ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2006China: Grauer Himmel, dunkle Lungen

THEMEN DER ZEIT

China: Grauer Himmel, dunkle Lungen

Dtsch Arztebl 2006; 103(9): A-528 / B-454 / C-434

Merten, Martina

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Fotos: Martina Merten Die medizinische Versorgung auf dem Land erfolgt meist in kleinen, einfach ausgestatteten Krankenstationen wie dieser.
Fotos: Martina Merten Die medizinische Versorgung auf dem Land erfolgt meist in kleinen, einfach ausgestatteten Krankenstationen wie dieser.
Das bevölkerungsreichste Land der Welt steht vor immensen Herausforderungen: die Umweltbelastungen wirken sich immer mehr auf die Gesundheit der Menschen aus – aber nur eine Minderheit ist krankenversichert.

Dunkle Smogwolken hängen über den gräulichen Hochhäusern von Peking, viele Menschen, die eilig durch die bevölkerten Straßen und Gassen laufen, tragen an Tagen wie diesen einen Atemschutz. Einige wissen vielleicht um die Gefahren der Luftverschmutzung für ihre Gesundheit. Andere werden nur spüren, dass die Luft dünn wird und der Hals kratzt, je dichter sie dem Zentrum der chinesischen Hauptstadt kommen. Denn Peking zählt ebenso wie 15 weitere Großstädte der Volksrepublik zu den 20 am meisten verschmutzten Städten weltweit.
Der Hauptgrund liegt im erheblichen Kohleverbrauch des Landes. China deckt aufgrund des großen Vorkommens und der geringeren Kosten circa 70 Prozent seines kommerziellen Primärenergiebedarfs durch Kohle. Jährlich verbraucht die Volksrepublik rund drei Milliarden Tonnen – mit steigender Tendenz. Ineffiziente Kohlekraftwerke, schlechte Wartung und veraltete Technik führen zu enorm hohen Kohlendioxid(CO2)- und Schwefeldioxid(SO2)-Emissionen. Mit seinen Gesamtemissionen durch Kraftwerke, Industrie und Verkehr steht China beim CO2-Ausstoß derzeit an zweiter Stelle weltweit, nur überholt von den Vereinigten Staaten. Obwohl der Kohleanteil an der Stromerzeugung langsam zurückgeht, wird die absolut verbrauchte Menge steigen. „Denn“, sagt Dr. Paul Suding, Energieexperte der Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (GTZ) in Peking, „die Stromproduktion des Landes ist in den letzten 20 Jahren jährlich um neun Prozent gestiegen.“
Das verwundert nicht, denn China hat sich in den vergangenen Jahren zur sechstgrößten Volkswirtschaft der Welt entwickelt. Immer mehr Einwohner der beinahe 700 Großstädte des Landes besitzen einen Fernseher, können sich einen Kühlschrank leisten oder eine Klimaanlage. In den Straßen von Peking, Schanghai oder Chongqing stauen sich Autos, Leuchtreklamen prägen das Bild der Millionenstädte. Obwohl noch immer schätzungsweise 17 Prozent der 1,3 Milliarden Chinesen über weniger als einen US-Dollar pro Tag verfügen, ist der Energiebedarf durch das rasche Wirtschaftswachstum in den Großstädten immens in die Höhe geschnellt. Schon heute liegt die Volksrepublik beim Energieverbrauch auf Platz zwei weltweit, direkt hinter den USA. Nach Schätzungen von Experten des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung in Essen wird Chinas Energiebedarf den der USA in nur wenigen Jahren übertroffen haben – mit fatalen Folgen für die Luftqualität. „Sollte sich der ,bescheidene‘ Wohlstand einstellen, könnten die CO2-Emissionen auf das 2,5fache steigen“, befürchtet GTZ-Experte Suding.
Wie gravierend sich die Kohle-Emissionen auf die Luftqualität und damit auf die Gesundheit der Bevölkerung auswirken, belegte bereits eine 1997 veröffentlichte Weltbank-Studie mit dem Titel „Clear Water, Blue Skies“. Danach starben zum damaligen Zeitpunkt in großen Städten schätzungsweise 178 000 Chinesen jährlich frühzeitig an den Folgen der Luftbelastung. Luftverschmutzung im Haus durch Kohleöfen und die Nutzung von Kohle zum Kochen wurden darüber hinaus für den Tod von 111 000 Menschen jährlich verantwortlich gemacht. Auch die Auswirkungen der Umweltverschmutzung auf die Wirtschaft waren der Weltbankstudie zufolge erheblich: Atemwegserkrankungen, verursacht durch verschmutzte Luft, trugen dazu bei, dass statistisch gesehen 7,4 Millionen Arbeitsjahre fehlten. Nicht minder verheerend ist die Qualität chinesischer Gewässer: der Studie zufolge bedrohte die schlechte Wasserqualität das Leben von mehreren Millionen Menschen. Tatsächlich gibt es zurzeit immer mehr Zeitungsartikel, in denen Journalisten über die Einleitung ungereinigter Fabrikabwässer in Flüsse berichten. Dabei ist besonders brisant, dass China über das zweitniedrigste Pro-Kopf-Wasservorkommen weltweit verfügt. Viele Menschen können sich Wasser aus abgefüllten Flaschen nicht leisten und trinken aus Unwissenheit oder Verzweiflung Flusswasser.
Umweltschützer wie Liang Congjie aus Peking beobachten diese Entwicklung mit Sorge. Liang ist Leiter der Umweltschutzorganisation „friends of nature“, einer kleinen, wenngleich „der ersten richtigen Nichtregierungsorganisation“ in Peking, wie Liang betont. Gegründet hat er sie 1994. Liang zufolge gibt es derzeit in China nur drei intakte Flüsse. Die Hälfte des Grundwassers sei nicht mehr für den menschlichen Gebrauch geeignet. „Wenn sich die Menschen in China mehr für umweltpolitische Belange engagieren, haben wir Hoffnung auf eine gute Zukunft“, sagt er. Diese Zuversicht, die für Chinesen nicht unüblich ist, mag das Land zwar weit nach vorne gebracht haben. An elementaren Grundsicherungen mangelt es vielen Chinesen jedoch nach wie vor. Nach Angaben der Kreditanstalt für Wiederaufbau, die als Entwicklungsbank des Bundes Projekte zur Verbesserung der wirtschaftlichen und sozialen Lage der Bevölkerung in Entwicklungsländern fördert, verfügen lediglich 20 Prozent der Landbevölkerung (etwa 152 von 762 Millionen) und geschätzte 55 Prozent der Städter (etwa 288 von 508 Millionen) über eine Kran­ken­ver­siche­rung (siehe Kasten Gesundheitssystem). Medienberichten zufolge sterben oder erkranken viele Menschen auf dem Land, nachdem sie aus verseuchten Flüssen getrunken haben. Einen Arzt aufzusuchen, kann sich die Mehrheit der Landbevölkerung nicht leisten. Zumal es auf dem Land nur kleine Krankenstationen gibt, in denen Ärzte mit überwiegend geringen Qualifikationen arbeiten – Ärzte wie Fan Zhongchi und Wang Huanrong.
Arme Landbevölkerung
Die Skyline von Peking: Vor allem während der Heizperiode ist die Luftqualität in der chinesischen Hauptstadt dramatisch schlecht.
Die Skyline von Peking: Vor allem während der Heizperiode ist die Luftqualität in der chinesischen Hauptstadt dramatisch schlecht.
Beide arbeiten derzeit in einem kleinen, von weitem nicht als Krankenstation identifizierbaren Haus in dem 400-Einwohner-Dorf Dazhao. Es liegt im Kreis Tianhe in der Provinz Hubei im Westen Chinas. In dem einen der zwei Zimmer der Krankenstation steht ein einzelner Infusionsständer, daneben sitzt eine alte, sehr einfach gekleidete Frau mit geschlossenen Augen. In dem Raum ist es kalt, verschließbare Fenster gibt es keine, ein Bett oder eine Bahre auch nicht. Die beiden Zimmer, erzählen die Ärzte, seien nur eine Zwischenlösung, die künftige Station würde viel schöner und größer. Da die Provinzregierung den Flughafen im Kreis Tianhe erweitert hat, mussten die Menschen aus den umliegenden Dörfern umsiedeln. Auf die Frage, wie viele ihrer Patienten krankenversichert sind, schütteln Fan und Wang ratlos den Kopf. Meistens bezahlten die Patienten bar, und wer kein Geld habe, müsse anschreiben lassen. Fan und Wang verdienen 800 Yuan im Monat, das entspricht umgerechnet etwa 80 Euro.
Durch das Verschwinden der Kollektive und Kommunen, auf denen das ehemalige medizinische Kooperationssystem in China auf dem Land basierte, entfiel auch die kostenfreie Gesundheitsversorgung. In reguläre Versicherungsprogramme zu wechseln war dem Großteil der Landbevölkerung nicht möglich – die Beiträge sind zu hoch. Um die wachsende Kluft zwischen wohlhabenderen und ärmeren Bevölkerungsgruppen zu schließen, will die Regierung in Peking auf dem Land erneut ein kollektives Versicherungssystem einführen. Danach sollen Versicherte einmal jährlich 10 Yuan (einen Euro) zahlen, 20 Yuan steuert die Regierung bei. Zusätzlich wird eine einmalige Prämienzahlung von 30 Yuan fällig. Schon jetzt hegen jedoch Beobachter Zweifel am Erfolg des Vorhabens, weil die Beiträge kaum eine rudimentäre Basisversorgung dekken würden.
Huang Xia Kes Sorgen kreisen um andere Dinge. Die zierliche Frau Mitte zwanzig will einem Kunden zum Abschluss einer Kran­ken­ver­siche­rung für seine neugeborene Tochter raten. Huang arbeitet als Versicherungsvertreterin für die Allianz in Schanghai und verdient bereits in ihrem dritten Jahr als Versicherungskauffrau das Dreifache von Fan und Wang. 2001 vergab die chinesische Regierung Lizenzen an acht europäische Versicherungsunternehmen, darunter Gerling und die Allianz. Ergänzend zur staatlichen Kran­ken­ver­siche­rung kann bei der Allianz beispielsweise eine Police abgeschlossen werden, die neben einem Krankenhaustagegeld Kapitalzahlungen bei Schwersterkrankungen wie Krebs und Herzinfarkt vorsieht. Noch können sich zwar nur wenige Chinesen eine solche private Zusatzversicherung leisten. Doch mit der boomenden Wirtschaft wächst auch die Kaufkraft und damit der Markt für private Kran­ken­ver­siche­rungen.
Dennoch ist sich die Regierung um Staatspräsident Hu Jintao durchaus darüber im Klaren, dass der Großteil der Chinesen von einem umfassenden Kran­ken­ver­siche­rungsschutz weit entfernt ist. Daher hat sie nicht nur den Anteil für Umweltschutzmaßnahmen am Bruttoinlandsprodukt von 0,93 Prozent im Zeitraum 1996 bis 2000 auf 1,3 Prozent im Zeitraum 2001 bis 2005 erhöht. Auch in ihrem Regierungsprogramm für die Jahre 2006 bis 2010 – dem so genannten elften 5-Jahres-Plan – nehmen die Themen Gesundheitsversorgung, Umweltschutz und Energiemanagement erstmals einen zentralen Stellenwert ein. Einen Schwerpunkt legt die politische Führung dabei auf den Einsatz erneuerbarer Energien. Kohle, Gas und Öl bleiben zwar Primärenergieträger. Geplant ist jedoch, bis 2010 zehn Prozent der Stromerzeugung und fünf Prozent des Primärenergieverbrauchs über erneuerbare Energien wie Wind-, Wasser- und Solarkraft zu decken. Bis 2020 soll der Anteil an der Stromproduktion bei zwölf Prozent und der am Primärenergieverbrauch bei zehn Prozent liegen. Ob die Ziele umsetzbar sind, ist unter Experten umstritten. Suding von der GTZ glaubt zwar an „enorme Kapazitäten“ bei den erneuerbaren Energien. „Als Schrittmacher würde ich sie aber nicht bezeichnen“, meint der Energieexperte.
Was China derzeit allenfalls bleibt, ist wohl die Hoffnung von Umweltschützer Liang, dass die Menschen irgendwann bewusster mit den natürlichen Ressourcen umgehen – und dadurch zugleich ihre Gesundheit schützen. Martina Merten


Einige Daten zu China

- Einwohnerzahl: 1,27 Milliarden (davon leben etwa 60 Prozent auf dem Land und 40 Prozent in den Städten)
- Bruttoinlandsprodukt (BIP) 2004: 1 650 Milliarden US-$ (Deutschland: 2 215 Milliarden Euro)
- Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt: Nach WHO-Angaben von 2002 liegt der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP bei 5,8 Prozent; ein steigender Anteil der Ausgaben wird über private Zahlungen der Patienten geleistet.
- Anteil der Gesundheitsausgaben pro Kopf: 63 US-$ (2002)
- Anteil der Beschäftigten im Gesundheitswesen: 5,5 Millionen (darunter Ärzte, Apotheker, Pflege- und Laborpersonal)


Daten zum Gesundheitssystem Bedrückende Verhältnisse: eine Patientin in einer Krankenstation auf dem Land
Daten zum Gesundheitssystem Bedrückende Verhältnisse: eine Patientin in einer Krankenstation auf dem Land
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Daten zum Gesundheitssystem

- Anzahl an Versicherten: Das chinesische Kran­ken­ver­siche­rungssystem ist derzeit noch stark unterentwickelt. Nur 45 Prozent der städtischen Bevölkerung und 20 Prozent der Landbevölkerung verfügen über eine Basisversicherung. Versicherungsleistungen machen nur 17 Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben aus, den Rest zahlen Patienten aus eigener Tasche.
- Kran­ken­ver­siche­rung in den Städten: Seit 1999 existiert ein „Grundkrankenversicherungssystem für städtische Beschäftigte“ (urban employee basic medical insurance scheme – BMI), da die vorherige kostenfreie medizinische Versorgung für Arbeitnehmer von Staatsorganen nicht länger finanzierbar war; bei der Umsetzung der Kran­ken­ver­siche­rung wird den Provinzen und Regionen viel Freiraum gelassen, einheitliche Regelungen fehlen.
- BMI: Versicherte sparen zwei Prozent ihres Lohnes auf einem individuellen Konto (Sparkonto), Arbeitgeber zahlen monatlich sechs Prozent der Gesamtlohnsumme des jeweiligen Betriebs. Von diesen sechs Prozent fließen 30 Prozent auf das individuelle Versichertenkonto, der Rest wird in einem Solidarfonds akkumuliert. Behandlungskosten, die zehn Prozent des durchschnittlichen Lohnes übersteigen, werden vom Solidarfonds übernommen; Kosten, die unter zehn Prozent liegen, sind durch die individuellen Konten oder vom Patienten selbst zu finanzieren. Eine Familienmitversicherung gibt es nicht; Rentner zahlen keine Beiträge. Das System basiert auf Kostenerstattung.
- Kran­ken­ver­siche­rung auf dem Land: Vor kurzem wurde erneut ein kollektives Versicherungssystem eingeführt, das in einem ersten Schritt in der chinesischen Provinz Guangdong eingeführt wurde. Bis 2010, so der Plan, soll das System landesweit ausgebaut sein. Hiernach zahlen Versicherte jährlich 20 Yuan, mindestens zehn Yuan werden aus staatlichen Zuschüssen ergänzt; zusätzlich erfolgt eine Prämienzahlung von 30 Yuan.
- Private Kran­ken­ver­siche­rung: Seit Ende der Neunzigerjahre vorhanden.
- Arzneimittel: Eine vom Staatsrat festgelegte Positivliste bestimmt, welche Arzneien über die Grundkrankenversicherung gezahlt werden.
- Ambulante Versorgung: Private Praxen oder niedergelassene Ärzte gibt es offiziell nicht.
- Stationäre Versorgung: Der überwiegende Teil der ärztlichen Leistungen wird in Krankenhäusern erbracht (China verfügte 2002 über 2,3 Betten pro 1 000 Einwohner).

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