ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2006Telemonitoring und Electronic Homecare: Therapie im Wohnzimmer

THEMEN DER ZEIT

Telemonitoring und Electronic Homecare: Therapie im Wohnzimmer

Dtsch Arztebl 2006; 103(9): A-522 / B-450 / C-430

Krüger-Brand, Heike E.

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Mit telemedizinischen Systemen zur Patientenüberwachung rückt die häusliche Umgebung ins Zentrum der Gesundheitsvorsorge und -versorgung.

Als der Rettungsdienst eintrifft, liegt der Rentner Fritz K. (72) mit akuten Herzbeschwerden auf dem Sofa in seinem Wohnzimmer. Die Diagnose lautet Vorhofflimmern, zur genaueren Abklärung seines Zustandes soll der Patient ins Krankenhaus. Doch Fritz K. sträubt sich gegen die Einweisung; er will am liebsten zu Hause in seiner vertrauten Umgebung bleiben, auch wenn er dort medizinisch nicht sicher überwacht werden kann.
Fritz K. ist kein Einzelfall: Rund vier Millionen kardiale Risikopatienten gibt es in Deutschland, darunter drei Millionen mit Vorhofflimmern und 600 000 mit chronischer Herzinsuffizienz. Pro Jahr kommt es zu 300 000 Herzinfarkt-Neuerkrankungen. 80 Prozent der Ereignisse geschehen zu Hause, 50 Prozent davon unbeobachtet. Darauf verwies Martin Braecklein vom Fachausschuss Telemedizin in der Deutschen Gesellschaft für Biomedizinische Technik bei einem Workshop zum Thema Telemonitoring in Krefeld.
Von der Prävention bis zur Langzeitbehandlung
Für viele der Betroffenen, vor allem für chronisch Kranke, könnten Anwendungen wie Telehomecare und Telemonitoring (die Überwachung der Vitalparameter im häuslichen Umfeld) die Lebensqualität und das Sicherheitsgefühl im Alltag erhöhen. Zwar werden diese Verfahren in der medizinischen Regelversorgung noch kaum genutzt, doch aufgrund der inzwischen ausgereiften Technik und ermutigender Projektergebnisse rücken sie zunehmend als Option für Leistungserbringer und Kostenträger in den Blick. Beim Telemonitoring erfassen Sensoren rund um die Uhr die für die Erkrankung relevanten physiologischen Messparameter (Kasten Telemonitoring-Komponenten). Diese Werte werden entweder automatisiert oder aktiv durch den Patienten an ein telemedizinisches Zentrum, ein Krankenhaus oder einen Arzt übermittelt, dort ausgewertet und in einer elektronischen Patientenakte gespeichert. Werden bestimmte Grenzwerte überschritten, wird automatisiert ein Alarm ausgelöst, sodass ein Arzt oder Rettungsdienst sofort eingreifen kann. Der Arzt kann das Telemonitoring als zusätzliche Informationsquelle für die Therapieoptimierung nutzen. Die Integration der Daten in eine elektronische Patientenakte ermöglicht die Therapiekontrolle und eine automatisierte medizinische Dokumentation.
Typische Einsatzgebiete sind beispielsweise koronare Herzerkrankungen, Herzrhythmusstörungen, Bluthochdruck, Diabetes und Asthma. Von großem Nutzen ist das Telemonitoring bei der Versorgung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz. Das Krankheitsbild mit rund 200 000 Neuerkrankungen jährlich verursacht – vor allem durch die häufige Rehospitalisierung der Patienten – hohe Kosten im Gesundheitssystem. Mit einem telemetrischen Monitoring des Körpergewichts lässt sich eine Verschlechterung des Zustands frühzeitig erkennen, denn plötzliche Gewichtszunahmen können durch zunehmende Wassereinlagerungen im Gewebe bedingt sein und auf einen beginnenden kritischen Herz-Kreislauf-Zustand hindeuten. Ergänzen lassen sich die Werte des Gewichtsverlaufs durch die Übertragung von Blutdruck- und Pulswerten.
Die kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter ermöglicht auch bei längeren Behandlungsintervallen eine genaue Steuerung der Therapie und trägt dazu bei, dass sich die Compliance und der Krankheitszustand des Herzpatienten verbessern. Die Zahl der Kranken­haus­auf­enthalte, Notarzteinsätze und Arztbesuche nimmt darüber hinaus deutlich ab, mit der Folge, dass sich die jährlichen Kosten für die Betreuung erheblich verringern. So hat eine Studie der KKH – Die Kaufmännische mit 250 Herzinsuffizienzpatienten im Telemedizinprojekt „Herzensgut“ einen Rückgang der Gesamtkosten der Behandlung um 20 Prozent (im Vergleich zur Kontrollgruppe) ergeben. Das bedeutet nach Angaben der Krankenkasse eine Kosteneinsparung von mehr als 1 300 Euro pro Patient und Jahr, bei bestimmten Risikogruppen sogar um bis zu 5 000 Euro. Weil die Versicherten mit dem Programm sehr zufrieden sind, hat die Krankenkasse bereits vor Ablauf der Pilotphase im Oktober 2005 das Angebot erweitert und zwischenzeitlich bereits 144 neue Teilnehmer gewonnen.
Auch Diabetiker können vom Telemonitoring profitieren. Die meisten Blutzuckermessgeräte sind inzwischen mit einem elektronischen Speicher und einer Schnittstelle zum Auslesen und Übermitteln der Daten ausgestattet. Mit einigen Systemen lassen sich auch zusätzliche Daten, wie die gespritzten Insulindosen und die zugeführten Kohlenhydrate, speichern und übermitteln. Im elektronischen Diabetes-Tagebuch kann der Patient diese Daten dokumentieren und per Handy oder Computer verschlüsselt an seinen Arzt übermitteln, der sich schriftlich (per E-Mail, SMS) oder telefonisch bei diesem rückmeldet. Noch gibt es wenig gesicherte Erkenntnisse zum Telemonitoring von Diabetes-Patienten, doch auch hier erwarten Experten ein großes Potenzial zur Kosteneinsparung und zur Verbesserung der Compliance. Eine klinische Studie hierzu vom Institut für Diabetes in Karlsburg steht kurz vor dem Abschluss (www.diabetes-karlsburg.de).
Um die Dokumentationsbereitschaft der Patienten zu erhöhen, muss die Dateneingabe für sie so einfach wie möglich gestaltet sein. Ein Beispiel hierfür ist das „homecare.diabetes System“, das die Diabetes-Ambulanz des Universitätsklinikums Münster mit der Firma blande, Bremerhaven, entwickelt hat. Bei der täglichen Eintragung ihrer Blutzuckerwerte in ein mit einem Koordinatensystem bedrucktes Diabetes-Tagebuch verwenden die Patienten einen speziellen digitalen Stift. Dieser ist mit einer winzigen Digitalkamera ausgestattet, die die geschriebenen Daten im Koordinatensystem erfasst, digitalisiert und speichert. Hat der Patient seine Eintragung beendet, legt er den Stift neben ein Mobiltelefon, über das die Daten in ein Servicecenter übertragen werden. Dort werden die Daten ausgewertet und automatisiert ein Bericht für den behandelnden Arzt erstellt. Das Verfahren wird zurzeit im Rahmen einer Studie am Universitätsklinikum getestet (www.diabetes.uni-muenster.de).
Auch der „digitale Patientenbegleiter“ des Fraunhofer-Instituts für Software- und Systemtechnik (ISST) soll das individuelle Gesundheitsmanagement der Patienten unterstützen und vereinfachen. „Zielgruppe sind Adipositas-Patienten, die vor allem nach stationären Behandlungsphasen mit personalisierten Informationen und interaktiven Hilfen zur nachhaltigen Änderung ihres Lebensstils bewogen werden sollen“, erläutert Dr. Rolf Wolter, ISST. Die Anwendung läuft über ein mobiles interaktives Endgerät (wie ein PDA oder Handy). Sie umfasst beispielsweise Funktionen zur Information, zur Dokumentation (Essprotokoll, Tagebuch) und zur Erinnerung (Medikamenteneinnahme), Kommunikationsforen sowie Tipps zur Alltagsbewältigung (Einkaufshilfe, Kochplan). Als „digi.DOU“ gibt es den Begleiter auch in einer Variante für Kinder. In einer Studie, die das ISST mit der Gelderlandklinik, Fachklinik für Psychotherapie und Psychosomatische Medizin, im Sommer 2006 durchführen will, sollen die Praxistauglichkeit und Akzeptanz des Modells evaluiert werden.
Die Pädiatrische Nephrologie des Universitätsklinikums Heidelberg und IBM haben in einem Projekt die telematische Betreuung nierenkranker Kinder erfolgreich getestet. Gemessen werden Blutdruck und Gewicht als wichtige Indikatoren für den Verlauf der Flüssigkeitsbilanz der Patienten. Die Daten werden per Bluetooth ausgelesen und per Handy und Internet an einen Server im Klinikum übermittelt. Eingesetzt werden ausschließlich mobile Technologien. Die Datenübertragung erfolgt verschlüsselt. Foto: Universitätsklinikum Heidelberg
Die Pädiatrische Nephrologie des Universitätsklinikums Heidelberg und IBM haben in einem Projekt die telematische Betreuung nierenkranker Kinder erfolgreich getestet. Gemessen werden Blutdruck und Gewicht als wichtige Indikatoren für den Verlauf der Flüssigkeitsbilanz der Patienten. Die Daten werden per Bluetooth ausgelesen und per Handy und Internet an einen Server im Klinikum übermittelt. Eingesetzt werden ausschließlich mobile Technologien. Die Datenübertragung erfolgt verschlüsselt. Foto: Universitätsklinikum Heidelberg
Erfolgreich in der Praxis
„Telemedizin leistet einen wesentlichen Beitrag zur Gesundheitsvorsorge und führt gleichzeitig zu signifikant niedrigeren Kosten im Gesundheitswesen“, stellt der Verband der Elektrotechnik Elektronik Informationstechnik e.V. (VDE) in einem Mitte November 2005 veröffentlichten vorläufigen Positionspapier zur Telemedizin fest, das im März 2006 in einer abschließenden Fassung erscheinen soll. Allerdings erfordere Telemedizin neue übergreifende Strukturen, um die sektorübergreifende Versorgung der Patienten zu gewährleisten. Die möglichen Einsparungen resultieren nach Einschätzung des Verbands vor allem aus effizienteren Abläufen und einer verbesserten Prävention.
„Erst muss ein umfassendes Dienstleistungskonzept vorliegen, dann kann man aus Sicht der Krankenkassen an die telemedizinische Umsetzung gehen“, betont auch Dr. med. Marco Hördt, AOK Rheinland. Es sei wichtig, die richtigen Indikationen und die richtige Technik, angepasst an die individuellen und häuslichen Voraussetzungen, auszuwählen.
Inzwischen erproben einige Krankenkassen telemedizinische Verfahren im Rahmen von Verträgen zur Integrierten Versorgung (IV) als Mittel zur Qualitätsverbesserung und zur Kostensenkung von Therapien. Ein Beispiel hierfür ist das Mitte Oktober 2005 von mehreren Betriebskrankenkassen gestartete IV-Projekt CorBene (www.corbene.de) für Herzinsuffizienzpatienten. 35 Haus- und Fachärzte sowie je zwei Krankenhäuser und Rehabilitationskliniken beteiligen sich an dem Projekt, das von der Rheinischen Fachhochschule Köln evaluiert und von der Vitaphone GmbH als telemedizinischem Dienstleister unterstützt wird. Durch optimierte Behandlungspläne sollen unnötige Doppeluntersuchungen und Wartezeiten vermieden werden. Eingesetzt werden für die telemedizinische Diagnostik und Patientenüberwachung unter anderem Geräte wie EKG-Karten und das „Herz-Handy“ mit 3-Kanal-EKG, Notruffunktion, GPS-Ortung und GPRS-Datenübertragung. Darüber hinaus übernimmt ein mit Ärzten und medizinischen Fachkräften besetztes Servicecenter Management und Betreuung der Patienten.
Dass Telemedizin auch erfolgreich eine stationäre Behandlung ersetzen kann, demonstriert die ambulante videounterstützte Parkinsontherapie für die Versicherten der Ersatzkassen. Die Ersatzkassenverbände VDAK und AEV kooperieren hierbei mit dem Universitätsklinikum Düsseldorf sowie mit Krankenhäusern in Hamburg, Münster, München und Bad Aibling. Ein Rahmenvertrag des Berufsverbands Deutscher Neurologen ermöglicht jedem niedergelassenen Neurologen die Teilnahme. Die Patienten werden nach einer Eingangsuntersuchung im Krankenhaus 30 Tage lang in ihrem häuslichen Umfeld telemedizinisch weiterbetreut. Sie ersparen sich dadurch einen dreiwöchigen Kranken­haus­auf­enthalt, der sonst zur medikamentösen Einstellung erforderlich ist. Der Krankenhausarzt beobachtet über ein videobasiertes Dokumentationssystem den Patienten zu Hause mehrmals täglich in festgelegten Zeitintervallen. Er kann Änderungen der Beweglichkeit während des Tagesablaufs verfolgen, die Dosierung der Medikamente jederzeit anpassen und bei unvorhergesehenen Situationen direkt eingreifen. 45 Tage nach der Erstuntersuchung wird der Patient abschließend untersucht und das Ergebnis per Video dokumentiert. Eine einjährige Studie hat ergeben, dass das integrierte, videobasierte Versorgungsmodell der bisherigen Behandlung deutlich überlegen ist: Die Lebensqualität der Patienten steigt, die Kosten der Behandlung hingegen sinken durch Vermeidung von Kranken­haus­auf­enthalten. Ähnliche Verfahren sind auch für andere Krankheiten, etwa für Schlaganfallpatienten, geeignet oder im Rahmen von Nachsorge und Rehabilitation einsetzbar.
Noch Vision: Ambient Assisted Living
Aus der Verbindung von Gesundheitstelematik mit „Smart-Home“-Awendungen („intelligenten“, vernetzten Hausgeräten und -einrichtungen) ergeben sich weitere Ansätze, um die Selbstständigkeit Älterer und Pflegebedürftiger möglichst lange zu erhalten. Übergreifende Konzepte und technische Plattformen für Betreuungs-, Sicherheits- und andere Dienstleistungen fehlen jedoch bislang – trotz wachsender Nachfrage. Beispiel Hausnotruf: Im Jahr 2000 verzeichnete der Bundesverband Hausnotruf rund 150 000 Teilnehmer, 2003 hatten bereits 250 000 Personen diesen Dienst für circa 20 bis 50 Euro monatlich abonniert. Diese Insellösung ließe sich erweitern, wenn sie mit anderen Technologien, etwa mit Bewegungsmeldern oder Sensoren für die Sicherheitsüberwachung (zum Beispiel Brand-, Sturz-, Aktivitätsmeldern) kombiniert würde.
Wachsender Markt
Videobetreuung eines Parkinsonpatienten – der Arzt verfolgt am Monitor die Fortschritte in der Beweglichkeit des Patienten. Foto: mvb GmbH
Videobetreuung eines Parkinsonpatienten – der Arzt verfolgt am Monitor die Fortschritte in der Beweglichkeit des Patienten. Foto: mvb GmbH
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Inzwischen werden die Senioren als wichtige Kundengruppe von der Wohnungswirtschaft entdeckt. Im Projekt SmarterWohnenNRW (www.smarterwohnen.net) beispielsweise werden in Hattingen zurzeit 185 „klassische“ Wohnungen durch die Integration von Mikrosystemtechnik, Hausvernetzung und Mehrwertdienstleistungen zu „intelligenten“ altersgerechten Immobilien umgebaut. Die Bewohner sollen künftig aus verschiedenen Dienste-Paketen der Bereiche Gesundheit, Sicherheit und Komfort auswählen können. Im Rahmen des Gesundheitspakets können sich Risikopatienten künftig beispielsweise direkt mit einer Arztpraxis oder einem Krankenhaus verbinden lassen oder Telemonitoring-Dienste in Anspruch nehmen.
Der demographische Wandel ist auch für andere europäische und außereuropäische Industrieländer, wie etwa Japan, Israel und die USA, eine Herausforderung. So ist unter dem Titel „Ambient Assisted Living“ (AAL; www.aal169.org) innerhalb des siebten Forschungsrahmenprogramms (2007 bis 2013) eine europäische Fördermaßnahme geplant, mit der unter Einsatz von Informations- und Kommunikationstechnologien und (Tele-)Dienstleistungen übergreifende, bedürfnisorientierte Lösungsansätze für die alternden Gesellschaften und den zunehmenden Pflegebedarf entwickelt werden sollen. Das Programm umfasst nicht nur technologische Faktoren, wie die Verknüpfung von „Smart-Home“-Anwendungen mit anwendungsfreundlichen Benutzerschnittstellen, Telemedizin und die Einbindung von Kommunikationsmedien, sondern auch sozioökonomische, politische und nicht zuletzt wirtschaftliche Faktoren. Allein der europäische telekardiologische Markt wird nach Prognosen des Marktforschungsunternehmens Frost & Sullivan von 50 Millionen Euro im Jahr 2005 auf bis zu 400 Millionen Euro in 2011 wachsen. Der weltweite Markt für intelligente Heimautomationssysteme wird nach Schätzungen des Unternehmens von rund 173 Millionen US-Dollar im Jahr 2002 auf bis zu 399 Millionen US-Dollar 2009 steigen. Heike E. Krüger-Brand


Telemonitoring-Komponenten

Ein Telemonitoringsystem besteht aus medizinischen Sensoren, die die Vitalparameter messen, einer Basisstation beim Patienten, die diese Messdaten erfasst, einem Übertragungssystem und einem Server zur Speicherung und Auswertung der Daten in einer elektronischen Patientenakte. Die am oder im Körper befindlichen Sensoren messen zum Beispiel Vitalparameter wie Blutdruck, EKG, Puls, Sauerstoffsättigung, Körpergewicht, Lungenfunktion, Temperatur, Blutzucker und Augeninnendruck. Sie kommunizieren dabei sowohl untereinander über ein Netzwerk als auch mit Empfangsstationen in Übertragungsreichweite, etwa Rechnern in medizinischen Einrichtungen oder der Basisstation in der Wohnung des Patienten. Letztere kann ein Mobilfunkgerät (PDA oder Smartphone) oder ein stationäres Gerät mit Anschluss ans Telefonnetz sein. Die Basisstation ist entweder über Mobilfunk (GSM, GPRS, UMTS) oder per Festnetz (ISDN, DSL) mit dem telemedizinischen Zentrum, dem Krankenhaus oder einem Arzt verbunden.


Präventive Mikromedizin

Die Mikrosystemtechnik soll dazu beitragen, neue Lösungen für die Prävention und das (Langzeit-)Monitoring von Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu finden und die Integration von Therapie und Therapieüberwachung zu verbessern. Für Indikationen wie Bluthochdruck oder Herz-Rhythmus-Störungen ermöglichen Mikrosysteme, zum Beispiel in implantierbaren oder extrakorporalen Sensorsystemen, eine kontinuierliche Verlaufsüberwachung. Das Bundesministerium für Bildung und Forschung unterstützt im Rahmenprogramm „Mikrosysteme“ neun Projekte zur Weiterentwicklung der präventiven Mikromedizin mit 15 Millionen Euro.
Informationen: www.mstonline.de/news (Website VDI/VDEIT GmbH, Projektträger Mikrosystemtechnik); www.vde-mikromedizin.de (Website der VDE Initiative MikroMedizin der Deutschen Gesellschaft für Biomedizinische Technik im VDE (DGBMT).

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