ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2006Krankenhäuser/Fallpauschalen: Einen Schritt vor und zwei zurück

THEMEN DER ZEIT

Krankenhäuser/Fallpauschalen: Einen Schritt vor und zwei zurück

Dtsch Arztebl 2006; 103(8): A-460 / B-396 / C-379

Linczak, Gerald

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Wiederaufnahmen bei postoperativem Infekt nach externer und interner Erstbehandlung: Deckungsbeitrag in Euro pro Fall (nur Normallieger) nach Erlösermittlung mit DRGGrouper 2003 bis 2006
Wiederaufnahmen bei postoperativem Infekt nach externer und interner Erstbehandlung: Deckungsbeitrag in Euro pro Fall (nur Normallieger) nach Erlösermittlung mit DRGGrouper 2003 bis 2006
Die Vergütung postoperativer Infekte in der Maximalversorgung reicht nicht aus.

Die DRG-Konvergenzphase hat nicht zuletzt das Ziel, durch jährliche Anpassungen schließlich aufwandsgerechte Erlöse zu erreichen. Bisher wird vielfach die Unterdeckung der unfallchirurgischen Versorgung allgemein und besonders in der Maximalversorgung angeführt. Bezogen auf den Norm-Basisfallwert des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus, lag das Defizit bei Betrachtung der Normallieger-Fälle in der eigenen Klinik im Jahr 2004 bei 20 Prozent, während es im Vorjahr noch 24 Prozent ausmachte. Vor allem Fälle, die ein aufwendiges Behandlungsprotokoll erfordern, verstärken die defizitäre Grundsituation. Dies gilt insbesondere für die Versorgung von Komplikationen bei postoperativem Infekt nach Osteosynthese, wenn die operative Erstversorgung nicht im eigenen Krankenhaus erfolgte. Das DRG-System bietet dazu keinerlei Differenzierungen an. Nachdem sich die Erlössituation für diese Fälle im Jahr 2004 gegenüber dem Vorjahr verbesserte, fielen die Fallpauschalen 2005 wieder auf das alte Niveau zurück. Trotz wichtiger Änderungen am Fallpauschalensystem für 2006 findet die postoperative Infektproblematik weiterhin keine ausreichende Berücksichtigung.
Komplexe Krankheitsbilder, hohe Komorbidität
Krankenhäuser der Maximalversorgung sind in ihrem Einzugsgebiet Anlaufstelle für Patienten mit besonders komplexen Krankheitsbildern oder Verletzungen bei relativ hoher Komorbidität. Allerdings werden die Patienten häufig erst sekundär zuverlegt, wenn andere Kliniken ihre eigenen Ressourcen für nicht ausreichend halten. In anderen Fällen stellen sich Patienten selbst in der Notaufnahme vor, oder die Einweisung erfolgt durch einen niedergelassenen Arzt. Medizinisch ist die Behandlung dieser Fälle in Krankenhäusern der Schwerpunkt- und Maximalversorgung sinnvoll: vorwiegend dort wird durch die höhere Frequenz in der Behandlung komplexer Fälle eine spezielle medizinische Kompetenz vorgehalten. Ebenso kann in diesen Häusern durch vermehrte Anästhesieressourcen und stärkere chirurgische Dienstmannschaften ein Eingriff unverzüglich durchgeführt werden, der bei Verzögerung eine Verschlechterung des Krankheitsbildes nach sich ziehen könnte. Durch Mehrfacheingriffe bei postoperativen Komplikationen und Infekten nach Osteosynthese, durch die komplexen Behandlungsmethoden sowie eine resistenzgerechte und teure Antibiose verursachen diese Behandlungen hohe Kosten. Die Kosten erhöhen sich nochmals enorm, wenn die Patienten nicht in der eigenen Klinik erstversorgt wurden. Diese Fälle weisen eine kompliziertere Vorgeschichte auf, nachdem zunächst verschiedene Therapieansätze in der erstbehandelnden Klinik vorgenommen worden waren. Die Verlegung stellt dann die Ultima Ratio dar, wenn herkömmliche Strategien zur Bewältigung der Infektsituation versagt haben. Natürlich ist jegliches chirurgisches Vorgehen mit einer gewissen Rate an Komplikationen behaftet. Hier jedoch sollte einzig der Frage nachgegangen werden, ob in anderen Einrichtungen vorbehandelte Komplikationsfälle höhere Kosten verursachen als die im eigenen Haus produzierten.
Die wegen Weichteil- oder Knocheninfekten nach Eingriff erneut in der eigenen Klinik stationär aufgenommenen Patienten wiesen einen mehr als doppelt so hohen Anteil am Gesamtdefizit der Normallieger-Fälle aus. Aufgrund einer größeren Zahl an Revisionseingriffen waren die extern vorbehandelten Patienten für einen gleich hohen Teil der Unterdeckung verantwortlich, obwohl sie nur 40 Prozent der eingeschlossenen Fälle ausmachten. Geänderte DRG-Gruppierungsalgorithmen bewirkten im betrachteten Segment von 2003 auf 2004 Verbesserungen in der Kosten-Erlös-Relation, um sich dann 2005 wieder von den tatsächlichen Aufwendungen zu entfernen. Auch für 2006 ergeben sich hier nur marginale Veränderungen. Die Abbildung zeigt die negativen Deckungsbeiträge der 2004er Fälle nach Erlösermittlung gemäß DRG 2003 bis 2006 und die besonders hohen Defizite der extern vorbehandelten Fälle.
Konzentration auf Zentren
Im Interesse der Patienten muss die Behandlung komplexer Fälle für die Maximalversorger gewährleistet sein. Die Konzentration dieser Patienten auf entsprechende Zentren ist auch für die chirurgische und pflegerische Aus- und Weiterbildung sinnvoll. Die Kliniken der Maximalversorgung dürfen in Zeiten enger Budgetvorgaben nicht dafür abgestraft werden, auswärts vorbehandelte Patienten mit Komplikationen aufzunehmen. Konsequenterweise ist eine stärkere Berücksichtigung solcher Fälle bei den weiteren DRG-Entgeltanpassungen notwendig. Andererseits müssen Anreize für eine stärkere Verzahnung stationär und ambulant sowie für die Bildung von Kliniknetzwerken gesetzt werden. Innerhalb von Kliniknetzwerken sollten Kliniken mit geringeren Ressourcen die Basisversorgung gewährleisten, während der eingebundene Maximalversorger für die Vorhaltung entsprechender Kapazitäten einen adäquaten Ausgleich erhält. So kann ein Behandlungs-Casemix erhalten werden, durch den ein aus medizinischer und ökonomischer Sicht sowie für die notwendige Aus- und Weiterbildung auskömmlicher Weg beschritten wird. Darüber hinaus kann ein sorgfältiges Qualitätsmanagement in den Netzwerken die Identifizierung komplikationsauslösender Ursachen erleichtern und im Sinne der Patientensicherheit die Wiederholung vermeidbarer Fehler verhindern helfen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(8): A 460–2

Anschrift des Verfassers:
Dipl.-Kfm. Gerald Linczak
Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin
E-Mail: gerald.linczak@charite.de
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