ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2006„Am Ende wird der Wettbewerb siegen“: Der stellvertretende US-amerikanische Ge­sund­heits­mi­nis­ter Alex Azar über staatliche Reglementierungen im Gesundheitswesen und die Prioritäten amerikanischer Gesundheitspolitik

POLITIK

„Am Ende wird der Wettbewerb siegen“: Der stellvertretende US-amerikanische Ge­sund­heits­mi­nis­ter Alex Azar über staatliche Reglementierungen im Gesundheitswesen und die Prioritäten amerikanischer Gesundheitspolitik

Dtsch Arztebl 2006; 103(7): A-373 / B-329 / C-313

Korzilius, Heike; Rabbata, Samir; Stüwe, Heinz

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Fotos: Georg J. Lopata Alex Azar (38) ist Jurist und wurde im April 2005 von Präsident George W. Bush als stellvertretender Ge­sund­heits­mi­nis­ter nominiert.
Fotos: Georg J. Lopata Alex Azar (38) ist Jurist und wurde im April 2005 von Präsident George W. Bush als stellvertretender Ge­sund­heits­mi­nis­ter nominiert.
INTERVIEW

DÄ: Herr Minister Azar, Sie haben einmal gesagt, Gesundheitsleistungen sind Wirtschaftsgüter, und Wirtschaftsgüter unterliegen Wirtschaftsregeln – eine These, die zumindest in Europa umstritten ist. Hier argumentieren viele, dass das enorme Wissens- und Informationsgefälle zwischen Patienten und den übrigen Akteuren im Gesundheitswesen einer echten Kundensouveränität entgegensteht, die ja Bedingung für einen funktionierenden Markt ist.
Azar: Ich sagte, Gesundheitsleistungen sind auch Wirtschaftsgüter. Ich weiß, dass sowohl in Europa als auch in den USA viele andere Werte mit der Gesundheitsversorgung verbunden sind. Der Punkt ist, dass Gesundheitsleistungen am Ende doch ökonomischen Gesetzen gehorchen. Das heißt: keine Investitionen – keine Leistungen; keine Bezahlung – keine Versorgung.
Ein weiterer wichtiger Punkt ist das Informationsgefälle, das Sie angesprochen haben. Ich bin der Ansicht, dass Ärzte zusammen mit ihren Patienten über Leistungen entscheiden sollten. Ich halte es für nicht konstruktiv, wenn die Regierung versucht, das professionelle Urteil von Ärzten zu beeinflussen oder sich in deren Berufsausübung und das Arzt-Patient-Verhältnis einzumischen.

DÄ: Dagegen argumentiert man im deutschen Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium, das medizinische Wissen werde immer komplexer und erschwere es den Ärzten, den Überblick zu bewahren. Es wurden Gremien geschaffen – der Gemeinsame Bundes­aus­schuss, das Institut für Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen –, die beispielsweise darüber entscheiden, welche Arzneimittel innovativ sind und welche nicht.
Azar: Ich habe sehr viel mehr Respekt vor der Intelligenz der Ärzte und deren Fähigkeit, in ihrem Fachgebiet auf dem Laufenden zu bleiben. Ich habe außerdem großes Vertrauen in die Fähigkeit der Menschen, ihre eigenen Entscheidungen zu treffen und sich zu informieren. Ich glaube einfach nicht, dass staatliche Expertengremien in ihren Entscheidungsprozessen sehr effektiv sind. Einheitsentscheidungen sind nie allen angemessen.

DÄ: Viele Ärzte in Deutschland haben den Eindruck, dass die Gesundheitspolitik zunehmend das Arzt-Patienten-Verhältnis beeinflusst. Gibt es in den USA eine ähnliche Diskussion? Muss der Staat eingreifen, um die Gesundheitsausgaben im Rahmen zu halten?
Azar: Wir stehen alle vor denselben Problemen, verfolgen aber unterschiedliche Lösungsansätze. Auch in den Vereinigten Staaten klagen die Ärzte über Bürokratie oder Kostendämpfungsmaßnahmen. Der entscheidende Unterschied ist: In einem wettbewerblich ausgerichteten Versicherungssystem, in dem Ärzte und Patienten zwischen verschiedenen Anbietern und Versicherungspaketen wählen können, kann man diese Frustrationen ausgleichen, kann man Kosten und Nutzen ausbalancieren. So wird ein Arzt, der die Restriktionen eines Versicherers für unzumutbar hält, den Vertrag mit diesem Unternehmen kündigen und dessen Versicherte nicht mehr behandeln. Ähnliches gilt für Patienten: Sie werden beispielsweise die Versicherung wechseln, um sich vom Arzt ihrer Wahl behandeln zu lassen.
Den wettbewerblichen Ansatz haben wir auch bei den neuen Zusatzversicherungen für Arzneimittel im Rahmen der staatlichen Kran­ken­ver­siche­rung für Menschen über 65 Jahre, Medicare,
verfolgt. Die Versicherten können zwischen verschiedenen privaten Angeboten wählen – 250 Unternehmen bieten rund 600 unterschiedliche Versicherungspakete an. Der Wettbewerb um die besten Angebote mit den entsprechenden Preisverhandlungen hat dazu geführt, dass die Arzneimittelpreise gesunken sind.

DÄ: Was ist der Grund für den Beschluss der Regierung Bush, auch die Arzneimittelkosten von Medicare abdecken zu lassen?
Azar: Das ist ein perfektes Beispiel dafür, dass Regierungen nicht besonders effektiv sind, wenn sie solche Programme betreiben. Medicare startete 1965. Die damalige Regelbehandlung war die durch einen Arzt im Krankenhaus. Arzneimittel spielten eine eher untergeordnete Rolle. Folglich beschloss der Kongress, dass Medicare die Kosten für die ärztliche Behandlung im Krankenhaus und in Arztpraxen erstattet. Es hat 40 Jahre gedauert, bis die Regierung die Tatsache anerkannt hatte, dass Arzneimittel einen entscheidenden Beitrag für die Patientenbehandlung leisten und Patienten möglicherweise gerne entsprechend versichert wären.

DÄ: Neue Medikamente drängen auf den Markt, die Preise werden langfristig steigen. Wie kann man angesichts einer solchen Entwicklung Preisregulierungen vermeiden?
Azar: Diese Frage kann wahrscheinlich niemand vollständig beantworten. Aber Preiskontrollen bringen die Entwicklung zum Erliegen. Der Weg, Kosten einzudämmen, ist Wettbewerb. Konkurrierende Versicherer werben um Kunden, verhandeln über Preise mit Leistungserbringern, Pharmaunternehmen und Apotheken – ein solches System lässt die Preise sinken. Die Arzneimittelausgaben sind im vergangenen Jahr um nur acht Prozent gestiegen. Das ist der niedrigste Zuwachs seit Jahren und zum großen Teil dem neuen Medikamenten-Programm geschuldet.
Eine weitere wichtige Maßnahme der Kostenkontrolle ist es, den Verbrauchern ein größeres Kostenbewusstsein zu vermitteln. Wir alle fühlen uns gegenüber den sozial schwachen Mitgliedern der Gesellschaft verpflichtet. Wir alle fühlen uns verpflichtet, allen Bürgern den Zugang zu Gesundheitsleistungen zu erleichtern. Ein Weg, den Verbrauchern ein Bewusstsein dafür zu vermitteln, welche Kosten ihr Arztbesuch verursacht, ist, sie an den Kosten zu beteiligen, selbst wenn es nur mit einem Dollar ist.
Außerdem entwickeln wir gerade einen neuen Typus der Kran­ken­ver­siche­rung: das so genannte Gesundheitssparkonto (health savings account). Auf diesem persönlichen Konto können der Versicherte oder dessen Arbeitgeber steuerfrei Geld einzahlen und für Gesundheitsausgaben ansparen. Das Versicherungsprogramm arbeitet mit einer niedrigen Versicherungsprämie und einem hohen Selbstbehalt, der das Kostenbewusstsein schärft: 2 000 Dollar jährlich für Einzelpersonen und 4 000 Dollar für Familien.
DÄ: Die Vereinigten Staaten leisten sich das teuerste Gesundheitssystem der Welt. Sie haben das Problem, dass rund 40 Millionen Menschen nicht krankenversichert sind. Was sind Ihre gesundheitspolitischen Prioritäten?
Azar: Eine der Prioritäten ist es sicherlich, die Zahl der nicht Versicherten zu senken. Allerdings möchte ich an dieser Stelle auf einen wichtigen Punkt hinweisen. Es mögen 40 Millionen Menschen – von 300 Millionen – ohne Kran­ken­ver­siche­rungsschutz sein. Das bedeutet aber nicht, dass 40 Millionen Menschen nicht medizinisch versorgt werden.
Außerdem ist es wichtig, sich die Gruppe der nicht Versicherten genauer anzusehen. Ein großer Teil von ihnen verdient mehr als 75 000 Dollar im Jahr und hat sich entschieden, sich nicht zu versichern. Diese Gruppe wollen wir ermutigen, ein Versicherungspaket abzuschließen. Für sie könnten die Gesundheitssparkonten mit niedrigen Versicherungsprämien und hohem Selbstbehalt eine attraktive Option darstellen.
Dann gibt es die Menschen, die eigentlich Anspruch darauf hätten, in ein staatliches Gesundheitsprogramm einbezogen zu werden. Wir müssen hier bessere Arbeit leisten, um diese Menschen zu erreichen. Ein weiterer Teil der Betroffenen ist nur vorübergehend – im Durchschnitt zwei bis vier Monate – nicht versichert, weil sie den Arbeitgeber gewechselt haben. Es bleiben rund 17 Millionen Menschen, die ein geringes Einkommen haben und langfristig nicht versichert sind. Das ist ein Problem. Wir arbeiten an Lösungen, indem wir Anreize bei privaten Anbietern setzen, Steuervergünstigungen gewähren und gemeinsame Strategien mit anderen staatlichen Programmen für Bedürftige entwickeln.

DÄ: Was können wir voneinander lernen? Hat das Konzept von Managed Care noch Zukunft?
Azar: Managed care ist eigentlich das, was die Gesundheitsversorgung in den USA ausmacht. So gut wie jedes Versicherungsunternehmen praktiziert eine Art von managed care, indem es Preise für seine Versicherten aushandelt, Rabatte vereinbart, ein Netz von kostengünstigen Leistungserbringern knüpft. Das Konzept wäre es sicherlich wert, in die Überlegungen der deutschen Regierung für eine große Gesundheitsreform einbezogen zu werden. Ich glaube, am Ende wird der Wettbewerb siegen, weil die Verbraucher sich behaupten wollen.

DÄ: Die Gesundheitsausgaben machen in den USA inzwischen einen Anteil von 16 Prozent am Bruttoinlandsprodukt aus.
Azar: Es ist wichtig für unsere Industrie, die Gesundheitsausgaben zu senken. Wir stehen unter demselben Druck wie die deutsche Wirtschaft: Gesundheitskosten sind Arbeitskosten, die die Wettbewerbsfähigkeit beeinträchtigen können. Wir müssen die Balance finden zwischen Kosten und Innovation. Aber bei der ganzen Kostendiskussion dürfen wir nicht vergessen, dass unser Gesundheitswesen noch Jahrzehnte Bestand haben soll, ein Gesundheitswesen, das Innovationen, Technik, Arzneimittel und Hilfsmittel zur Verfügung stellt, die die Gesundheit weltweit verbessern.
Hier ist die Vision von Kanzlerin Angela Merkel so wichtig, die Deutschland als Land der Forschung, Entwicklung und Innovation sieht. Es braucht wirkliche Führungsstärke, die langfristigen Ziele nicht aus den Augen zu verlieren, denn es geht um mehr als den diesjährigen ausgeglichenen Haushalt.

Die Fragen stellten Heike Korzilius, Samir Rabbata und Heinz Stüwe.
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