ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2006Prophylaxe gegenüber HBV, HCV und HIV nach beruflicher Exposition: Schlusswort
Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS In ihrem Leserbrief zur HBV- und HCV-Infektion weist Dr. Borchert auf die Rolle der Betriebsärzte hin. Für die Mitarbeiter im Gesundheitswesen ist eine qualitativ hoch stehende arbeitsmedizinische Versorgung sicherlich von wesentlicher Bedeutung. Neben Anrufen von direkt betroffenen Kollegen erhalten wir daher besonders häufig Anfragen von Betriebsärzten zum Verhalten nach einer Exposition gegenüber den genannten Viren.
Zur Validität der Empfehlungen der Ständigen Impfkommission ist zu sagen, dass sie regelmäßig dem aktuellen Wissenstand angepasst werden, bei den Kollegen weithin bekannt sind und das Grundgerüst für das Vorgehen bei den verschiedenen Situationen eines Viruskontaktes darstellen. Die von der Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten erarbeiteten Leitlinien zur Immunprophylaxe der Hepatitis B wurden kürzlich publiziert und geben ebenfalls den aktuellen Kenntnisstand wieder. Allerdings sind nicht alle speziellen Konstellationen abgedeckt. So enthalten die Leitlinien zum Beispiel keine Empfehlungen zur Postexpositionsprophylaxe bei Personen, die zuvor gegen Hepatitis B geimpft wurden (1).
Für die Postexpositionsprophylaxe der Hepatitis B bei zuvor geimpften Personen gilt in der Tat, dass in verschiedenen Langzeitstudien ein hoher Schutz gegenüber einer Hepatitis-B-Virusinfektion auch bei nicht mehr detektierbaren Anti-HBs-Antikörpertitern nachgewiesen werden konnte. Allerdings werden trotz erfolgreicher Grundimmunisierung einzelne Fälle einer Hepatitis-B-Virusinfektion beschrieben (2, 3). Solche so genann-
ten „break through“-Infektionen treten insbesondere bei Personen mit fehlender beziehungsweise geringer Immunantwort auf die initiale Impfung auf und wenn die Grundimmunisierung vor dem 5. Lebensjahr durchgeführt wurde. Insbesondere bei der letztgenannten Gruppe findet man 10 bis 15 Jahre nach der Erstimpfung einen signifikanten Abfall der Anti-HBs-Titer. Die mögliche Notwendigkeit einer Auffrischimpfung zum Erhalt eines Impfschutzes gegenüber Hepatitis B ist hier noch nicht abschließend geklärt (2, 3). Die Empfehlungen der STIKO sind entsprechend konservativ gehalten.
Die passive Immunprophylaxe mit spezifischen Hepatitis-B-Immunglobulinpräparaten bei nicht geimpften Personen sollte, wie in unserem Artikel geschildert, möglichst innerhalb von 24 Stunden erfolgen, wobei eine Ausdehnung auf 48 Stunden aber noch vertretbar ist.
In ihrem Leserbrief zur Postexpositionsprophylaxe bei der HIV-Infektion weisen Herr Körber und Herr Dr. Esser auf die Problematik bei in vielfacher Weise vorbehandelten HIV-Patienten hin. Ziel der Empfehlungen zur PEP bei der HIV-Infektion und ihrer Publikation im Deutschen Ärzteblatt war es, die Möglich- und Notwendigkeiten einer antiviralen Postexpositionsprophylaxe vor allem auch den Kolleginnen und Kollegen zu vermitteln, deren Schwerpunkt nicht in der Behandlung dieser Infektionen liegt.
Alle Empfehlungen zur HIV-Postexpositionsprophylaxe leiden darunter, dass sowohl der Grad ihrer Wirksamkeit bei nachgewiesenen Durchbruchinfektionen als auch zum Zeitpunkt der Exposition die aktuelle Resistenz- und Replikationssituation in der Regel unbekannt sind und nicht alle HIV-Therapeutika an jeder Stelle (Arztpraxis, OP, Notarztwagen et cetera) vorgehalten werden können und für die Prophylaxe zugelassen sind. Hinzu kommt die Erfahrung, dass nur etwa die Hälfte aller Betroffenen die empfohlenen Substanzen des Standardregimes überhaupt in dem angemessenen Zeitfenster und über die empfohlene Zeit einnehmen. Diese Bedingungen sollten auch bei der Beurteilung von speziellen Prophylaxeindikationen berücksichtigt werden. Prinzipiell ist die Kritik an den vorliegenden Empfehlungen für den von Herrn Kollegen Esser geschilderten speziellen Fall berechtigt: Nach Exposition bei einem Patienten mit multipler Vorbehandlung, „stabiler“ antiretroviraler Therapie und aktuell dokumentierter nicht nachweisbarer Viruslast wäre allein aus theoretischen Erwägungen eine Prophylaxe mit dem Behandlungsregime des Indexpatienten sinnvoll.
Diese Kritik berücksichtigt allerdings kaum, dass ein überwiegender Teil aller Salvage-Regime bei vorbehandelten Patienten nicht zu einem anhaltenden Verlust der nachweisbaren Virämie führt, die wahre, das heißt aktuelle Resistenzsituation fast immer nur nachträglich ermittelt werden kann und es sich um spezielle, häufig nicht vorrätige Therapieregime handelt. Unsere Empfehlungen weisen im Übrigen ausdrücklich darauf hin, dass die Prophylaxe unter Berücksichtigung von Kreuzresistenzen und, wann immer möglich, in Zusammenarbeit mit entsprechenden Schwerpunktzentren erfolgen sollte. Der Bitte des
Lesers zur Veröffentlichung weiterführender Empfehlungen folgen wir gerne.

Deutsche AIDS-Gesellschaft:
www.daignet.de/media/PEP_0904.pdf

Robert Koch-Institut:
www.rki.de/cln_006/nn_334588/DE/Content/InfAZ/H/HIVAIDS/Prophylaxe/Leitlinien/deutsch_oest_empf_inhalt.html

Centers for Disease Control:
www.cdc.gov./mmwr/preview

Literatur
1. Jilg W, Rink C, Kallinowski B: Immunprophylaxe der Hepatitis B. Z Gastroenterol 2004; 42: 698–702.
2. McMahon BJ, Bruden DL, Petersen KM et al.: Antibody levels and protection after hepatitis B vaccination: results of a 15-year follow-up. Ann Intern Med 2005; 142: 333–41.
3. Chen DS: Long-term protection of hepatitis B vaccine: lessons from Alaskan experience after 15 years. Ann Intern Med 2005; 142: 384–5.

Priv.-Doz. Dr. med. Christoph Sarrazin
Prof. Dr. med. Stefan Zeuzem
Universitätsklinikum des Saarlandes
Klinik für Innere Medizin II
Kirrberger Straße
66421 Homburg/Saar

Priv.-Doz. Dr. med. Hans-Reinhard Brodt
Klinikum der J. W. Goethe-Universität
Medizinische Klinik II
Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt am Main

Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
1.
Jilg W, Rink C, Kallinowski B: Immunprophylaxe der Hepatitis B. Z Gastroenterol 2004; 42: 698–702. MEDLINE
2.
McMahon BJ, Bruden DL, Petersen KM et al.: Antibody levels and protection after hepatitis B vaccination: results of a 15-year follow-up. Ann Intern Med 2005; 142: 333–41. MEDLINE
3.
Chen DS: Long-term protection of hepatitis B vaccine: lessons from Alaskan experience after 15 years. Ann Intern Med 2005; 142: 384–5. MEDLINE
1. Jilg W, Rink C, Kallinowski B: Immunprophylaxe der Hepatitis B. Z Gastroenterol 2004; 42: 698–702. MEDLINE
2. McMahon BJ, Bruden DL, Petersen KM et al.: Antibody levels and protection after hepatitis B vaccination: results of a 15-year follow-up. Ann Intern Med 2005; 142: 333–41. MEDLINE
3. Chen DS: Long-term protection of hepatitis B vaccine: lessons from Alaskan experience after 15 years. Ann Intern Med 2005; 142: 384–5. MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige