ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2006Prävention und Gesund­heits­förder­ung: Ziel ist anhaltend hohe Lebensqualität

THEMEN DER ZEIT

Prävention und Gesund­heits­förder­ung: Ziel ist anhaltend hohe Lebensqualität

Dtsch Arztebl 2006; 103(10): A-606 / B-519 / C-499

Klotz, Theodor; Haisch, Jochen; Hurrelmann, Klaus

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LNSLNS Nur mit der Umsetzung präventiver Strategien können die sozialen und ökonomischen Herausforderungen des veränderten Krankheitsspektrums bewältigt werden.

Die Gesundheitssysteme der meisten westlichen Industriegesellschaften definieren sich über die Behandlung von Krankheit und eine schwerpunktmäßige Ausrichtung auf die kurative Versorgung. Diese Systeme funktionieren so lange gut, wie die zu behandelnden Krankheiten tatsächlich geheilt werden können, wovon aber bei den heute vorherrschenden chronischen Krankheiten nicht mehr ausgegangen werden kann. Die demographische Entwicklung zieht eine Vielzahl von gesundheitspolitischen und sozialen Folgen nach sich. Probleme der Zukunft werden zum Beispiel altersassoziierte Erkrankungen im Bereich des Herz-Kreislauf-Systems, Bewegungsapparats, Nervensystems und der Onkologie sein (1, 2). Die Grenzen der Leistungsfähigkeit der Versorgungssysteme werden für jeden spürbar. Vorbeugende Ansätze zur Minderung der Krankheitslast gewinnen aus diesen Gründen sowohl an ökonomischer als auch sozialer Bedeutung. Nur wenn präventive und gesundheitsfördernde Strategien zu einem selbstverständlichen Bestandteil des medizinischen Versorgungssystems und ärztlicher Arbeit werden, können die sozialen und ökonomischen Herausforderungen des veränderten Krankheitsspektrums bewältigt werden.
Gesundheitsförderung soll früh auf ein eigenverantwortliches Verhalten einwirken. Foto: ddp
Gesund­heits­förder­ung soll früh auf ein eigenverantwortliches Verhalten einwirken. Foto: ddp
Die Begriffe Krankheitsprävention und Gesund­heits­förder­ung werden in der internationalen Fachliteratur nicht einheitlich verwendet. Der historisch ältere Begriff Krankheitsprävention, meist verkürzt als „Prävention“ bezeichnet, entwickelte sich in der Sozialmedizin des 19. Jahrhunderts aus der Debatte um soziale Hygiene und Volksgesundheit. Wesentliches Ziel ist, das Auftreten von Krankheiten zu vermeiden. Es sollen vor allem die Auslösefaktoren von Krankheiten zurückgedrängt oder ganz ausgeschaltet werden.
Der Begriff Gesund­heits­förder­ung ist erheblich jünger. Er entwickelte sich aus den gesundheitspolitischen Debatten der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO), in die neben bevölkerungsmedizinischen auch ökonomische, politische, kulturelle und soziale Impulse eingingen. Der Begriff etablierte sich nach der WHO-Konferenz in Ottawa 1986. Im Unterschied zur Krankheitsprävention mit ihrer im Vordergrund stehenden Vermeidungsstrategie geht es bei der Gesund­heits­förder­ung um eine Promotionsstrategie, bei der Menschen durch die Verbesserung ihrer Lebensbedingungen eine Stärkung ihrer gesundheitlichen Ressourcen erfahren sollen (3).
Krankheitsprävention bedeutet sinngemäß, einer Krankheit zuvorkommen, um sie zu verhindern. Zugrunde liegt die Annahme, dass die zukünftige Entwicklung des Krankheitsgeschehens individuell und/oder kollektiv vorhergesagt werden kann. Wie jede andere Interventionsform auch, beruht Prävention also auf einer Zukunftsprognose. Der ideale Zeitpunkt für die präventive Intervention orientiert sich an den Risikofaktoren, die als Ursache für die sich anbahnende weitere Entwicklung des Krankheitsverlaufes angenommen werden (4). Risikofaktoren können in drei Gruppen eingeteilt werden:
- genetische, organische, physiologische und psychische Dispositionen, zum Beispiel Arterienverengungen, Stoffwechselstörungen;
- behaviorale Dispositionen und Verhaltensweisen, zum Beispiel Zigarettenrauchen, fettreiche Ernährung, wenig Bewegung;
- umweltbezogene individuelle Dispositionen, zum Beispiel erhöhte Strahlenbelastung durch Uranerze, Ozonbelastung, erhöhte Sonnenexposition.
Gesund­heits­förder­ung baut im Unterschied zur Krankheitsprävention auf einem Wirkungsprinzip auf, welches eine bestimmte dynamische Abfolge von Gesundheitsstadien unterstellt. Im Rahmen der Gesund­heits­förder­ung sollen Ressourcen gestärkt werden, die als Voraussetzungen für die Verbesserung der Gesundheitsentwicklung erkannt wurden (5, 6).
Ziel von Interventionen ist es deshalb, so früh wie möglich die voraussichtliche Entwicklung des Gesundheitszustandes eines Einzelnen oder einer Gruppe so zu beeinflussen, dass ein höheres Niveau der Gesundheitsqualität erreicht wird
(7, 8, 9). Die wichtigsten Zielgrößen liegen in den folgenden Bereichen:
- soziale und wirtschaftliche Faktoren – Verbesserung der Bedingungen am Arbeitsplatz und der sozioökonomischen Lebenslage;
- Umweltfaktoren – Verbesserung der Luft-/Wasserqualität und der Wohnbedingungen;
- Faktoren des Lebensstils – Förderung von angemessener Bewegung, Ernährung, reduzierter Konsum von legalen und illegalen Drogen;
- Zugang zu gesundheitsrelevanten Leistungen und Institutionen, insbesondere zu Krankheitsversorgung, Rehabilitation und Gesundheitsberatung, aber auch Bildungs- und Sozialeinrichtungen.
Die beiden Interventionsformen Krankheitsprävention und Gesund­heits­förder­ung spielen gegenwärtig in der Versorgungslandschaft der meisten westlichen Länder eine untergeordnete Rolle. Die aktuelle Ausrichtung der Versorgungssysteme auf Heilung von Krankheiten bedingt einen hohen Ressourcenverbrauch und erzieht Leistungsanbieter wie Patienten zu vermehrtem Leistungsangebot und großer Nachfrage im Falle einer Erkrankung. Die Eigenverantwortung wird dadurch eher geschwächt (1, 10). Die Fixierung des gesundheitlichen Versorgungssystems auf Kuration wird sich in den nächsten Jahren nicht aufrechterhalten lassen. Hier sind es vor allem die Veränderungen im Krankheitsspektrum, die eine Umstellung der Gesundheitspolitik erfordern. So sind chronische Erkrankungen durch kurative Interventionen mittelfristig nur wenig zu beeinflussen (2, 11).
Durch die Integration von Prävention und Gesund­heits­förder­ung in die Versorgung ließe sich die Effizienz der Gesundheitsversorgung deutlich erhöhen. So kann zum Beispiel das Risiko für Herz-Kreislauf- und Tumorerkrankungen sowie Erkrankungen der Atemwege, der Verdauungsorgane und des Muskel-Skelett-Systems durch eine bessere Ernährung, mehr Bewegung, Tabakabstinenz und die Vermeidung von Übergewicht massiv reduziert werden (1, 2). Setzt man allein auf Heilung dieser Erkrankungen, kann dagegen das Ziel einer Gesundheitsverbesserung nur schwer erreicht werden, da die Krankheiten um den Patienten „konkurrieren“: So lebt ein vom Herzinfarkt geheilter Diabetiker noch lange genug, um einen Schlaganfall zu erleiden. Wird der Diabetes durch eine verbesserte Prävention verhindert, sinkt gleichzeitig auch das Risiko für einen Schlaganfall. Allein dadurch, dass eine gezielte Präventionspolitik die Überschneidung von Risikofaktoren verhindert, könnten schätzungsweise 20 bis 30 Prozent der heutigen Gesundheitsausgaben in Deutschland vermieden werden (7, 11).
Die Ergebnisse des Bundesgesundheits-Surveys (Enquete-Kommission demographischer Wandel 2002) zeigen, dass es für eine Reihe von Risikofaktoren ein deutliches Schichtgefälle gibt. Sozioökonomisch Schwache sind danach häufiger Raucher, haben deutlich häufiger Übergewicht und sind weniger sportlich aktiv. Das Problem von Präventionsprogrammen ist, dass sie vor allem von den Bevölkerungsgruppen genutzt werden, die sozial besser gestellt sind. Menschen in schwierigen sozialen Lagen werden schlechter erreicht (3, 7). Eine klare Zielgruppen-Ausrichtung muss die Grundlage aller präventiven Interventionen sein, da sich allgemein ausgerichtete Programme als zu wenig wirksam erwiesen haben. Dieser Erkenntnis wurde auch mit der Fassung des § 20 SGB V „Prävention und Selbsthilfe“ im Gesundheitsreformgesetz 2000 durch eine Ausrichtung an Bedarfs- und Zielgruppenorientierung und durch eine genaue Nennung von Zugangswegen Rechnung getragen. Beim „alten“ § 20 SGB V war kritisiert worden, dass der Mangel an definierten Zielgruppen zu einer Mittelstandsorientierung geführt hatte. Die Ausrichtung von gesundheitsfördernden und präventiven Maßnahmen sollte sich deshalb vor allem an den unterschiedlichen Bedürfnissen der Zielgruppen (Kinder, sozioökonomisch Schwache, Alte, chronisch Kranke) orientieren (8).
Andere Prioritäten setzen
Nationale Präventionsprogramme sind die „Königdisziplin“ von Gesund­heits­förder­ung und Prävention, da sie theoretisch eine bevölkerungsweite Beeinflussung des Gesundheitszustandes ermöglichen. Nationale Präventionsprogramme (zum Beispiel Speisesalzjodierung, Impfungen) basieren auf formulierten Gesundheitszielen und sind ein wichtiger Bestandteil einer strukturierten Gesundheitsversorgung. Der Aufbau qualitativ gesicherter, nationaler Präventionsprogramme gegen die wichtigsten Volkskrankheiten bietet die Chance, das hohe Versorgungsniveau des deutschen Gesundheitssystems zu erhalten und langfristig die Finanzierbarkeit zu gewährleisten. Da solche Präventionsprogramme eine lange Vorlaufzeit haben, muss endlich damit begonnen werden, die Prioritäten in Richtung Prävention zu verlagern. Die Entwicklung schichtspezifischer Präventionsprogramme ist eine der wichtigsten Aufgaben einer nachhaltigen nationalen Gesundheitspolitik. Zwar ist hierfür die Bereitstellung von Finanzmitteln erforderlich, jedoch dürfte der mittel- und langfristige ökonomische Nutzen schnell erkennbar sein. Die Zuständigkeit für Krankheitsprävention in der Gesund­heits­förder­ung liegt in Deutschland schwerpunktmäßig bei den Krankenkassen. Dafür sind diese jedoch nicht vorbereitet. Die Krankenkassen werden in der Regel erst tätig, nachdem Einschränkungen und Probleme der Lebensbedingungen zu einer Krankheit geworden sind. Prävention und Gesund­heits­förder­ung stehen trotz aller Lippenbekenntnisse nicht im Fokus der Krankenkassen.
Bisher gingen Kostenträger und Politiker von der Existenz erheblicher Effizienz- und Wirtschaftlichkeitsreserven im Gesundheitswesen aus. Seit Jahren wird die These energisch vertreten, dass durch Organisationsoptimierung, Budgetierung und Qualitätsmanagement die Finanzierungsprobleme in den Griff zu bekommen sind. Zweifellos bestehen noch Wirtschaftlichkeitsreserven und Möglichkeiten zur Qualitätsverbesserung, jedoch ist die Effizienzsteigerung in der Medizin nicht linear und unendlich, das heißt, die benötigten Ressourcen und Bürokratie steigen kontinuierlich und sind zunehmend nicht mehr konsensfähig. Bedingt durch die demographische Entwicklung und durch kurze Innovationszyklen, wird sich das Indikationsspektrum und Angebot für medizinische Dienstleistungen weiter ausdehnen. Der Bedarf an medizinischen Dienstleistungen ist prinzipiell immer unersättlich. Dies belegen nicht nur die ungebrochene Leistungsausweitung, sondern auch das zunehmende Bedürfnis der Patienten nach alternativen Methoden, Medizinratgebern, Aufklärung et cetera. Da zudem die technische Entwicklung und der medizinische Wissenszuwachs exponentiell zunehmen, sind alle staatlichen Steuerungsversuche, die verfügbare Leistungen zu budgetieren suchen, mittelfristig zum Scheitern verurteilt. Für präventive und gesundheitsfördernde Maßnahmen bedeutet dies die Unterteilung in eine Individualprävention und nationale Präventionsprogramme. Die individuelle Prävention wird vom Patienten selbst nachgefragt und von Ärzten stark gefördert. Die Kosten gehen tendenziell immer mehr zulasten des Patienten (Stichwort: IGeL), wobei die Wirksamkeit der Maßnahmen kaum evaluiert wird. Nationale Präventionsprogramme sind steuer- oder solidarisch finanziert, haben das Ziel, vor allem sozial-schwächere Bevölkerungsschichten zu erreichen, und benötigen eine exakte Evaluation.
Prävention und Gesund­heits­förder­ung sind Interventionen, die eine Morbiditätskompression erreichen, das heißt die Ausnutzung der individuellen Lebenserwartung bei hoher Lebensqualität. Vorbeugende Ansätze zur Reduktion von Morbidität gewinnen aus diesen Gründen ebenso an Bedeutung wie Strategien zur Förderung der Gesundheitsqualität einzelner und ganzer Bevölkerungsgruppen. Dies hat sich erfreulicherweise in der neuen ärztlichen Approbationsordnung niedergeschlagen. Individuelle Prävention und Gesundheitsberatung werden sich zu einer der Hauptaufgaben der ärztlichen Tätigkeit entwickeln. Die Ärzteschaft muss medizinisch-ethische Normen vor allem für individuelle Präventionsleistungen, aber auch für nationale Präventionsprogramme gestalten und deren Wirksamkeit evaluieren. Somit orientiert sich zukünftig ärztliche Tätigkeit auch unter eigennützigen ökonomischen Aspekten mehr in Richtung des Erhalts der Gesundheit, wohingegen der krankheitsbezogene Tätigkeitsanteil immer mehr einer leitlinienorientierten Rationierungsdiskussion ausgesetzt sein wird.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(10): A 606-9

Literatur
1. Hurrelmann K, Klotz T, Haisch J (Hrsg.): Lehrbuch Prävention und Gesund­heits­förder­ung. Bern, Göttingen, Toronto: Verlag Hans Huber 2004.
2. Wirth A: Lebensstiländerung zur Prävention und Therapie von arteriosklerotischen Krankheiten. Dtsch Arztebl 2004; 101(24): A 1745–52.
3. Kickbusch I: Gesund­heits­förder­ung. In: Schwartz FW et al. (Hrsg.): Das Public Health-Buch. Gesundheit und Gesundheitswesen. München: Urban & Fischer 2003; 181–89.
4. von Troschke J: Das Risikofaktorenmodell als handlungsleitendes Paradigma der Prävention in Deutschland. In: Stöckel S, Walter U (Hrsg.): Prävention im 20. Jahrhundert. Weinheim: Juventa 2002; 190–203.
5. Antonovsky A: Salutogenese. Zur Entmystifizierung der Gesundheit. Deutsche Herausgabe von Alexa Franke. Tübingen: dgvt 1997.
6. Kolip P: Ressourcen für Gesundheit. Potenziale und ihre Ausschöpfung. Das Gesundheitswesen, 2003; (65): 155–62.
7. Laaser U, Hurrelmann K: Gesund­heits­förder­ung und Krankheitsprävention. In: Hurrelmann K, Laaser U (Hrsg.): Handbuch Gesundheitswissenschaften. Weinheim: Juventa 2000; 395–434.
8. McKenzie JF, Smeltzer JL: Planning, implementing and evaluating health promotion programs. Boston: Allyn & Bacon 1997.
9. Trojan A: Prävention und Gesund­heits­förder­ung. In P. Kolip (Hrsg.): Gesundheitswissenschaften. Eine Einführung. Weinheim: Juventa 2002; 195–228.
10. Froom P, Benbassat J: Inconsistencies in the classification of preventive interventions. Preventive Medicine 2000, 31: 153–58.
11. Curry SJ, Byers T, Hewitt M (Eds.): Cancer prevention and early detection. Washington: The national academies press 2003.

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Theodor Klotz
Klinik für Urologie, Andrologie und Kinderurologie
Söllnerstraße 16, 92637 Weiden
E-Mail: klotz@klinikum-weiden.de
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