ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2006Diagnostik von Synkopen

MEDIZIN

Diagnostik von Synkopen

Diagnosis of syncopes

Dtsch Arztebl 2006; 103(7): A-412 / B-357 / C-340

Ehlers, Christoph; Andresen, Dietrich

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Zusammenfassung
Synkopen sind häufig, gehen nicht selten mit Verletzungen einher, sind für die Betroffenen emotional belastend und können mit einer ungünstigen Prognose verbunden sein. Ihre Abklärung ist aufwendig, schwierig und bleibt häufig unbefriedigend. Trotz moderner technologischer Untersuchungsverfahren bleibt die Anamnese die Schlüsselmaßnahme zur Synkopendiagnostik. Bei bis zu 50 Prozent der Patienten lässt sich durch gezieltes Befragen die Ursache der Synkopen klären oder zumindest sehr wahrscheinlich machen. Da Synkopenpatienten, die gleichzeitig herzkrank sind, eine schlechte Prognose aufgrund des Risikos für den plötzlichen Herztod haben, ist eine Abklärung der Grunderkrankung zwingend. Hilfreich vor allem in diesen Fällen kann die Implantation eines Loop-Rekorders sein, der es ermöglicht, zum Zeitpunkt einer erneuten Synkope ein EKG zu registrieren und damit in vielen Fällen nicht nur eine sichere Diagnose zu stellen, sondern daraus auch die richtigen therapeutischen Konsequenzen zu ziehen. Ob unter bestimmten Konstellationen bereits primär ein Loop-Rekorder implantiert werden sollte und somit auf viele teure und subjektiv belastende Untersuchungsprozeduren verzichtet werden könnte, sollte in künftigen Studien geklärt werden.

Schlüsselwörter: Synkope, Kardiodiagnostik, Klassifikation, Prognose, plötzlicher Herztod

Summary
Diagnosis of syncopes
Syncope is common. It may result in injury, can have a major impact on quality of life and is often associated with a poor prognosis. The evaluation of syncope is complex and often performed badly, drawing on flawed methods and incorrect assumptions. The most important diagnostic tool is a detailed and meticulous history. The history alone is diagnostic in up to 50 per cent of patients. The greatest concern should surround those patients with underlying heart disease who are at increased risk of sudden cardiac death. The use of an implantable loop-recorder may be diagnostic where comprehensive conventional work-up has been unhelpful. Evidence is currently lacking to justify early implantation of a Loop-Recorder as part of the initial phase of work-up.

Key words: syncope, kardial diagnosis, classification, prognosis, sudden cardiac death

Die Synkope (griech.: synkopein, „zerschlagen“) ist ein vorübergehender, selbst endender Bewusstseinsverlust. Sie tritt plötzlich auf, und die Erholung erfolgt spontan, das heißt, ohne spezifische Maßnahmen, vollständig und rasch. Die Synkope ist das Symptom einer transienten, globalen Minderperfusion des Gehirns. Synkopen führen häufig zu Stürzen (1). Ein Verlust des Muskeltonus, wie er in den meisten früheren Beschreibungen erwähnt wird, ist heute nicht mehr Bestandteil der Definition, weil es bei zerebraler Hypoperfusion auch zu Krampfzuständen kommen kann. Das Auftreten von Prodromi, beispielsweise Übelkeit, Schweißausbruch und Hitzegefühl, ist möglich. Synkopen sind in der Regel nur von kurzer Dauer (< 20 s). Längere Episoden sollten den Blick auf mögliche andere Ursachen der Bewusstlosigkeit lenken.
Es ist bekannt, dass eine komplette Unterbrechung der zerebralen Perfusion innerhalb weniger Sekunden zum Bewusstseinsverlust führt. Darüber hinaus zeigen Erfahrungen aus Kipptisch-Untersuchungen, dass auch eine inkomplette zerebrale Minderperfusion (Abfall des systolischen Blutdrucks auf < 60 mm Hg) mit einer Synkope einhergeht. Da die zerebrale Perfusion abhängig vom systemischen Blutdruck ist, und damit von Größen wie der Auswurfleistung des Herzens und dem peripheren Gefäßwiderstand, kann jede Verminderung der kardialen Auswurfleistung, beispielsweise durch Rhythmusstörungen, und des peripheren Gefäßwiderstandes, zum Beispiel durch reflexvermittelte Vasodilatation, das Auftreten von Synkopen begünstigen. Ebenso kann eine Erhöhung des zerebralen Gefäßwiderstandes, durch Hypokapnie bei Hyperventilation oder andere Mechanismen, zur zerebralen Minderperfusion beitragen (2).
Es sind viele Regelkreise, die sowohl mechanischen als auch metabolischen und humoralen Einflüssen unterliegen, an der Aufrechterhaltung der zerebralen Perfusion beteiligt. Auch wenn nicht alle Regelkreise vollständig verstanden sind, erlaubt die Kenntnis der pathophysiologischen Grundlagen eine Klassifizierung der Synkopen nach ihren Ursachen. Eine solche Einordnung und die Unterscheidung von synkopen-ähnlichen Zuständen ist aus prognostischen und therapeutischen Gründen sinnvoll.
Klassifikation
Nach den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie aus dem Jahr 2004 werden Synkopen wie folgt klassifiziert (3):
- reflexvermittelte Synkopen (vasovagale Synkopen): Auslösung von Reflexen, die zu Vasodilatation und Bradykardie/Asystolie führen
- orthostatisch bedingte Synkopen (Hypotension): Unvermögen des autonomen Nervensystems, eine orthostatische Hypotension durch Vasokonstriktion auszugleichen
- Synkopen durch Herzrhythmusstörungen: Bradykardien oder Tachykardien, die zu einer Verminderung der kardialen Auswurfleistung führen
- Synkopen durch strukturelle Herz-/Lungen-Erkrankungen: Unvermögen des Herzens, seine Auswurfleistung den zirkulatorischen Erfordernissen entsprechend zu steigern (beispielsweise Aortenstenose, Lungenembolie)
- selten treten Synkopen durch zerebrovaskuläre Störungen, so genannte Steal-Syndrome, auf.
Es ist wichtig, Synkopen von anderen krankhaften Zuständen mit tatsächlich oder scheinbar beeinträchtigter Bewusstseinslage abzugrenzen. Hier sind vor allem metabolische Störungen (wie Hypoxie, Hyperventilation/Hypokapnie, Hypoglykämie), Epilepsie und Intoxikationen zu nennen. Weiterhin sind auch scheinbare Bewusstseinsstörungen im Rahmen von Somatisierungsstörungen, Kataplexien oder Sturzanfällen („drop attacks“) (4) keine Synkopen.
Klinische Bedeutung
Synkopen sind häufig. Etwa 40 Prozent aller Menschen erleiden in ihrem Leben mindestens eine Synkope (5). Die Prävalenz variiert jedoch stark in Abhängigkeit von der betrachteten Bevölkerungsgruppe und beträgt 15 Prozent bei Kindern und Jugendlichen im Alter unter 18 Jahren und 23 Prozent bei älteren Menschen (älter als 70 Jahre) in einem Zeitraum von zehn Jahren. Synkopen sind oft mit Verletzungen assoziiert. In einer US-amerikanischen Untersuchung gaben 20 Prozent der Synkopenpatienten Verletzungen an. In sechs Prozent der Fälle kam es zu Frakturen und in drei Prozent zu Verkehrsunfällen (6).
Außerdem sind Synkopen psychisch belastend: Etwa drei Viertel der Patienten ändern ihre Lebensgewohnheiten aus Angst vor erneuten Stürzen. In einer anderen Untersuchung hatten 40 Prozent sogar ihren Beruf gewechselt (7).
In den USA werden die jährlichen Krankenhauskosten zur Betreuung von Synkopen-Patienten mit 750 Millionen US-Dollar angegeben (8). Bis zu 20 Prozent der koronarkranken Patienten sterben im Verlauf eines Jahres nach einer Synkope am plötzlichen Herztod (9). Dies unterstreicht die prognostische Relevanz der Erkrankung. Vor allem die Einschränkung der Lebensqualität und die unsichere Prognose sind Anlass dafür, dass Patienten mit Synkopen konsequent abgeklärt werden müssen.
Diagnostisches Vorgehen
Zahlreiche Untersuchungen stehen heute zur Verfügung, um die Ursache der Synkopen herauszufinden. Dabei ergeben sich zwei grundsätzliche Probleme:
- Es herrscht Unklarheit darüber, welche Untersuchungen in welcher Reihenfolge durchgeführt werden sollen.
- Es besteht große Unsicherheit darüber, wie zuverlässig die in den Untersuchungen gefundenen pathologischen Befunde auch die eigentliche Ursache der Synkopen beschreiben.
Reihenfolge der Untersuchungen
Der Beitrag der einzelnen Untersuchungen zur Diagnosefindung ist sehr unterschiedlich und im Einzelnen wissenschaftlich nicht ausreichend geklärt (Tabelle 1). Er ist nicht nur abhängig von der Häufigkeit der Ereignisse, sondern auch von der Reihenfolge der Tests, der Definition eines pathologischen Befundes und der Sorgfalt des Arztes. Und schließlich: Um nichts zu übersehen, wird häufig mit großem Aufwand diagnostiziert. Eine solche Vorgehensweise ist nicht nur teuer, sondern birgt auch die Gefahr, dass zufällig aufgedeckte „nicht normale“ Befunde zur Ursache der Synkope erklärt werden. Andererseits suggerieren Normalbefunde, dass die Synkope eine andere Ursache haben muss. In Grafik 1 wird vorgeschlagen, wie man im Rahmen der Synkopendiagnostik vorgehen könnte, um diese zu standardisieren und den Ablauf zu vereinfachen. Das Flussdiagramm leitet sich wesentlich von den 2004 ausgesprochenen Empfehlungen der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft ab.
Wichtigste primäre Untersuchungsmaßnahme ist die Anamnese. Studien aus den frühen 1990er-Jahren haben gezeigt, dass bei bis zu 50 Prozent der Patienten die Diagnose allein aufgrund der Anamnese gestellt werden kann (10). Dies setzt allerdings eine langjährige Erfahrung im Umgang mit Synkopenpatienten voraus. Die Anamnese konzentriert sich dabei auf Detailfragen vor allem zum zeitlichen Ablauf sowie den Begleitumständen der Bewusstlosigkeit (Kasten). Wichtig sind auch Fragen zu möglichen Grunderkrankungen sowie eine genaue Medikamentenanamnese. Nur ein geduldiges, hartnäckiges und ausführliches Befragen des Patienten und seiner Angehörigen ist bei der Synkopendiagnostik zielführend.
Auch die körperliche Untersuchung zusammen mit der Blutdruckmessung im Liegen und im Stehen sowie ein Ruhe-EKG gehören zur Primärdiagnostik und helfen, die vielfältigen Synkopenursachen einzugrenzen.
Aufgrund dieser einfachen Untersuchungen kann bei einem Teil der Patienten bereits eine „gesicherte“ Diagnose gestellt werden, die ohne weitere Zusatzuntersuchungen in eine Behandlung münden kann (Tabelle 2). In vielen anderen Fällen lässt sich die Diagnose zwar nicht sichern, es ergibt sich aber zumindest eine vermutete Diagnose, die zu gezielten Zusatzuntersuchungen Anlass geben sollte (Tabelle 3). Die Auswahl dieser Tests orientiert sich ausschließlich an dieser Verdachtsdiagnose. Es kann also sinnvoll sein, bei einem Patienten mit Verdacht auf eine neurokardiogene Synkope eine Kipptisch-Untersuchung durchzuführen. Sinnlos wäre in diesem Fall dagegen beispielsweise ein Computertomogramm des Kopfes zu erstellen.
Tabelle 4 gibt eine Auswahl gezielter Tests, die bei einer vermuteten Diagnose angewendet werden. Bleibt die Synkope trotz spezifischer Tests ungeklärt und liegt keine strukturelle Herzerkrankung vor, so kann, sofern die Synkopen selten sind, auf eine weitergehende Diagnostik zunächst verzichtet werden. Bei häufigen und klinisch schwer verlaufenden Synkopen kann allerdings eine erneute Evaluation unter Einbeziehung auch invasiver Testverfahren notwendig sein.
Erkennung der Ursache
Die beschriebene Vorgehensweise zur Synkopenabklärung ist für den praktischen Alltag hilfreich. Sie soll jedoch nicht darüber hinwegtäuschen, dass man den Mechanismus der Synkope beim Einzelnen trotz erhobener pathologischer Befunde nur vermuten kann. Extrem selten gelingt es, zeitgleich während einer Synkope beispielsweise ein EKG zu schreiben und dabei eine Asystolie oder schnelle Kammertachykardie zu dokumentieren. Deshalb müssen Analogieschlüsse gezogen werden. Zum Beispiel wird im Langzeit-EKG eines Synkopenpatienten eine Pause von 3 s festgestellt, die asymptomatisch verlief. Hieraus ist die Indikation für eine Schrittmacherimplantation ableitbar. Gleiches geschieht im Umkehrschluss: Ein normales Langzeit-EKG suggeriert, dass eine rhythmogene Ursache der Synkope ausgeschlossen ist. Diese Fehlinterpretationen, die damit zusammenhängen, dass zum Zeitpunkt der Synkope keine Diagnostik betrieben werden kann, beschreiben das Dilemma der Synkopendiagnostik.
Für die Diagnostik kardialer rhythmogener Synkopen (Adam-Stokes-Anfälle) scheint sich eine Lösung in Form des implantierbaren Loop-Rekorders (ILR) anzubieten. Es handelt sich dabei um ein kleines Gerät, in das ein EKG-Datenspeicher integriert ist. Das Gerät wird links thorakal über einen 3 cm langen Hautschnitt subkutan implantiert und zeichnet das EKG kontinuierlich auf. Die Batteriekapazität beträgt circa 14 Monate. Kommt es zu einer Synkope, kann der Patient über einen externen Programmer die gesamte EKG-Episode vor, während und nach dem Ereignis speichern. In der Klinik kann das Ereignis dann telemetrisch gelesen und analysiert werden. Grafik 2 zeigt die Aufzeichnung eines Loop-Rekorders bei einer 64-jährigen Frau, die laut Eigenauskunft innerhalb von zwei Jahren 25 Synkopen erlitten hatte. Zahlreiche Ruhe-EKGs, 9 Langzeit-EKGs über 24 bis 48 Stunden, Herzkatheteruntersuchung, elektrophysiologische Untersuchung, Kipptisch-Untersuchung, Computertomogramm des Schädels, Magnetresonanztomographie des Kopfes, neurologische Untersuchung einschließlich EEG sowie HNO-ärztliche Untersuchung waren unauffällig. Aufgrund der Aufzeichnung des Loop-Rekorders wurde der Patientin ein AAI-Schrittmacher implantiert. Seit 14 Monaten ist sie symptomfrei.
Ob unter bestimmten Konstellationen auf viele teure und subjektiv belasten-
de Untersuchungsprozeduren verzichtet werden könnte und bei Verdacht auf rhythmogene Synkopen primär ein Loop- Rekorder implantiert werden sollte, ist noch nicht geklärt. Es sprechen erste Daten für eine solche Vorgehensweise: In einer randomisierten Studie von Krahn et al. (11) wurden 60 Patienten mit unklaren Synkopen entweder konventionell getestet (Langzeit-EKG, externer Loop-Rekorder, Kipptisch-Untersuchung, elektrophysiologische Untersuchung) oder primär mit einem implantierbaren Loop-Rekorder versorgt. In der Loop-Rekorder-Gruppe konnte bei 14 von 27 Patienten (52 Prozent) nach abgeschlossener Nachbeobachtung eine Diagnose gestellt werden. Von diesen wurden zehn Patienten wegen nachgewiesener Bradykardien mit einem Herzschrittmacher versorgt, ein Patient litt an schnellen supraventrikulären Tachykardien und wurde antiarrhythmisch behandelt, bei drei Patienten wurden neurokardiogene Synkopen diagnostiziert und mit Empfehlungen zu Flüssigkeits- und Salzzufuhr behandelt. In der Gruppe mit konventioneller Abklärung konnte die mutmaßliche Ursache der Synkopen dagegen nur bei 6 von 30 Patienten (20 Prozent) aufgeklärt werden. Von ihnen wurden drei Patienten wegen bradykarder Rhythmusstörungen mit einem Herzschrittmacher versorgt, ein Patient mit induzierbarer Kammertachykardie erhielt einen implantierbaren Defibrillator, bei zwei Patienten wurden neurokardiogene Synkopen festgestellt. Auch nach partiellem Crossover der Patienten mit weiterhin unklaren Synkopen blieb der Vorteil des Loop-Rekorders erhalten.
Die Autoren haben vor zwei Jahren eine randomisierte Studie begonnen, in der ausschließlich Patienten mit vermuteter rhythmogener Synkopenursache, entweder komplett nichtinvasiv und invasiv (einschließlich elektrophysiologischer Untersuchung) abgeklärt werden oder ihnen lediglich ein Loop-Rekorder implantiert wird. Von dem Ergebnis der Studie erwarten die Autoren nicht nur eine Vereinfachung, sondern auch eine qualitative Verbesserung des diagnostischen Vorgehens bei Patienten mit Synkopen. Beides dürfte auch einen günstigen Effekt auf die Kosten haben.
Schlussfolgerung
Synkopen sind häufig, ihre Abklärung ist schwierig. Leitlinien sollen helfen, den diagnostischen Aufwand gering zu halten. Der Stellenwert der Anamnese ist herausragend. Besonders Patienten mit zugrunde liegender Herzerkrankung haben eine schlechte Prognose infolge des Risikos für einen plötzlichen Herztod. Bei ihnen ist daher eine gründliche Abklärung erforderlich. Denn für diese Patienten gilt, dass der einzige Unterschied zwischen einer Synkope und dem plötzlichen Herztod darin besteht, dass man nur im ersten Fall wieder aufwacht.

Die im Artikel erwähnte Studie der Autoren wird mit finanzieller Unterstützung der Firma Medtronic Inc. durchgeführt, die implantierbare Loop-Rekorder herstellt.

Manuskript eingereicht: 11. 10. 2004, revidierte Fassung angenommen: 22. 8. 2005

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(7): A 412–6


Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Christoph Ehlers
Klinik für Innere Medizin –
Kardiologie/Intensivmedizin
Klinikum Am Urban/Im Friedrichshain
Dieffenbachstraße 1
10967 Berlin
1.
Lempert T, Bauer M, Schmidt D: Syncope: a videometric analysis of 56 episodes of transient cerebral hypoxia. Ann Neurol 1994; 36: 233–7. MEDLINE
2.
Hainsworth R: Syncope and fainting: classification and pathophysiological basis. In: Mathias CJ, Bannister R, Hrsg.: Autonomic failure. A textbook of clinical disorders of the autonomic nervous system, 4th edition Oxford: Oxford University Press 1999: 428–36.
3.
Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of syncope – Update 2004. Executive Summary. Eur Heart J 2004; 25: 2054–72. MEDLINE
4.
Hoefnagels WAJ, Padberg GW, Overweg J et al.: Transient loss of consciousness: the value of the history for distinguishing seizure from syncope. J Neurol 1991; 238: 39–43. MEDLINE
5.
Savage DD, Corwin L, McGee DL et al.: Epidemiologic features of isolated syncope: The Framingham Study. Stroke 1985; 16: 626–9. MEDLINE
6.
Kapoor W, Peterson J, Wieand HS, Karpf M: Diagnostic and prognostic implications of recurrences in patients with syncope. Am J Med 1987; 83: 700–8. MEDLINE
7.
Rose MS, Koshman ML, Spreng S, Sheldon R: The relationship between health related quality of life and frequency of spells in patients with syncope. J Clin Epidemiol 2000; 35: 1209–16. MEDLINE
8.
Nyman J, Krahn A, Bland P, Criths S, Manda V: The costs of recurrent syncope of unknown origin in elderly patients. PACE 1999; 22: 1386–94. MEDLINE
9.
Kapoor W: Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine 1990; 69: 169–75. MEDLINE
10.
Kapoor W, Karpf M, Wieand S, Peterson J, Levey G: A prospective evaluation and follow-up of patients with syncope. N Engl J Med 1983; 309: 197–204. MEDLINE
11.
Krahn A, Klein GJ, Yee R et al.: Randomized assessment of syncope trial. Conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy. Circulation 2001; 104: 46–51. MEDLINE
12.
Krahn AD, Klein GJ, Yee R et al.: Cost implications of testing strategy in patients with syncope. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 495–501. MEDLINE
1. Lempert T, Bauer M, Schmidt D: Syncope: a videometric analysis of 56 episodes of transient cerebral hypoxia. Ann Neurol 1994; 36: 233–7. MEDLINE
2. Hainsworth R: Syncope and fainting: classification and pathophysiological basis. In: Mathias CJ, Bannister R, Hrsg.: Autonomic failure. A textbook of clinical disorders of the autonomic nervous system, 4th edition Oxford: Oxford University Press 1999: 428–36.
3. Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of syncope – Update 2004. Executive Summary. Eur Heart J 2004; 25: 2054–72. MEDLINE
4. Hoefnagels WAJ, Padberg GW, Overweg J et al.: Transient loss of consciousness: the value of the history for distinguishing seizure from syncope. J Neurol 1991; 238: 39–43. MEDLINE
5. Savage DD, Corwin L, McGee DL et al.: Epidemiologic features of isolated syncope: The Framingham Study. Stroke 1985; 16: 626–9. MEDLINE
6. Kapoor W, Peterson J, Wieand HS, Karpf M: Diagnostic and prognostic implications of recurrences in patients with syncope. Am J Med 1987; 83: 700–8. MEDLINE
7. Rose MS, Koshman ML, Spreng S, Sheldon R: The relationship between health related quality of life and frequency of spells in patients with syncope. J Clin Epidemiol 2000; 35: 1209–16. MEDLINE
8. Nyman J, Krahn A, Bland P, Criths S, Manda V: The costs of recurrent syncope of unknown origin in elderly patients. PACE 1999; 22: 1386–94. MEDLINE
9. Kapoor W: Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine 1990; 69: 169–75. MEDLINE
10. Kapoor W, Karpf M, Wieand S, Peterson J, Levey G: A prospective evaluation and follow-up of patients with syncope. N Engl J Med 1983; 309: 197–204. MEDLINE
11. Krahn A, Klein GJ, Yee R et al.: Randomized assessment of syncope trial. Conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy. Circulation 2001; 104: 46–51. MEDLINE
12. Krahn AD, Klein GJ, Yee R et al.: Cost implications of testing strategy in patients with syncope. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 495–501. MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema