ArchivDeutsches Ärzteblatt6/1997Systemische Familienmedizin: Ein Modell für Kooperation im Gesundheitswesen

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Systemische Familienmedizin: Ein Modell für Kooperation im Gesundheitswesen

Kröger, Friedebert; Hendrischke, Askan

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LNSLNS Während die grundlegenden Veränderungen im deutschen Gesundheitssystem in erster Linie durch Kostenüberlegungen bestimmt werden, entstehen in den USA als Antwort auf den ökonomischen Druck neue Behandlungsmodelle. Ein Beispiel dafür ist die "Systemische Familienmedizin" (Collaborative Family Health Care), deren Ziel es ist, eine biopsychosoziale Gesamtbehandlung unter qualitativ, ökonomisch und ethisch vertretbaren Standards zu ermöglichen. Multimodale Kooperation der Behandler untereinander sowie die konsequente Aktivierung von Ressourcen im primären sozialen Netz sind die Eckpunkte dieses Therapiekonzeptes.


Das deutsche Gesundheitswesen unterscheidet sich zwar in seiner Struktur prinzipiell vom amerikanischen Modell, die dort stattgehabten Umwälzungen der letzten Jahre sind deshalb sicherlich nicht ungefiltert auch in der Bundesrepublik zu erwarten. Dennoch ist auffällig, wie sehr die amerikanische Begrifflichkeit in die aktuelle Diskussion hierzulande Eingang findet und ihre Richtung mitbestimmt (Maus, 1996). Die grundlegende Neuordnung innerhalb des amerikanischen Systems ist gekennzeichnet durch den Wechsel vom "Fee for Service"-System zum "Case Management", in dem der behandelnde Arzt innerhalb eines vorgegebenen Budgets für die Gesamtgesundheit des Patienten verantwortlich ist. Managed Care hat im stationären Sektor zu einer drastischen Verkürzung der Liegezeiten geführt und bedient sich im ambulanten Versorgungsbereich einer Reihe von Steuerungsinstrumenten (Iglehart, 1992):
c Kran­ken­ver­siche­rungsgesellschaften schließen Honorarverträge direkt mit Leistungserbringern in Einzel- oder Gemeinschaftspraxen ab. Ein Hausarzt kann unter Umständen Vertragspartner von bis zu 30 oder mehr Versicherungen sein. c Hausärzte haben als Case Manager Schlüsselfunktion.
c Einschränkung der freien Arztwahl, nur begrenzter Zugang zum Facharzt
c restriktive Indikationsstellung bei aufwendiger Diagnostik und Therapie
c Identifizierung von Patienten mit hoher Inanspruchnahme medizinischer Versorgungsleistungen, aktive Bereitstellung (biopsychosozialer) Hilfsangebote zur Reduzierung von Mehrfachbehandlungen bei "High Utilizers".


Koordination durch den Hausarzt
Managed Care repräsentiert allerdings mehr als nur einen weiteren Ansatz zur Kostendeckelung im Gesundheitswesen, es beinhaltet eine veränderte Haltung gegenüber sozialen Werten und Grundüberzeugungen schlechthin. Eine Gesellschaft, die Managed Care als Mittel zur Kostenbegrenzung im Gesundheitswesen akzeptiert, gibt eindeutig zu erkennen, daß sie Gesundheitsan-sprüche prinzipiell begrenzen will.
Zahlreiche Studien machen deutlich, daß zwischen 25 und 50 Prozent der psychisch kranken Patienten ausschließlich beim Allgemeinarzt behandelt werden und daß bis zu 80 Prozent dieser Patienten, wenn sie wegen einer psychosozialen Streßproblematik oder wegen psychischer Störungen zum Hausarzt kommen, initial ein körperliches Symptom präsentieren (Kroenke, 1989). Mit Blick auf die ärztliche Alltagswirklichkeit erscheint bedeutsam, daß zehn Prozent der Patienten in Allgemeinpraxen als "High Utilizer" bis zur Hälfte der täglichen Sprechzeit eines Allgemeinarztes beanspruchen (Katon, 1992, 1995). Daß diese Patientengruppe zirka 70 Prozent der Gesundheitskosten verursacht (Amundson, 1996), ist nicht nur unter Gesichtspunkten der Wirtschaftlichkeit bemerkenswert. Diese Patientengruppe ist es, die an den Allgemeinmediziner besondere Anforderungen bezüglich der Fähigkeit zur multilateralen Kooperation und Kommunikation sowohl mit den Patienten und deren Familien als auch mit medizinischen Kollegen und über die Grenzen der Fachkollegen hinaus stellt (Doherty, 1995).
Managed Care stellt zwar mit seiner radikalen Markt- und Wettbewerbsorientierung das Prinzip der sozialen Solidarität in Frage, andererseits induziert es auch neue Modelle der Kooperation im Gesundheitssystem. So wurde im Rahmen der "systemischen Familienmedizin" - Collaborative Family Health Care - der Versuch unternommen, ein Modell für eine familienorientierte, auf Kooperation und Interaktion der Behandler ausgerichtete Gesundheitsversorgung zu entwickeln.
Über 80 regionale Arbeitsgruppen schlossen sich zu einer interdisziplinären Collaborative Family Health Care Coalition (CFHCC) zusammen. Im Bündnis mit dem Patienten soll so eine biopsychosoziale Gesamtbehandlung unter qualitativ, ethisch und wirtschaftlich vertretbaren Standards ermöglicht werden.
Die Collaborative Family Health Care Coalition entwickelte in den letzten Jahren das Modell und die Methode für die praktische Entwicklung enger interdisziplinärer Kooperationsformen zwischen Ärzten, Psychotherapeuten, Krankenschwestern, Sozialarbeitern und sogenannten Health Care Managern im ambulanten und stationären Versorgungsbereich (Amundson, 1996, Patterson, 1996). Mit stetiger Zunahme der Kooperationsprojekte wächst der Bedarf einer wissenschaftlichen Begleitforschung und interdisziplinären Vermittlung der gesammelten Erfahrungen. Curricula zur Lehre der systemischen Familienmedizin existieren bereits (CFHCC Newsletter, 1996; McDaniel, 1996; Saba, 1996), eine Vielzahl von Forschungsprojekten wird inzwischen durchgeführt (De Gruy, 1996).


Familie gehört zur Therapieeinheit
Systemische Familienmedizin basiert auf drei Prinzipien:
c gleichwertige Berücksichtigung und Einbeziehung psychischer und somatischer Faktoren bei der Diagnostik und Behandlung des Patienten
c enge Kooperation mit Patientenfamilien und deren Einbeziehung bei der Krankenversorgung
c patientenbezogene Kooperation von Experten aus dem medizinischen, dem psychosozialen und nichtmedizinischen Bereich durch Bildung von interdisziplinären Teams.
Medizinische Behandlung ist nur dann wirkungsvoll, wenn der Patient aktiv daran teilnimmt und kooperiert. Diagnosen müssen für Patienten und für Familienangehörige Sinn machen, sonst sind sie, jedenfalls was die Behandlung betrifft, bedeutungslos (Doherty 1995). Behandlungspläne und Behandlungskonzepte sind also auch Beziehungskontrakte zwischen Arzt, erweitertem Behandlungsteam, Patient und Familie. Entsprechend wird die diagnostische und therapeutische Einheit vom Patienten auf die Familie und das soziale Umfeld erweitert.
Die Einbeziehung der Familienangehörigen beziehungsweise des primären sozialen Umfeldes erfordert nicht nur vom behandelnden Arzt eine kommunikative Kompetenz, die auch die Mehrpersonenkonstellation betrifft (zum Beispiel Leitung einer Familienkonferenz bei chronischer oder maligner Erkrankung); vielmehr fordert sie auch ein Umdenken und das Umstrukturieren institutioneller Rahmenbedingungen, wenn es zum Beispiel um den Zugang und die Einbeziehung von Familienmitgliedern zum diagnostischen und therapeutischen Procedere im Krankenhaus geht - wie die Teilnahme von Familienangehörigen bei der ärztlichen Vi-site oder bei patientenbezogenen Teambesprechungen auf der Krankenstation (Bleich, 1995).
Die systemische Familienmedizin bietet dazu ein handlungsorientiertes Rahmenkonzept, das sich auf die Erkenntnis bezieht, daß gesunde oder ungesunde Lebensweisen gewöhnlich innerhalb der Familien entwickelt, aufrechterhalten oder verändert werden. In diesem Sinne hat die Welt­gesund­heits­organi­sation schon 1976 die Familie als das "primäre soziale Organ für die Förderung der Gesundheit und des Wohlbefindens" bezeichnet. Gleichzeitig zeigt eine Reihe von Untersuchungen, daß familienorien-tierte Programme, zum Beispiel zur Änderung des Eßverhaltens oder zur Reduzierung kardiopulmonaler Risikofaktoren, erfolgreicher und kostengünstiger sind als Programme, die sich auf den einzelnen Patienten beziehen (Morisky, 1983; Black, 1990).
Die Familie bildet den primären sozialen Kontext für Gesundheit. Die angestrebte oder bereits vollzogene Verlagerung stationärer Behandlungen in den ambulanten Bereich sowie das Anwachsen des Versorgungsbedarfes für chronisch kranke Patienten erfordert die Etablierung nicht nur biologisch orientierter medizinischer Modelle, sondern darüber hinaus die Aktivierung von psychosozialen Ressourcen, die in vielen Fällen ohne die Familie nicht zu erbringen sind.
Die Integration von Familien in das medizinische Behandlungssetting kann anschaulich in einem Stufenmodell beschrieben werden, das sich an der Komplexität der somatischen und psychosozialen Wechselwirkungen orientiert (Ausmaß der Erkrankung und Krankheitsverlauf, Ausmaß der Belastung für den Patienten und seine Familie, Schwierigkeiten im Behandlungsmanagement etc.).
c Stufe 1: Geringe Einbeziehung der Familie im Rahmen der medizinischen Routineversorgung. Kaum psychosozio-somatische Wechselwirkungen bei weitgehend komplikationslosem Behandlungsverlauf
c Stufe 2: Zunehmende Integration der Familie, die ständig medizinische Information und Rat erhält. Oft notwendig bei schwerwiegenden Erkrankungen, aber nur geringen psychosozialen Wechselwirkungen und günstigem Behandlungsverlauf
c Stufe 3: Ermunterung an die Familie, Gefühle zum Krankheitsgeschehen zu äußern. Unterstützung bei familiären Bewältigungsprozessen. Indiziert bei schwerwiegenden somatischen Krankheiten mit erheblichen psychosozialen Wechselwirkungen c Stufe 4: Systematische Familiendiagnostik und geplante Intervention in Familien. Indiziert bei fortdauernden und schwerwiegenden psycho-sozio-somatischen Wechselwirkungen und unbefriedigendem Behandlungsmanagement beziehungsweise ausbleibendem Behandlungserfolg. Ebene der systemischen Familienmedizin
c Stufe 5: Psychotherapeutische Familienbehandlung (systemische Familientherapie), zum Beispiel bei schwer zu führenden Patienten, die überdurchschnittlich viele medizinische Leistungen in Anspruch nehmen, deren Behandlungsverlauf unbefriedigend ist, und bei denen erhebliche psychosoziale Komplikationen beziehungsweise familiäre Wechselwirkungen bestehen (modifiziert nach Doherty und Baird, 1986).


Basiskompetenzen für somatisch tätige Ärzte
Während in den USA das kommunikative und kooperative Knowhow im Rahmen des Ausbildungscurriculums Family Medicine erworben werden kann (Mc Daniel, 1990), könnte in der Bundesrepublik die psychosomatische Grundversorgung mit einem familiensystemisch orientierten Curriculum der Ort sein, an dem primär somatisch tätige Ärzte sich die psychosozialen und kooperativen Basiskompetenzen der Stufe eins bis drei aneignen können (Hendrischke, 1993, 1997).
Entsprechende Ausbildungscurricula existieren bereits in Aachen (Hendrischke/Kröger/Petzold), Hannover (Lauterbach/Freyberger), Hamburg (Bökmann), Göttingen (Cierpka), Völklingen (Häuser), Heidelberg (Schweitzer/Herzog/Bergmann) und Freiburg (Wirsching). Kenntnisse der Stufen vier und fünf können jedoch nur in spezialisierten Zusatzausbildungen in medizinischer Familientherapie erworben werden (Mc Daniel, 1992; Kröger, 1997).
Die Kooperation der Experten untereinander gestaltet sich nicht selten schwieriger und vielschichtiger als die des Experten mit dem Patienten. Zu unterschiedlich sind die jeweiligen Arbeitsstile, zu verschieden die theoretischen Ausgangspunkte, so daß das Zusammenführen der Kompetenzen viel Erfahrung und Wissen über den Prozeß der Kooperation, dessen Chancen und Grenzen erfordert. Die kooperative Kompetenz stellt eine eigene Qualifikation dar, die im Rahmen der systemischen Familienmedizin von zentraler Bedeutung ist.


Gemeinsame Fallkonferenzen
Gemeint ist die Entwicklung kooperativer Modelle im Sinne einer Partnerschaft der Kollegen mit somatischem und psychosozialem Schwerpunkt, die schließlich die Integration derjenigen biologischen und psychosozialen Prozesse widerspiegelt, in deren Spannungsfeld sich auch die Patienten bewegen. Kooperation findet dabei jenseits der bekannten Konsultations- und Überweisungsmodelle statt, die allerdings durch eine Analyse in ihrer Effektivität auch verbessert werden können.
So sollte es zum Beispiel die Regel sein, daß alle Patienten, deren Krankheitsverlauf sich als kompliziert und wenig befriedigend erweist, ein exploratives psychosomatisch-psychotherapeutisches Erstgespräch erhalten, wenn der überweisende Arzt mit seinen psychosozialen Fachkenntnissen an seine Grenze stößt. Der in der Bundesrepublik neu geschaffene Arzt für Psychotherapeutische Medizin ist für diese Aufgabe ausgebildet und gefordert.
Das Modell der gemeinsamen Fallkonferenz hat sich bei schwierigen Patienten als äußerst wirkungsvoll und effektiv erwiesen, in der Bundesrepublik hat es im Rahmen von "Schmerzkonferenzen" oder "psychosomatischen Fallkonferenzen" im klinischen Bereich bereits eine gewisse Tradition, die allerdings nicht tief genug in den ambulanten Versorgungsbereich hineinreicht. Es ist bekannt, daß im Rahmen dieser Fallkonferenzen koordiniert erstellte Behandlungspläne erhebliche diagnostische und therapeutische Ressourcen einsparen helfen können.
Eine Reihe - vorwiegend amerikanischer - Studien konnte eindrucksvoll zeigen, daß die integrier-te medizinisch-psychotherapeutische Betreuung bedeutende Einsparreserven mobilisieren kann. In einer Metaanalyse von 58 kontrollierten Untersuchungen zeigte Mumford schon 1984, daß sich die medizinischen Kosten durch Bereitstellung psychosozialer Hilfsangebote um 33 Pro-zent senken ließen, in erster Linie durch die Verringerung der Kran-kenhauseinweisungen. Cummings kommt 1991 nach Durchsicht von
48 000 Patientenakten zu vergleichbaren Ergebnissen.
Erst die familienorientierte Integration der biologischen und psychosozialen Dimension ist in der Lage, auch die dritte Säule des medizinischen Versorgungssystems, den Aspekt der Wirtschaftlichkeit, angemessen zu berücksichtigen. Dies impliziert neue Modelle einer gestalteten Kooperation aller im Gesundheitssystem Tätigen. Hier besteht eine Herausforderung an die Vertreter der biologischen Medizin, sich mehr mit den psychosozialen Aspekten von Krankheit zu befassen, so wie es umgekehrt eine Herausforderung für die Vertreter der psychotherapeutischen Medizin ist, mehr Interesse an den biologischen Aspekten individueller und interpersoneller Probleme zu zeigen.
Literatur bei den Verfassern


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-294-296
[Heft 6]


Am 3. und 4. Juni 1997 findet im Universitätsklinikum der RWTH Aachen ein Symposium zur systemischen Familienmedizin statt. Informationen können bei den Verfassern angefordert werden.


Anschrift der Verfasser:
Askan Hendrischke
PD Dr. med. Friedebert Kröger
Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin der RWTH Aachen, 52057 Aachen

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