Vorschläge für ein neues GKV-Finanzkonzept: Gut gemixter Reformcocktail für 2006 gesucht

„Es gibt Gemeinsamkeiten zwischen den Konzepten“, betont Prof. Dr. rer. pol. Eberhard Wille. Eine Bürgerversicherung funktioniere auch mit Kopfpauschalen.

Immer mehr Fachleute meinen: Elemente von Bürgerversicherung und Kopfpauschale lassen sich kombinieren. Wie am besten – darüber reden die Wissenschaftler gern, während sich Politiker von SPD und Union in Schweigen hüllen.

Vorn die Berge und hinten das Meer – so ein Haus gibt es eben nicht zu kaufen“, sagen manche Zeitgenossen mit leisem Spott, wenn es um Immobilien geht. Berge und Meer, auf den ersten Blick also scheinbar Unmögliches, versuchen derzeit SPD und Union unter ein Dach zu bringen. Sie tüfteln an einer Finanzreform der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), die Elemente der von der SPD favorisierten Bürgerversicherung und Elemente der von der Union bevorzugten Kopfpauschale verbinden soll. Wie dieses Traumhaus der großen Koalition aussehen soll, weiß noch keiner. Denn die Baustelle wird seit Wochen umnebelt.
„Das Ministerium ist dabei, Leitlinien zu entwickeln, die zuerst mit der Kanzlerin, dem Vizekanzler und den Vorsitzenden von SPD, CDU und CSU abgestimmt werden. In der zweiten Jahreshälfte werden wir das Gesetz auf den Weg bringen“, hat Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) am 13. Februar dem „Tagesspiegel“ erläutert – aber nichts Neues zu den Inhalten der „Leitlinien“. Sie ließ allenfalls durchblicken, dass die geplante Reform mehr Spielraum als für ein, zwei Jahre lassen soll: „Der Wille ist da, zu einem vernünftigen Kompromiss zu kommen, der länger trägt.“
Mancher Parteigenosse ist da vorsichtiger. „Natürlich wird es wegen des seit Jahrzehnten gewachsenen, im Grunde undurchschaubar gewordenen Regelungskorsetts keinen ,Big Bang‘ geben können – den einen großen Schlag gewissermaßen, mit dem alle verkrusteten Strukturen auf einmal aufgelöst und in ein planungssichereres und verlässlicheres System überführt werden können“, betonte Eike Hovermann. Der SPD-Bundestagsabgeordnete, Mitglied im Gesundheitsausschuss, äußerte sich auf einer Veranstaltung der „AG Zukunft im Gesundheitswesen“ am 10. Februar in Berlin. Dabei handelt es sich um eine Initiative, die Hovermann selbst mit Prof. Dr. rer. pol. Eberhard Wille gegründet hat, dem Vorsitzenden des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen.
Hovermann verdeutlichte gleichzeitig, dass es selbst bei einer Reformpolitik der kleinen Schritte erforderlich sei, „aus gewohnten Denk-, Handlungs- und Forderungsritualen herauszukommen“. Derzeit lasten rund 1,5 Billionen Euro Staatsschulden auf Deutschland, elf Bundesländer haben keinen verfassungskonformen Haushalt mehr. Nachhaltige Entschuldung sei oberstes Gebot, forderte Hovermann – auch für die Gesundheitspolitik. Auf widersinnige Versprechungen solle man verzichten, verlangte der Sozialdemokrat, beispielsweise auf solche wie: „Den Beitragszahlern darf nichts mehr zugemutet werden, aber der Arbeitgeberbeitrag wird eingefroren.“
Politischer Eifer verstellt manchem den Blick
Nicht nur Politiker der großen Koalition suchen nach dem dritten Weg zur Finanzreform. Auch zahlreiche Wissenschaftler analysieren längst, ob und wie sich die scheinbar gegensätzlichen Modelle Bürgerversicherung beziehungsweise Kopfpauschale kombinieren lassen. „Es gibt Gemeinsamkeiten zwischen den Konzepten, die im politischen Eifer übersehen werden“, befand Wille. Eine Bürgerversicherung bedeute im Grunde nur, alle Bürger in einem Versicherungssystem zu sammeln: „Es sagt nichts darüber, wie dieses aussieht.“ Finanziert werden könne eine Bürgerversicherung theoretisch auch durch Kopfpauschalen oder sogar risikobezogene Beiträge wie in der privaten Krankenversicherung. Alle derzeit diskutierten Konzepte zielen nach Willes Ansicht zudem auf eine Verbreiterung der Bemessungsgrundlage ab.
Für Prof. Dr. Anita Pfaff, Leiterin des Internationalen Instituts für Empirische Sozialökonomie (INIFES), wäre ein dritter Weg nicht die schlechteste Lösung. „Die bislang diskutierten Modelle stellen keine unumstößlichen Alternativen dar. Einzelne Elemente von Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie könnten in einer Vielzahl anderer Arten miteinander kombiniert werden“, meint auch sie. Im Auftrag der gewerkschaftsnahen Hans-Böckler-Stiftung berechnete das INIFES gemeinsam mit dem Institut für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES) die Auswirkungen verschiedener derzeit diskutierter Reformelemente auf die GKV*.
Die Experten kamen zu dem Ergebnis, dass der durchschnittliche GKV-Beitragssatz sinken könnte, wenn ein so genanntes integriertes Krankenversicherungssystem geschaffen wird. Dieses Modell sieht vor, den Zugang der Versicherten zur Gesetzlichen und privaten Krankenversicherung offen zu halten. Ein Wechsel zwischen den beiden Versicherungsarten soll möglich sein. Das System beinhaltet einen Leistungskatalog für die Grundversorgung, der sowohl für die gesetzlich als auch für die privat Versicherten gilt. Leistungen, die darüber hinausgehen, müssen privat versichert werden.

„Die Bürger sind skeptisch, weil man ihnen keinen reinen Wein darüber einschenkt, was nach der Finanzreform noch bezahlt wird“, sagte Cornelia Yzer. Fotos: Georg J. Lopata

Wie bei der Bürgerversicherung schlagen die Wissenschaftler vor, neben Arbeitern und Angestellten auch Beamte, Pensionäre, Selbstständige, Wehr- und Ersatzdienstleistende sowie Sozialhilfeempfänger zur Finanzierung des Gesundheitssystems heranzuziehen. Dies könnte einkommensabhängig, aber auch über Pauschalen geschehen.
Anders als Kritiker pauschalierter Systeme immer wieder anführen, gehören Haushalte mit einem Jahresnettoeinkommen bis 30 000 Euro bei einer Prämienfinanzierung zu den Gewinnern. Das ist das Resultat einer IGES-Modellrechnung, bei der jeder Erwachsene eine monatliche Pauschale von rund 190 Euro zahlt. Dagegen werden Haushalte mit einem Jahreseinkommen von 50 000 Euro an in einem Pauschalsystem grundsätzlich stärker belastet als bei einkommensabhängiger Finanzierung.
Für Wilhelm F. Schräder, Geschäftsführer des IGES-Instituts, ist eine Beitragsfinanzierung über Pauschalen die ordnungspolitisch klarste Lösung. Doch benötige man hierfür Steuermittel in Höhe von rund 39 Milliarden Euro. Angesichts der gegenwärtigen Finanzlage der öffentlichen Haushalte sei dies eine eher unwahrscheinliche Option.
Optimistische Prognose aus der Schweiz
Besondere Eile bei der Finanzreform hält im Gegensatz zu vielen anderen Dr. Reinhard Schüssler vom Schweizer Prognos Institut nicht für notwendig. „Man muss die Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht deshalb auf neue Beine stellen, weil sonst ein Kollaps drohen würde“, sagt er. Ebenfalls im Auftrag der Hans-Böckler-Stiftung kommt Schüssler in einer Studie* zu dem Ergebnis, dass der GKV-Beitragssatz auch ohne eine Finanzreform in den nächsten 25 Jahren allenfalls um 1,3 Prozentpunkte höher liegen wird als heute, also bei durchschnittlich 15,7 Prozent.
Allein wegen der demographischen Entwicklung würden sich die Ausgaben der GKV in den nächsten 25 Jahren im Durchschnitt um 0,3 Prozent pro Jahr erhöhen. Diese überraschend geringe Steigerung ist nach Meinung Schüsslers die Folge zweier gegenläufiger Entwicklungen: „Auf der einen Seite steht zwar die kostentreibende Alterung der Gesellschaft. Auf der anderen Seite werden aber wegen der zurückgehenden Zahl der Versicherten Kosten gespart.“ Andere prognostizierte Einflüsse auf Einnahme- und Ausgabenseite – wie zum Beispiel Wirtschaftswachstum und Preisentwicklung – seien etwa gleich stark und würden sich in ihrer Wirkung auf den Beitragssatz weitgehend aufheben, meint Schüssler.
Dass die GKV im Rahmen einer Finanzreform stabilisiert werden müsse, befand hingegen Cornelia Yzer, Hauptgeschäftsführerin der Verbands Forschender Arzneimittelhersteller. Sie warnte aber davor, dies mit dem Regelwerk der Vergangenheit zu versuchen. Die Bürger stünden sowohl einer Bürgerversicherung als auch der Kopfpauschale skeptisch gegenüber, urteilte Yzer. Denn sie hätten grundsätzlich das Gefühl, die Katze im Sack zu kaufen, weil sie über die gesamte Weiterentwicklung des Gesundheitswesens im Unklaren gelassen würden. „Ohne Neuausrichtung der Leistungsseite lässt sich über die Finanzierungsseite nicht verantwortlich entscheiden“, sagte Yzer. „Ohne wettbewerbliche Strukturen auf der Leistungsseite wird sich ein Gesundheitssystem nicht effizient und qualitätsorientiert organisieren lassen.“
Der große Wurf, die endgültige Gesundheitsreform werde allerorten gefordert, aber gleichzeitig fürchte man schon kleinste Schritte, kritisierte Prof. Dr. Norbert Klusen, Vorstandsvorsitzender der Techniker Krankenkasse: „Da fordern Kassenchefs Wettbewerb und warnen zugleich vor der Möglichkeit kassenartenübergreifender Fusionen. Manche schwarzen oder gelben Politiker führen die Wettbewerbsforderung im Mund, schlucken sie aber rasch hinunter, sobald es um Ärzte, Apotheker oder Zahnärzte gehen könnte. Und auch die Protagonisten der Bürgerversicherung waren sich schnell einig, dass es gerecht und ordnungspolitisch richtig sei, Beiträge auf alle Einkommensarten zu erheben – bis man erschrocken feststellte, dass Krankenkassenbeiträge auf Mieteinnahmen die eigene Klientel belasten würden.“
Klusen befand, Kostendämpfung und kontinuierliche Reformen werde es immer geben. Man solle das Mögliche angehen – „in nicht allzu kleinen, aber doch berechenbaren Schritten“. Auch dies sei ein Aufbruch, nicht nur der Sprung mit den Siebenmeilenstiefeln.
Samir Rabbata, Sabine Rieser

* Kurzfassungen der Studien im Auftrag der Hans-Böckler-Stiftung können im Internet abgerufen werden unter www.aerzteblatt.de/plus0706.