ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2006Universitätskliniken: Trend zur Zentrenbildung

THEMEN DER ZEIT

Universitätskliniken: Trend zur Zentrenbildung

Dtsch Arztebl 2006; 103(7): A-384 / B-337 / C-320

Richter-Kuhlmann, Eva

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Viele Universitätskliniken sind im Umbruch und versuchen, ihren Weg zwischen klassischer Fächerstruktur und neuen Zentren zu finden. Ein Patentrezept gibt es nicht.

Die Finanzkrise in der Hochschulmedizin verschärft sich. Diagnosebezogene Fallpauschalen, reduzierte Zuschüsse der Länder für Forschung und Lehre, längst überfällige Instandhaltungsmaßnahmen sowie hohe Vorhaltekosten bringen die 34 deutschen Universitätskliniken immer stärker in Bedrängnis. Nach Angaben des Wissenschaftsrates schreiben bereits zwei Drittel rote Zahlen. „Die Hochleistungsmedizin muss effizienter werden. Sie muss betriebswirtschaftlich und organisatorisch optimiert werden“, ist vielerorts zu hören. Allein das „Wie“ ist noch nicht ausreichend und überzeugend beantwortet.
Der Verband der Universitätsklinika Deutschlands (VUD) setzt wie viele seiner Mitglieder auf die Bildung von Zentren an den Kliniken. Ende Oktober 2005 widmete er diesem Anliegen eine eigene Tagung in Berlin. „Zentren werden die Zukunft der deutschen Universitätskliniken bestimmen. Das ist bereits keine Frage mehr“, sagt Prof. Dr. med. J. Rüdiger Siewert, stellvertretender Vorstandsvorsitzender des VUD. Als Leitidee habe zu gelten: „Man muss zusammenführen, was zusammengehört.“ Eine Aufhebung der traditionellen Fächerstruktur und die Bildung von Zentren werde immer ein langwieriger und zum Teil schmerzhafter Prozess sein, deshalb sollten die bestehenden Strukturen nicht mit der Brechstange zerstört werden.
In der Tat rumort es gewaltig an einigen Universitätskliniken, an denen bereits mit der Bildung von Zentren begonnen wurde. „Die Umstrukturierung soll nur das Image der Klinik aufbessern, wir fühlen uns dagegen wie Angestellte in einer Fabrik“, schimpft ein Arzt. Prof. Dr. med. Volker Schumpelick, Direktor der Chirurgischen Klinik Aachen, äußerte Ende 2004 in der Zeitschrift des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen sogar öffentlich seine Sorge um „die Universitätsstruktur und die Qualität der ärztlichen Behandlung“. Es dränge sich der Verdacht auf, dass ein veraltetes Konzept übertragen werden soll, das zu Zeiten voller Kassen an ethischen Bedenken gescheitert wäre.
„Zentrenbildung muss zielorientiert, braucht aber nicht flächendeckend zu sein“, betont Siewert immer wieder. Es dürfe weder eine neue akademische Bürokratie entstehen, noch dürften sich klinische Spezialisierungen zurückentwickeln. Stattdessen müsse die Zentrenbildung immer einen „Mehrwert“ erzeugen; die Vorteile müssten die Nachteile überwiegen. Mögliche Vorteile sind für Siewert eine Steigerung der Versorgungsqualität, eine bessere Nutzung der Ressourcen oder verbesserte Abläufe. Siewert, selbst Vorstandsvorsitzender und Ärztlicher Direktor des rechtlich verselbstständigten Klinikums rechts der Isar der Technischen Universität München (TUM) mit 3 300 Mitarbeitern, verweist dabei auf seine persönlichen Erfahrungen. Lediglich fünf krankheitsorientierte interdisziplinäre Zentren etablierte das Klinikum bislang: ein Tumortherapie-Zentrum, ein Zentrum für Gefäßerkrankungen, ein Mutter-Kind-Zentrum, ein Endokrines Zentrum sowie ein Brustzentrum – mit Erfolg.
Auch der Wissenschaftsrat (WR) würdigt in seiner jüngsten Stellungnahme vom 30. Januar die Optimierung der Krankenversorgung an der TUM, fordert aber gleichzeitig eine weitere Steigerung der Leistungsfähigkeit in Forschung und Lehre, unter anderem durch Zentrenbildung. „Bei Profilbildung und Berufungen ist eine Abstimmung mit der medizinischen Schwesterfakultät der Ludwig-Maximilians-Universität München (LMU) unverzichtbar“, sagt der WR-Vorsitzende, Prof. Dr. med. Karl Max Einhäupl. So sollen Forschungseinrichtungen gemeinsam genutzt, Rechenzentren zusammengeführt und ein gemeinsames Zentrum zur Koordination klinischer Studien aufgebaut werden. Eine Fusion der Klinika von LMU und TUM – lange im Gespräch – empfiehlt der Rat dagegen nicht. Stattdessen fordert er auch das Klinikum der LMU (8 600 Mitarbeiter) zu Reformen auf. So sollen die meisten Kliniken der Innenstadt an den Hauptstandort Großhadern verlagert werden. Begrüßt wird von dem Beratergremium eine Zusammenführung der Frauenheilkunde und der Pädiatrie in ein modernes Eltern-Kind-Zentrum.
Konkrete Vorgaben, wie und unter welchen Umständen ein Zentrum an einer Universitätsklinik aufgebaut werden sollte, gibt der Wissenschaftsrat nicht. Prof. Dr. med. Werner Seeger, Mitglied der Wissenschaftlichen Kommission des WR, rät jedoch, auch Forschungsprofessoren mit der Leitung eines Zentrums zu betrauen. Tandemlösungen, bei denen sich ein Kliniker und ein Forscher die Leitung eines Zentrums teilen, seien ebenfalls denkbar. „Zentren sollten aus wissenschaftlichen Gesichtspunkten heraus entstehen“, betont auch Prof. Dr. med. Johannes Dichgans, Tübingen. In der Realität sind es jedoch oftmals die ökonomischen Gründe, die Universitätskliniken zur Zentrenbildung veranlassen. Beispiele sind die Kliniken Aachen, Berlin und Schleswig-Holstein.
Bereits vor zwei Jahren fusionierten die Kliniken in Kiel und Lübeck zum zweitgrößten Klinikum Deutschlands (9 000 Mitarbeiter). Der einzige Maximalversorger in Schleswig-Holstein strukturierte sich damals in 15 medizinische Leistungszentren und das Zentrum für Integrative Psychiatrie. „Die acht Leistungszentren am Campus Kiel agieren eher fachbezogen und sind auf Lehre und Ausbildung fokussiert“, erläutert Prof. Dr. med. Bernd Kremer, Vorstandsvorsitzender des Klinikums. Die acht Zentren in Lübeck orientierten sich dagegen an Organsystemen und setzten auf Patientenbezug sowie Kostenersparnis durch Synergieeffekte. Welche Variante die bessere sei, lasse sich bislang noch nicht beurteilen.
Widerstand bei Direktoren
Ein Zentren-Projekt noch größerer Dimension startet derzeit an der Charité – Universitätsmedizin Berlin. Auch hier ging eine Fusion verschiedener Kliniken voraus. Und auch hier will – beziehungsweise muss – man Geld sparen. Denn bliebe alles beim Alten, droht der Charité im Jahr 2010 ein Defizit von 212 Millionen Euro. Durch die Zentrenbildung soll es gelingen, das größte Universitätsklinikum Europas als „Schrittmacher einer ganzheitlichen Medizin und als führendes modernes Unternehmen“ auf dem Gesundheitsmarkt zu präsentieren.
128 Kliniken und Institute mit 15 000 Mitarbeitern auf vier Campus arbeiten deshalb seit dem 1. Januar 2006 als 17 „Charité Centren“. Festgeschrieben ist das Unternehmenskonzept sogar im Berliner Hochschulmedizinstrukturgesetz. „Krankenversorgung, Forschung, Lehre und Verwaltung werden völlig neu ausgerichtet“, erklärte der Direktor des Klinikums, Dr. Behrend Behrends. Hauptmerkmale dieser „Agenda 2010“ seien eine dezentrale Steuerung, flache Hierarchien mit Kompetenzverteilung nach unten, eine Bestellung und Abberufung der Zentrenleitung durch den Vorstand sowie Kontinuität der Leitung.
Durch die flächendeckenden Maßnahmen will die Charité bis 2010, zu ihrer 300-Jahr-Feier, 98 Millionen Euro einsparen. Erreicht werden soll dies durch Fusionen und Schließungen von Instituten und Kliniken, durch die Senkung von Betriebskosten sowie die Abgabe von Immobilien und Fläche. Eine große Rolle wird auch die Verringerung von Personal spielen – nicht gerade eine günstige Basis für die Akzeptanz des Zentrenmodells durch die Belegschaft. „Die Zentrenbildung wird von uns skeptisch betrachtet“, bestätigt Dr. med. Oliver Peters von der Ärzteinitiative der Charité. Ob man durch die Zentren tatsächlich Mittel einsparen könne, müsse sich erst zeigen. „Massenweise werden derzeit neue, außertariflich bezahlte Stellen für die wirtschaftlichen Berater der Zentren geschaffen, während uns noch immer betriebsbedingte Kündigungen drohen“, berichtet Peters. „Der Vorstand hat für das Zentrenprojekt aber auch nicht viel geworben“, klagt er. „Es ist uns aufoktroyiert worden.“ Auf Nachfrage räumt der Charité-Vorstandsvorsitzende, Prof. Dr. med. Detlev Ganten, ein: „Das Kommunikationsproblem ist bei uns nicht wirklich gelöst.“ Zwar werde das Zentrenkonzept von den meisten Mitarbeitern akzeptiert, und der Vorstand versuche, so gut wie möglich zu argumentieren. „Die nächsten ein bis zwei Jahre werden jedoch vermutlich schwierig werden.“
Sehr frühzeitig beschäftigte sich auch das Universitätsklinikum Aachen mit einer flächendeckenden Umstrukturierung. 1999 stellte der Kaufmännische Vorstand, Detlef Klimpe, erstmals sein Konzept des „Modularen Großkrankenhauses“ vor. „Ein Aufstand entbrannte“, erinnert sich Klimpe. „An einen wirtschaftlichen Zwang zu Veränderungen glaubte damals keiner.“ Das Konzept sieht eine Aufhebung der klassischen Fächerstruktur vor sowie eine Aufteilung in Fachkliniken und Behandlungsmodule, die eigenständig geleitet werden. „Die Ärzte der Fachkliniken erstellen nach dem Motto ,Planen – Buchen – Bezahlen‘ ein Behandlungsschema für die im Modul zu erbringenden Leistungen und tragen die inhaltliche Verantwortung“, erläutert der Ärztliche Direktor des Aachener Klinikums, Prof. Dr. med. Henning Sass. Für die Einhaltung des Schemas sei wiederum der leitende Modularzt verantwortlich.
2003 begann der Kaufmännische Vorstand in den chirurgischen Fächern mit der Umsetzung des Betriebskonzepts. „Der Widerstand innerhalb der Ärzteschaft war groß. 90 Prozent der Kollegen lehnten das Konzept ab“, berichtet der Direktor der Chirurgischen Klinik, Prof. Dr. med. Volker Schumpelick (siehe Nachgefragt). Kritisiert wurden planwirtschaftliches Denken und eine Vielzahl von Schnittstellen.
Gleichzeitig befürchteten die Aachener Ärztinnen und Ärzte, dass die Einführung der Module zu einem Sieg der Ökonomie über die medizinische Ethik beitragen könnte. Durch eine Befragung von mehr als 500 Patienten des Universitätsklinikums wiesen sie 2005 nach: Die Patienten suchen im Krankenhaus den Arzt als partnerschaftlichen Ratgeber. „Der unpersönliche Dienstleister aus einer industriell oder modular organisierten Großinstitution oder ein Wechsel der Behandlungsführung sind nicht gewünscht“, erläutert der Leiter der Befragung, Dr. med. Carsten Krones. „Das paternalistische Arzt-Patienten-Verhältnis ist nicht so überholt wie manche Ökonomen propagieren.“
Nach einem heftigen Streit fanden sich Ende vergangenen Jahres Ärzte und Ökonomen zu Gesprächen zusammen. Heraus kam eine „Experimentierklausel“, nach der sich die Kliniken vorerst eine Versorgungsvariante aussuchen können: Entweder kann der Leiter des Standard-Care-Moduls die ärztliche Versorgung übernehmen oder die Fachklinik bucht ihre Betten lediglich im Modul, versorgt aber ihre Patienten selbst. „Diese Variante scheint die beliebteste zu sein“, meint Klimpe. „Wenn sie auch die bessere ist, werden wir unser Konzept danach ausrichten.“
Wenn auch wieder Frieden in Aachen hergestellt ist – die Skepsis bleibt. „Ungeklärt ist noch die Schnittstellenproblematik. Durch die neue Organisationsstruktur hat sich die Zahl der Kommunikatoren und Empfänger im Krankenhausalltag erhöht statt verringert“, sagt Stationsarzt Krones. Die Arbeit an der Basis sei dadurch nicht einfacher geworden.
Bis Ende 2006 will Klimpe den gesamten chirurgischen Bereich auf sein Zentrenkonzept umstellen. Der konservative Bereich soll 2007/2008 umstrukturiert werden. „Mit einem Schlag ist ein neues Konzept nicht umzusetzen, zumindest nicht, wenn es ans Eingemachte geht“, sagt Klimpe. Eine Umstrukturierung lediglich von einigen Kliniken hält er nicht für sinnvoll. Besser sei es, ein Grundkonzept individuell anzupassen.
Für „einfache Grundrezepte“ plädiert auch Prof. Dr. med. Manfred Zehender vom Universitätsklinikum Freiburg. „Um nicht zu scheitern, sollten in den Prozess der Zentrenbildung nicht unbedingt alle Kliniken eingeschlossen sein“, betont er. Als weitere Gründe für ein Scheitern nennt er Widerstände auf der mittleren Führungsebene und falsches Führungsverhalten. Auf die Vermeidung dieser Fehler zielen auch die Empfehlungen des Management- und Unternehmensberaters Dr. Martin Siess, Booz Allen Hamilton GmbH, München. Er rät, bei der Implementierung der Zentren Anreize zu schaffen, keinen Zwang auszuüben, die leitenden Ärzte und Ärztinnen einzubinden sowie auf starre Vorgaben bezüglich der Leitungsstruktur zu verzichten. Generell ist Siess vom Erfolg der Zentren überzeugt. „Sie sind ein chancenreicher Weg zur Steigerung der Wirtschaftlichkeit durch gesenkte Fallkosten und eine effiziente Nutzung der Ressourcen.“ Dabei verweist er auf andere Länder. In den USA seien Departments seit mehr als 100 Jahren erfolgreich – sowohl wissenschaftlich als auch wirtschaftlich. Dr. med. Eva Richter-Kuhlmann
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