schema sieht vor, dass nicht sofort eine Maximaldiagnostik eingeleitet wird, sondern dass zuerst einfache diagnostische und therapeutische Maßnahmen zum Einsatz kommen“, erklärt Prof. Dr. Dieter Riemann von der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik in Freiburg.
Zu den psychologischen Faktoren, die zum nichterholsamen Schlaf füh-
ren können, zählen Gefühle, Gedanken, Einstellungen und erlernte Verhaltensweisen. Daher sollten im Gespräch Aufregung, Angespanntheit und Dauerstress im Beruf oder im Privatleben des Patienten, starke Gefühle wie Trauer, Wut, Ärger, Begeisterung sowie Ängste und Sorgen angesprochen werden. Aufschlussreich sind auch Fragen nach dem Ein- und Durchschlafvermögen in der Kindheit und in der Herkunftsfamilie, denn Schlafstörungen können erlernte und nachgeahmte Muster zugrunde liegen, ebenso wie Konditionierungen. Sie zeigen sich unter anderem darin, dass die Betroffenen mit Bett und Schlafzimmer nicht den Schlaf, sondern Aktivitäten, wie Fernsehen, Arbeiten oder Essen, assoziieren. Oft sind sie über den Schlaf falsch informiert. Daher empfinden sie ihre Schlafprobleme als unkontrollierbar, fühlen sich ihnen hilflos ausgeliefert, überschätzen die Folgen von Schlafstörungen und stehen unter dem Leistungsdruck, schlafen zu müssen. Gefördert werden diese Ängste und Grübeleien häufig noch durch bestimmte Persönlichkeitsmerkmale wie internaler Attributionsstil, Neurotizismus und Lageorientierung. Sie führen dazu, dass die Betroffenen kaum abschalten und negative Gefühle nicht ausdrücken können, Probleme überbewerten und die Schuld bei sich suchen.
Schlafhygiene
Daneben müssen in einem diagnostischen Gespräch auch schlafbezogene Verhaltensweisen, Umwelteinflüsse und der Lebensstil der Betroffenen erfasst werden. Diese werden in der Regel mit dem Begriff „Schlafhygiene“ bezeichnet. Kontraproduktiv für einen erholsamen Schlaf sind beispielsweise Lärm und Helligkeit im Schlafzimmer, ebenso Schlaf bei Tag, Untätigkeit und zu wenig Bewegung. Der Schlaf wird darüber hinaus beeinträchtigt durch nächtliches Essen und Trinken, Zeitzonenwechsel, Schichtarbeit und durch den Konsum von koffeinhaltigen Getränken, Drogen, Medikamenten und Alkohol vor dem Einschlafen.
Das diagnostische Gespräch sollte ergänzt werden durch Informationen aus Schlaftagebüchern und Schlafprotokollen, die vom Patienten angefertigt und kommentiert werden. Sie erlauben es, objektive Daten zu Ein- und Durchschlafzeiten sowie subjektive Einschätzungen des Patienten zu erfassen und sie gegebenenfalls zu relativieren. Darüber hinaus geben sie Hinweise auf Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen, organische und psychiatrische Faktoren sowie schlafstörende Substanzen, zu denen auch Hypnotika gehören. Letztere sind besonders bei älteren Patienten zu beachten. Wie Schlafforscher der University of Memphis berichten, ist die langjährige Einnahme von Schlafmitteln unter Patienten, die älter als 55 Jahre sind, weit verbreitet. Ein chronischer Konsum von Hypnotika, insbesondere von Benzodiazepinen, bewirkt oft jedoch das Gegenteil, nämlich eine Verschlechterung des Schlafs. Denn eine längerfristige Einnahme führt zu Toleranz, Abhängigkeit und zu einem pharmakologischem Effekt, der so genannten „Rebound“- oder Absetzinsomnie.
Die Behandlung nichterholsamen Schlafs orientiert sich an den Ursachen. Bei Patienten, deren Schlafprobleme durch dysfunktionale Gewohnheiten, falsche Informationen und mangelnder Schlafhygiene verursacht werden, genügt oft schon ein Beratungsgespräch. Unterstützt werden kann die Psychoedukation durch Materialien und Ratgeber, die im Internet und in Buchläden zu beziehen sind. Patienten, die unter Sorgen und Ängsten wegen ihrer Schlafprobleme leiden, kann außerdem durch kognitive Restrukturierung, „Gedanken-Stopp“ und Entspannungsverfahren geholfen werden. Ältere Patienten sollten darüber hinaus über veränderte Schlafbedürfnisse im Alter und über Nebenwirkungen chronischer Hypnotikaeinnahme aufgeklärt werden. Daneben gibt es eine Vielzahl behavioraler Methoden, die dazu beitragen, den Schlaf-Wach-Rhythmus zu regulieren und den Schlaf zu verbessern, wie etwa regelmäßiges Zubettgehen, Einschlafrituale, Schlafrestriktion und Aufwecken in bestimmten Zeitabständen. Der israelische Psychologe Avi Sadeh stellte fest, dass solche Methoden auch bei Kindern wirksam sind.
Verhaltenstherapie versus Medikamentierung
Ob Patienten zusätzlich medikamentös behandelt werden, beispielsweise mit Benzodiazepinhypnotika oder Baldrian-Präparaten, muss von Fall zu Fall entschieden werden. Bestimmend sind die Ursachen der Schlafstörung, die Motivation des Patienten und die Nebenwirkungen. Dabei sollten nicht-
medikamentöse Verfahren nicht als „Methoden zweiter Wahl“ angesehen werden. Wie neuere Studien zeigen, ist eine kombiniert verhaltenstherapeutisch-pharmakologische Behandlung einer verhaltenstherapeutischen nicht überlegen. Verhaltenstherapeutische Maßnahmen sind allein ebenso effektiv wie Pharmakotherapie, und ihre Effekte halten über viele Monate lang an. Zudem beeinflussen sie das Krankheitsgeschehen kausaler und fördern Selbstwirksamkeit, Kontrollvermögen und die Fähigkeit zur Selbsthilfe beim Patienten stärker als rein medikamentöse Ansätze. Dr. phil. Marion Sonnenmoser

Literatur
Riemann D, Voderholzer U, Berger M: Nichterholsamer Schlaf und Insomnie. Nervenarzt 2005; 5: 456–469.
Sadeh A: Cognitive-behavioral treatment for childhood sleep disorders. Clinical Psychology Review 2005; 25: 612–628.
Nau S, McCrae C, Cook K, Lichstein K: Treatment of insomnia in older adults. Clinical Psychology Review 2005; 25: 645–672.

Kontakte:
Prof. Dr. Dieter Riemann, Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie mit Poliklinik, Universitätsklinik für
Psychiatrie und Psychosomatik, Hauptstraße 5, 79104 Freiburg, E-Mail: dieter_riemann@psyallg.ukl.uni-frei burg.de

Avi Sadeh, Department of Psychology, Tel Aviv Uni-
versity, Ramat Aviv, Tel Aviv 69978, Israel, E-Mail:
sadeh@post.tau.ac.il

Sidney Nau, Department of Psychology, University of Memphis, Memphis, TN, 38152–3230, USA, E-Mail: snau@as.ua.edu
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