ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2006Intensivmedizin: Tabuthema Rationierung

THEMEN DER ZEIT

Intensivmedizin: Tabuthema Rationierung

Dtsch Arztebl 2006; 103(8): A-462 / B-398 / C-380

Boldt, Joachim

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Medizinischer Fortschritt versus Sparmaßnahmen: Die Intensivmedizin steckt in einem Dilemma. Auch eine effektive Nutzung der vorhandenen Ressourcen wird daran nichts ändern.

Von Fachgesellschaften empfohlen, von Krankenhausmanagern gefürchtet: der Einsatz von aktiviertem Protein C bei schwerer Sepsis. Zwar handelt es sich um eine effektive Therapieoption, doch sie hat ihren Preis – bis zu 10 000 Euro je Patient. Folglich wird das Protein C nur sehr zurückhaltend verwendet (2). Dies ist nur ein Beispiel dafür, dass die therapeutischen Möglichkeiten auf Intensivstationen vielerorts längst eingeschränkt sind. Die Grenzen des medizinischen Fortschritts sind sicherlich noch nicht erreicht, die wirtschaftliche Belastbarkeit des Gesundheitssystems hingegen schon.
Die Intensivmedizin hat sich in den letzten 20 Jahren rasant entwickelt. Das Leben immer älterer und schwerer erkrankter Menschen mit zahlreichen Risikofaktoren und Komplikationen kann erhalten und verlängert werden. Folge: Die Intensivmedizin wird teurer. Immer offensichtlicher werden unterdessen die ökonomischen Zwänge, denen sie unterliegt. Die Feststellung „Geld darf bei der Behandlung von lebensbedrohlichen erkrankten Intensivpatienten keine Rolle spielen“ ist zu überprüfen. Finanzielle Ressourcen stehen nicht unbegrenzt zur Verfügung – auch nicht für die Intensivmedizin. Diese Entwicklung wirft für die Beteiligten zahlreiche Fragen auf: moralisch-ethische, ökonomische, aber auch juristische.
Offene Diskussion notwendig
Hinzu kommt, dass die Intensivmedizin einem hohen gesellschaftlichen Anspruch unterliegt, denn sie ist nicht nur kostenintensiv, sondern sie behandelt auch schwer kranke Patienten. Das Bundesministerium für Gesundheit postuliert: „Der Patient hat Anspruch auf eine angemessene Aufklärung und Beratung sowie auf eine sorgfältig qualifizierte Behandlung.“ (13). Der Umfang einer „qualifizierten“ intensivmedizinischen Behandlung ist in der Praxis jedoch nur schwer festzulegen und bietet Raum für ein breites Spektrum ärztlicher Maßnahmen. Die Gesellschaft muss sich deshalb damit auseinander setzen, welche medizinische Versorgung Patienten in einer kritischen Grenzsituation erhalten sollen. Diese Frage war bislang ein Tabuthema, darf aber nicht allein auf den intensivmedizinisch tätigen Arzt abgewälzt werden.
„Rationierung“ ist offenbar für viele Ärzte ein Unwort. „Rationalisierung“ hingegen stellt für manche die Lösung aller Probleme dar. Doch ob die Engpässe in der intensivmedizinischen Versorgung allein durch eine verbesserte Organisation zu beheben sind, kann bezweifelt werden. Zwar müssen die vorhandenen Ressourcen effektiver genutzt werden, trotzdem ist damit zu rechnen, dass künftig Mangel verwaltet werden muss. Das staatliche Gesundheitssystem in Großbritannien ist ein gutes Beispiel dafür. Wartelisten sind an der Tagesordnung. Nicht für alle Altersgruppen werden Behandlungen unbegrenzt finanziert, etwa Hüftgelenksendoprothesen oder Dialysebehandlungen. Zunehmend wird eine solche Verknappung medizinischer Leistungen auch in Deutschland Realtität. Von
vielen Seiten wird bereits ein intensivmedizinischer Versorgungsnotstand beklagt (11). Es ist unbestritten, dass Kranke nicht immer die Leistungen erhalten, die dem neuesten wissenschaftlichen Stand entsprechen und zur Behandlung geeignet sind (10).
Bereits heute kann das Prinzip
„Alles was geht, wird auch gemacht“ nicht immer realisiert werden. Ein Beispiel dafür ist die Transplantationsmedizin: Durch die Verknappung von Spenderorganen können nicht alle Patienten ein Organ erhalten, die eine Transplantation benötigen. Eine andere Art der Rationierung ist die aktive Begrenzung des Angebots (beispielsweise von Intensivbetten). Von einer „Makroallokation“ spricht man, wenn die Aufteilung der Ressourcen zwischen Gesundheitssektor und anderen Bereichen (beispielsweise Verwaltung) stattfindet, von einer „Mesoallokation“, wenn innerhalb des Gesundheitssystems die Mittel auf die verschiedenen Versorgungseinrichtungen verteilt werden (zum Beispiel mehr Aids-Stationen als Intensivstationen) (10). Um eine „statistische Betroffenheit“ handelt es sich, wenn der Staat die Investitionsmittel für einzelne medizinische Institutionen (beispielsweise Intensivstationen oder Spezialkliniken für Brandopfer) reduziert, denn dann steigt die Wahrscheinlichkeit für den Einzelnen, dass er im Bedarfsfall nicht ausreichend versorgt werden kann.
In Deutschland stehen zurzeit rund 21 000 intensivmedizinische Klinikbetten zur Behandlung von etwa zwei Millionen Patienten jährlich zur Verfügung (5). Acht Prozent aller Krankenhausbetten befinden sich in Universitätskliniken (7). Daraus folgt, dass rund 1,8 Millionen Patienten in circa 18 000 nicht-universitären intensivmedizinischen Betten betreut werden. Die meisten Universitätskliniken schreiben seit Jahren (scheinbar unbeeindruckt) rote Zahlen, zahlreiche außeruniversitäre intensivmedizinische Versorger sind dagegen in ein wirtschaftlich geprägtes Umfeld eingebettet. Daraus könnte ein gefährliches Ungleichgewicht in der Mittelverteilung resultieren.
Die Änderungen in der Vergütung intensivmedizinischer Leistungen durch das DRG-System und die Einführung von Mindestmengen werden möglicher-
weise dazu führen, dass kleinere und mittlere Krankenhäuser entlastet, die Maximalversorger durch die Übernahme schwer kranker Intensivpatienten dagegen stärker in Anspruch genommen werden. Die Forderungen der Politik werden diesem Problem zusätzlich Vorschub leisten: „Stehen die erforderlichen organisatorischen, personellen und sachlichen Voraussetzungen für eine Behandlung nach dem medizinischen Standard nicht zur Verfügung, ist der Patient an einen geeigneten Arzt oder geeignetes Krankenhaus zu überweisen“ (13). Dort, wo mit den zur Verfügung stehenden Personal- und materiellen Ressourcen trotz Optimierungsmaßnahmen eine ordnungsgemäße Versorgung der Patienten nicht gewährleistet werden kann, ist die Leistung zu reduzieren oder ein entsprechender Aufnahmestopp zu verhängen (9).
Grundvoraussetzung für eine verstärkte Inanspruchnahme von Krankenhäusern der Maximalversorgung ist jedoch, dass hier ausreichende intensivmedizinische Kapazitäten zur Verfügung stehen, damit das operative Elektivprogramm planmäßig abwickelt, aber auch Notfallpatienten zeitgerecht aufgenommen werden können und gleichzeitig Verlegungen von weniger spezialisierten Kliniken möglich sind. Schnell wird bei einem derartigen Szenario wieder der Ruf nach mehr Rationalisierung laut. Synergieeffekte, Umstrukturierungen, höhere Effizienz, Öko­nomi­sierung – all das sind die „Heilsbringer“, die den erhöhten Bedarf an Intensivmedizin ohne zusätzliche Mittel ermöglichen sollen.
Kapazitäten immer knapper
Eine Debatte über die Effizienz von Intensivstationen setzt die Kenntnis der Auslastung und Aufnahmefähigkeit solcher Abteilungen voraus. Allerdings sind diese nur schwer abschätzbar. Die aktuell verfügbaren Intensivbetten pro Tag sind kaum zu ermitteln. Im Dunkeln liegt ebenfalls die Zahl der Patienten, die wegen fehlender Intensivbetten postoperativ frühzeitig auf einer Normalstation behandelt werden müssen beziehungsweise abgesetzt werden. Tatsache ist, dass mancher Rettungswagen eine „Irrfahrt“ von Krankenhaus zu Krankenhaus unternehmen muss, bevor der Patient intensivmedizinisch versorgt werden kann. In Rheinland-Pfalz versucht man deshalb, über die „Zentrale Behandlungskapazitäten“, eine landesweite Leitstelle, die zur Verfügung stehenden Intensivbetten täglich zu erfassen. Unterschiedliche Organisationsstrukturen innerhalb der Krankenhäuser, interne Meinungsverschiedenheiten oder Nachlässigkeit im Meldewesen relativieren jedoch den Wert eines solchen Organisationsinstruments. Hier sind gesetzliche Bestimmungen notwendig, um vorhandene Ressourcen zu erfassen und effektiv zu nutzen. Allerdings ist damit zu rechnen, dass die Anzahl intensivmedizinischer Betten künftig abnehmen wird. Die Kapazitäten werden also knapper. Engpässe in der Patientenversorung sind in Zukunft zu erwarten, selbst unter Ausschöpfung aller organisatorischen Möglichkeiten und Rationalisierungsmaßnahmen. Dann müssen zwangsläufig Prioritäten gesetzt werden. So wird auch der Mangel an Intensivbetten zunehmend eine Auswahlentscheidung erfordern. Man spricht dabei von einer „versteckten Rationierung“. Demgegen-
über steht eine „offene Rationierung“. Das heißt, in einem Leistungskatalog wird aufgelistet, was durch das (staat-
liche) Versorgungssystem abgedeckt wird. Das ist zum Beispiel im Medicare-Programm in den USA der Fall (4).
Wegen des hohen Ressourcenbedarfs und der hohen Letalität ist die Intensivmedizin einem erheblichen Rechtfertigungsdruck ausgesetzt (8). Außerdem liegt die Intensivmedizin im Spannungsfeld mehrerer Fachrichtungen – eine Tatsache, die oftmals nicht zu einer effektiven Ressourcennutzung beiträgt. Einer Umfrage des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten aus dem Jahr 1998 zufolge werden in den meisten Krankenhäusern die Intensivstationen von Anästhesisten geleitet (1). Möglicherweise ist das Konzept „alles in einer Hand“ unter Effizienzgesichtspunkten wesentlich sinnvoller, denn auf Intensivstationen werden zum Teil Kontroversen ausgetragen, die die unterschiedliche Sichtweise der beteiligten Fächer widerspiegeln. Die zukünftigen Probleme der Intensivmedizin werden somit auch durch Interessenkonflikte zwischen unterschiedlichen Fachdisziplinen geprägt sein. Ob diese Kontroversen die Zukunft der Intensivmedizin sichern und zu einer Qualitätsverbesserung führen, ist sehr fraglich. Oftmals geht es dabei um Abgrenzung und Terrainverteidigung, aber nicht um eine effektive Hochleistungsmedizin.
Grenzen der
Effizienzsteigerung
In der Diskussion um Effizienz wird oftmals der Ruf nach evidenzbasierter Medizin und Leitlinien laut. Unglücklicherweise sind aber die wenigsten Maßnahmen in der Intensivmedizin bisher evidenzbasiert. Inwieweit sich dies durch große, randomisierte Studien ändern wird, bleibt abzuwarten. Die Rahmenbedingungen für eine qualifizierte Forschung sind durch die 12. Novelle des Arzneimittelgesetzes im Jahr 2004 nicht verbessert worden (3). Die Durchführung von kontrollierten, randomisierten Studien an nicht einwilligungsfähigen Intensivpatienten ist weiterhin nicht zufriedenstellend geregelt.
Die Zukunft der Intensivmedizin ist offenbar nicht rosig. In manchen Zukunftsszenarien fehlt sie sogar, etwa in der Studie „Gesundheitsversorgung 2020“ von Ernst und Young, die einen Ausblick in die Zukunft der deutschen Krankenhäuser in Deutschland zeigt (6). Die Zahl der Betten je 100 000 Einwohner wird der Analyse zufolge von 747 auf 293 sinken. Darüber hinaus geht die Krankenhausverweildauer von 17,2 Tagen (1990) auf 6,2 Tage zurück. Die öffentliche Hand wird sich nach Einschätzung der Autoren auf die kleineren und mittleren Krankenhäuser zurückziehen und erwerbswirtschaftlichen Gesundheitskonzernen das weitere Feld überlassen. Zum Teil verschieben sich Kapazitäten innerhalb des Krankenhaussystems: Krankenhausbetten werden abgebaut, Pflegekapazitäten aufgebaut. Der Patient wird nach kurzem stationären Aufenthalt bei Bedarf an eine angeschlossene Pflegeabteilung oder zur Kurzzeitpflege weitergeleitet.
Die Intensivmedizin haben die Autoren in diesem Modell völlig außer Acht gelassen, obwohl die überproportionale Zunahme an alten Patienten auch mit einem Anstieg dieser Altersgruppe auf Intensivstationen verbunden ist. Denn immer mehr alte Menschen werden sich in Zukunft einer koronaren Bypass-Operation oder anderen großen chirurgischen Eingriffen unterziehen. Wegen der zahlreichen Begleiterkrankungen dieser Patienten ist nicht davon auszugehen, dass sie nach wenigen Tagen auf eine Pflegestation verlegt werden können. Vielmehr muss damit gerechnet werden, dass sie über einen wesentlich längeren Zeitraum intensivmedizinisch betreut werden müssen. Die Entwicklung muss also darauf hinauslaufen, eine größere intensivmedizinische Behandlungskapazität zur Verfügung zu stellen. Eine patientengerechte und sinnvolle Intensivmedizin wird in Zukunft sicher mehr finanzielle Ressourcen benötigen als heute (9).
Das Konzept der Rationalisierung wird in der Intensivmedizin an seine Grenzen stoßen. Mehr Leistung ohne zusätzliche Gelder: Diese Rechnung geht nicht auf. Eine breite Diskussion über die Verteilung der begrenzten Mittel im Gesundheitswesen ist notwendig. Kritiker aber bezeichnen die Ausrichtung der Patientenversorgung an ökonomischen Maßstäben als unethisch. Nach Eugen Münch (Rhön-Klinikum AG) jedoch ist es nicht die Ökonomie, welche die Ethik in der Medizin gefährdet. Vielmehr gefährde die Medizin ethische Grundsätze, wenn sie ökonomische Prinzipien negiere (12). Die Gesellschaft wird sich in absehbarer Zeit entscheiden müssen, welcher Patient in welcher Form behandelt werden soll. Die Gegensätze der Interessen können nur abgemildert werden, wenn sich nicht nur Ärzte, sondern auch Gesundheitsunternehmer und Führungskräfte im Gesundheitswesen ethischen Grund-
sätzen verplichtet fühlen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(8): A 462–5

Literatur
1. v Aken H: Interdisziplinäre Intensivmedizin. Notfall Intensivmed 2005; 1: 28–9.
2. Boldt J, Papsdorf M: Neue teuere Therapie-Optionen in der Intensivmedizin in Deutschland – werden sie genutzt? Dtsch Med Wochenschr 2005; 130: 87–91.
3. Boldt J, Suttner S: Von der Möglichkeit und Unmöglichkeit der klinischen Forschung in Deutschland. Dtsch Med Wochenschr 2005.
4. Debong B: Sichert die ärztliche Therapiefreiheit die Behandlungsqualität im Krankenhaus? führen und wirtschaften im Krankenhaus 2005; 22: 162–5.
5. DIVI 2004-NEWS. 2004; 2: 1.
6. Ernst & Young: Studie Gesundheitsversorgung 2020.
7. Gürkan I: Universitätskliniken im Wandel. führen und wirtschaften im Krankenhaus 2005; 22: 230–2.
8. Jansen U, Graf J: Einschätzung des Behandlungseffektes durch die Number needed to Treat. Intensivmedizin 2005; 42: 125–35.
9. Kuckelt W: Missverhältnis zwischen Bedarf und Aufwendung. Management & Krankenhaus 2005; 1: 1–9.
10. v Maydell B: Rationierung in unterschiedlichen Gesundheitssystemen. Arzt Recht 2005; 4: 88–92.
11. DIVI 2004 – Mehr als 5 000 Intensivmediziner trafen sich in Hamburg. MedReport 2004; 28: 1.
12. Münch E: Die Ökonomie sichert die ärztliche Ethik. führen und wirtschaften im Krankenhaus 2005; 22: 50–3.
13. www.bmgs.bund.de. Patientenrechte in Deutschland. Broschüre des Bundesministeriums für Gesundheit und soziale Sicherung 2003.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Joachim Boldt
Klinikum der Stadt Ludwigshafen gGmbH
Klinik für Anästhesiologie
und Operative Intensivmedizin
Bremserstraße 79
67063 Ludwigshafen am Rhein
E-Mail: BoldtJ@gmx.net
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1.
v Aken H: Interdisziplinäre Intensivmedizin. Notfall Intensivmed 2005; 1: 28–9.
2.
Boldt J, Papsdorf M: Neue teuere Therapie-Optionen in der Intensivmedizin in Deutschland – werden sie genutzt? Dtsch Med Wochenschr 2005; 130: 87–91. MEDLINE
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Boldt J, Suttner S: Von der Möglichkeit und Unmöglichkeit der klinischen Forschung in Deutschland. Dtsch Med Wochenschr 2005. MEDLINE
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Debong B: Sichert die ärztliche Therapiefreiheit die Behandlungsqualität im Krankenhaus? führen und wirtschaften im Krankenhaus 2005; 22: 162–5.
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DIVI 2004 – Mehr als 5 000 Intensivmediziner trafen sich in Hamburg. MedReport 2004; 28: 1.
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www.bmgs.bund.de. Patientenrechte in Deutschland. Broschüre des Bundesministeriums für Gesundheit und soziale Sicherung 2003.
1. v Aken H: Interdisziplinäre Intensivmedizin. Notfall Intensivmed 2005; 1: 28–9.
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3. Boldt J, Suttner S: Von der Möglichkeit und Unmöglichkeit der klinischen Forschung in Deutschland. Dtsch Med Wochenschr 2005. MEDLINE
4. Debong B: Sichert die ärztliche Therapiefreiheit die Behandlungsqualität im Krankenhaus? führen und wirtschaften im Krankenhaus 2005; 22: 162–5.
5. DIVI 2004-NEWS. 2004; 2: 1.
6. Ernst & Young: Studie Gesundheitsversorgung 2020.
7. Gürkan I: Universitätskliniken im Wandel. führen und wirtschaften im Krankenhaus 2005; 22: 230–2.
8. Jansen U, Graf J: Einschätzung des Behandlungseffektes durch die Number needed to Treat. Intensivmedizin 2005; 42: 125–35.
9. Kuckelt W: Missverhältnis zwischen Bedarf und Aufwendung. Management & Krankenhaus 2005; 1: 1–9.
10. v Maydell B: Rationierung in unterschiedlichen Gesundheitssystemen. Arzt Recht 2005; 4: 88–92.
11. DIVI 2004 – Mehr als 5 000 Intensivmediziner trafen sich in Hamburg. MedReport 2004; 28: 1.
12. Münch E: Die Ökonomie sichert die ärztliche Ethik. führen und wirtschaften im Krankenhaus 2005; 22: 50–3.
13. www.bmgs.bund.de. Patientenrechte in Deutschland. Broschüre des Bundesministeriums für Gesundheit und soziale Sicherung 2003.

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