ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2006Prävention kardiovaskulärer Ereignisse: Risikostratifizierung erforderlich

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Prävention kardiovaskulärer Ereignisse: Risikostratifizierung erforderlich

Dtsch Arztebl 2006; 103(8): A-495

Bischoff, Angelika

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LNSLNS Die Zukunft der Sekundärprävention kardiovaskulärer Ereignisse liegt in der individuellen Risikostratifizierung. Nicht jeder Patient braucht zum Beispiel das wirksamere Clopidogrel anstatt Acetylsalicylsäure (ASS). Aber bestimmte Gruppen von Hochrisiko-Patienten profitieren erheblich davon. Welche Patienten dies sind, lassen neue Auswertungen der CAPRIE-Studie (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events) erkennen.
Im Gesamtkollektiv der Atherosklerose-Patienten verminderte Clopidogrel (75 mg) das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (Schlaganfall, Herzinfarkt, Tod) relativ um 8,7 Prozent stärker als 325 mg ASS. Das ergibt bei einer absoluten Risikoreduktion um 0,5 Prozent eine NNT (number needed to treat) von 200. „Dies bedeutet, dass Clopidogrel für alle keine kosteneffektive Prävention ist“, so Prof. Dr. med. Karl Einhäupl (Berlin). Analysen von CAPRIE konnten aber Risikokollektive identifizieren, bei denen die NNT sehr viel niedriger wird: Das sind Diabetiker, Patienten mit lipidsenkender Medikation, Mehrfachereignissen und koronarem Bypass. Diese sollten Clopidogrel als Thrombozytenfunktionshemmer erhalten.
Darüber hinaus betrachtet Einhäupl das Versagen einer Therapie mit ASS als Grund, auf Clopidogrel zu wechseln. „Ein erneutes zerebrales Ereignis unter laufender ASS-Medikation ist der Nachweis einer mangelnden Wirksamkeit“, erklärte Einhäupl. Als weitere Argumente nannte er, dass das zweite Ereignis den Patienten bereits in eine Hochrisiko-Kategorie bringt, die den Einsatz des wirksameren Clopidogrel sinnvoll macht, und dass ein anderer Wirkmechanismus neue Chancen eröffnet.
Sowohl die Daten der CAPRIE-Studie als auch der get-ABI-Studie (German Epidemiological Trial on Ankle Brachial Index) zeigen, dass viele Patienten nicht nur eine, sondern gleichzeitig zwei oder drei atherosklerotische Krankheiten aufweisen. Daran muss sowohl in der Diagnostik als auch in der Therapie gedacht werden. In der get-ABI-Studie wurde bei 6 880 unselektionierten Patienten ab 65 Jahren in hausärztlicher Betreuung der Knöchel-Arm-Index (ankle brachial index; ABI) gemessen, das Verhältnis des Doppler-Drucks am Knöchel zu dem am Oberarm. Werte unter 0,9 sind hochverdächtig auf eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK).
Ein Jahr sowie drei Jahre später wiederholte man diese Untersuchung und hielt zwischenzeitlich aufgetretene kardiovaskuläre Ereignisse fest. PAVK erwies sich als Markererkrankung für ein atherosklerotisch verändertes gesamtes Gefäßsystem. Im Risikoprofil unterschieden sich Patienten mit PAVK bereits zu Beginn in einigen Punkten signifikant von denen ohne PAVK: Sie waren älter, häufiger Männer und aktive Raucher, litten häufiger unter Hypertonie, Diabetes sowie Hyperlipidämie und hatten häufiger Herzinfarkte oder Schlaganfälle hinter sich.
Auch nach Adjustierung der Ergebnisse auf diese Unterschiede traten bei den PAVK-Patienten innerhalb von drei Jahren mehr kardiovaskuläre Ereignisse auf: Doppelt so viele PAVK-Patienten wie Patienten ohne PAVK erlitten einen Myokardinfarkt (3,98 versus 1,46 Prozent) und ein Drittel mehr PAVK-Patienten zerebrovaskuläre Ereignisse (3,37 versus 1,94 Prozent). Die Häufigkeit peripherer Revaskularisationen lag bei den PAVK-Patienten sechsmal so hoch (3,95 versus 0,46 Prozent), und eine Nekrose oder Gangrän war neunmal so häufig aufgetreten (2,28 versus 0,15 Prozent). Die Gesamtmortalität der PAVK-Patienten lag um 81 Prozent höher als die der Patienten ohne PAVK.
Auch aus kardiovaskulärer Ursache seien 2,65-mal so viele und aus zerebrovaskulärer Ursache doppelt so viele PAVK-Patienten gestorben, berichtete Prof. Roman Haberl (München). Die Gesamtmortalität und die kardiovaskuläre Sterblichkeit zeigten außerdem eine klare Korrelation mit dem Schweregrad der PAVK. Dr. med. Angelika Bischoff

Symposium „Schlaganfall: Was wissen wir schon alles über zerebrovaskuläre Risikofaktoren?“ anlässlich der 78. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie in Wiesbaden, Veranstalter: Sanofi Aventis
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