Kongressbericht: Radioonkologie – das dritte Standbein der Krebsbehandlung

Als häufigste maligne Erkrankung des Mannes wird das Prostatakarzinom in Deutschland bei jährlich 31 000 Patienten diagnostiziert. Bei organbegrenzten Tumoren stehen die Operation (in Form einer radikalen Prostatektomie) oder eine primäre Strahlentherapie als Optionen der kurativen Therapie zur Verfügung. Die interdisziplinäre Kooperation zwischen Urologen und Strahlentherapeuten hat in den letzten Jahren die Indikationsstellung verbessert.
Adjuvante Bestrahlung nach Prostatektomie
Der Nutzen einer adjuvanten Bestrahlung nach radikaler Prostatektomie bei fortgeschrittenen Tumoren wurde bislang kontrovers diskutiert; es gibt derzeit keine entsprechenden Leitlinien. Beim 11. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie in Karlsruhe präsentierte Wiegel, Ulm, die erste randomisierte deutsche Multicenterstudie, in der die Ergebnisse einer Prostatektomie und nachfolgender Kontrolle mit denen einer Operation plus Nachbestrahlung verglichen wurden. 385 Patienten mit einem pT3-Prostatakarzinom nahmen an der Multicenterstudie teil. Es sollte geprüft werden, ob durch eine adjuvante Strahlentherapie das biochemisch rezidivfreie Überleben um 15 Prozent angehoben werden kann. Nach vier Jahren lag die Rate an biochemisch rezidivfreiem Überleben in der adjuvant bestrahlten Gruppe bei 81 Prozent, wohingegen sie im Vergleichsarm lediglich 60 Prozent betrug. Dieser Unterschied zugunsten der adjuvant Bestrahlten war statistisch signifikant (p < 0,0001). Darüber hinaus war die Therapie nur mit minimalen Nebenwirkungen verbunden: Drei Prozent der Patienten entwickelten schwache (Grad 2) Spätfolgen am Rektum.
Kurativer Therapieansatz durch Strahl auch ohne Stahl
In einer deutsch-österreichischen Multicenterstudie wurden Effektivität und Nebenwirkungen einer risikoadaptierten Dosiserhöhung in der primären Strahlentherapie des Prostatakarzinoms vorgestellt. Goldner, Wien, berichtete über 450 Prostatakarzinompatienten, die nach gängigen prognostischen Kriterien bei 31 Prozent der Patienten einer niedrigen, bei 41 Prozent einer intermediären und bei 28 Prozent einer hohen Risikogruppe zugeordnet wurden. Die Gruppe mit niedrigem bis intermediärem Risiko wurde mit 70 Gy bestrahlt, die Patienten der Hochrisikogruppe erhielten 74 Gy. Die mediane Nachbeobachtungszeit lag bei fast 40 Monaten. Die Patienten vertrugen die Therapie sehr gut: Nur zwei Patienten hatten Grad-3-Nebenwirkungen im Urogenitaltrakt, sechs Patienten wiesen rektale Nebenwirkungen gleichen Grades auf. Das biochemisch rezidivfreie Überleben betrug 83 Prozent in der Gruppe mit niedrigem Risiko, in der intermediären und Hochrisikogruppe 65 und 64 Prozent. Ähnliche Resultate berichtete die Arbeitsgruppe um Bruns, Hannover, die 226 Patienten mit organbegrenztem Prostatakarzinom primär extern bestrahlte. Die Gesamtdosis lag bei 70 Gy, die Mehrzahl (191 Patienten) erhielt parallel zusätzlich einige Monate eine hormonablative Therapie. Nach fast fünf Jahren lag das krankheitsfreie Überleben in der niedrigen und intermediären Risikogruppe bei 76 bis 79 Prozent, in der Hochrisikogruppe bei 67 Prozent.
Neues zur Behandlung des Mammakarzinoms
Die lokale Dosisaufsättigung des Tumorbettes (Boost) kann die Therapieergebnisse beim Mammakarzinom weiter verbessern, wenn sie zusätzlich zur herkömmlichen Bestrahlung der gesamten Brust eingesetzt wird. Während dies üblicherweise am Ende der Brustbestrahlung geschieht, wurden in den letzten Jahren verschiedene Techniken entwickelt, diesen Boost bereits intraoperativ zu verabreichen.
Intraoperative Strahlentherapie mit Elektronen
Am geläufigsten ist die intraoperative Bestrahlung mit schnellen Elektronen. Dies sind geladene Teilchen mit definierter Reichweite, die mit einem Linearbeschleuniger produziert werden. Man kann sie nach Entfernung des Tumors über einen Tubus individueller Größe direkt in die Wundhöhle einstrahlen. Nach Abschluss der Wundheilung erfolgt die übliche Bestrahlung der gesamten Brust. Ein Vorteil dieser Methode ist, dass die Eindringtiefe der Elektronen im Gewebe exakt berechnet und so die Dosis den anatomischen Verhältnissen genau angepasst werden kann.
Sedlmayer, Salzburg, berichtete über 569 Patientinnen, bei denen nach in-
traoperativer Elektronen-Boost-Bestrahlung innerhalb von fünf Jahren bei guter Kosmetik lediglich ein Lokalrezidiv in der betroffenen Brust auftrat. Schuck, Münster, wendete dieselbe Technik bei 82 Patientinnen an und erhielt ebenfalls gute kosmetische Ergebnisse; es wurde nur ein Rezidiv festgestellt.
Intraoperative Bestrahlung
Bei einer weiteren Methode der intraoperativen Bestrahlung wird ein konventionelles Röntgengerät (50 KV) eingesetzt, bei dem eine Metallkugel „weiche“ Röntgenstrahlen aussendet, die nur wenig in die Tiefe reichen. Diese Kugel wird ebenfalls intraoperativ in die Wundhöhle eingebracht; allerdings können bei diesem Gerät weder die Eindringtiefe der Strahlen noch die Verteilung der Strahlendosis variiert werden. Krauss-Tieffenbach, Mannheim, stellte eine Studie vor, in der mit dieser Methode bei 82 Frauen ein solcher intraoperativer Boost appliziert wurde. Nach 13 Monaten entwickelten fünf Patientinnen eine Entzündung und eine Patientin eine Verhärtung der Brust. Insgesamt war das kosmetische Resultat jedoch sehr gut.
Teilbrustbestrahlung nur in Studien
In den letzten Jahren entwickelte sich ein neuer Trend: Statt der herkömmlichen Bestrahlung der gesamten Brust wird nur der tumortragende Teil bestrahlt.
Unter der Federführung von Wenz, Mannheim, wurde nun eine Studie begonnen, in der die bereits erwähnte 50-KV-Röntgenbestrahlung unter streng definierten Bedingungen auch als alleinige Bestrahlung eingesetzt wird. Es werden nur Frauen über 50 Jahre mit besonders niedrigem Risiko hiermit behandelt und im Rahmen der Studie systematisch nachverfolgt.
Die Brachytherapie oder „Spickung“ der Brust ist eine weitere Technik der umschriebenen Brustbestrahlung. Dabei werden Plastikkatheter während oder nach der Operation in die Brust eingestochen und eine Strahlenquelle – nach computergesteuerter Berechnung – in die Zielregion eingebracht, bis die gewünschte Dosisverteilung erreicht ist. Diese Behandlung kann dann in einer oder mehreren Sitzungen durchgeführt werden und hat sich bereits als Boost-Bestrahlung bewährt. Eine deutsch-österreichische Gruppe unter Federführung der Universität Erlangen (Strnad, Erlangen) stellte erste Ergebnisse einer Studie mit 100 Patientinnen vor. Diese Patientinnen wurden ebenfalls nach strengen Kriterien ausgewählt und erhielten ei-
ne alleinige Teilbrustbestrahlung in Form einer Brachytherapie. Bei einer Nachbeobachtungszeit von 30 Monaten zeigte sich bei 95 Prozent ein gutes oder sehr gutes kosmetisches Ergebnis.
Diese Zeitspanne reicht jedoch nicht aus, um Aussagen über die therapeutische Effektivität zu treffen. Die Experten waren sich einig, dass die Teilbrustbestrahlung bislang noch eine experimentelle Therapie darstellt und nur in kontrollierten Studien erfolgen sollte.
Strahlenempfindlichkeit genetisch determiniert?
Die individuelle Strahlenempfindlichkeit ist ein direkter Indikator für das Risiko von Nebenwirkungen am gesunden Gewebe. Dieser Parameter kann am besten über den Nachweis von Chromosomenaberrationen bei bestrahlten Lymphozyten bestimmt werden. Borgmann, Hamburg, untersuchte an Lymphozyten von 15 monozygoten Zwillingspaaren die Anzahl der Chromosomenaberrationen. Unter den verschiedenen Zwillingspaaren zeigte sich eine typische Variationsbreite in der Zahl der Chromosomenaberrationen mit einer Varianz von 12 bis 15 Prozent. Hingegen betrug diese Varianz bei den Zwillingen untereinander lediglich drei bis vier Prozent. Somit konnte erstmals in vitro nachgewiesen werden, dass die individuelle Strahlenempfindlichkeit überwiegend genetisch bedingt ist. In einer weiteren Studie sollen nun diejenigen Gene identifiziert werden, die sich als Marker für die Voraussage der individuellen Strahlenempfindlichkeit eignen.

Die Autorin erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Anschrift der Verfasserin:
Prof. Dr. med. Marie-Luise Sautter-Bihl
Klinik für Strahlentherapie
Städtisches Klinikum Karlsruhe
Postfach 62 80, 76042 Karlsruhe