ArchivDeutsches Ärzteblatt PP3/2006Vertragsarztrecht: Getrennte Bedarfsplanung erforderlich

POLITIK

Vertragsarztrecht: Getrennte Bedarfsplanung erforderlich

Funke-Kaiser, Kay

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LNSLNS Die in den Eckpunkten zum Vertragsarztrecht vorgelegten Änderungen sind nach Ansicht der Bundes­psycho­therapeuten­kammer nicht geeignet, die Unterversorgung für psychisch kranke Kinder und Jugendliche im ambulanten Bereich zu beheben.

Die Flexibilisierung des Vertragsarztrechtes gehört zu den ersten gesetzgeberischen Initiativen der neuen Bundesregierung im Bereich der Gesundheitspolitik. Ziel der Ende Januar vorgelegten Eckpunkte ist es, unter anderem Unterversorgungsprobleme im ambulanten Bereich zu lösen. In der psychotherapeutischen Versorgung besteht insbesondere bei Kindern und Jugendlichen eine besorgniserregende Unterversorgung. Rund fünf Prozent der Kinder und Jugendlichen leiden unter psychischen Störungen, die behandelt werden müssten. Weitere 18 Prozent gelten als psychisch auffällig und machen präventives Eingreifen erforderlich. Dabei zeigen sich deutliche geschlechts-, alters- und schichtspezifische Unterschiede.
Bedarf massiv unterschätzt
Dennoch besteht für psychisch kranke Kinder und ihre Eltern seit Jahren kein ausreichendes psychotherapeutisches Behandlungsangebot in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung. Häufig finden sie keinen Psychotherapeuten oder müssen unzumutbar lange Wartezeiten in Kauf nehmen. Das liegt vor allem daran, dass der Bedarf an Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten massiv unterschätzt wurde, als vor sechs Jahren die Bedarfsplanung infolge der Umsetzung des Psychotherapeutengesetzes angepasst wurde.
Während die Prävalenz psychischer Krankheiten bei Kindern und Jugendlichen sowie bei Erwachsenen ungefähr gleich hoch ist, liegt das Behandlungsangebot für Kinder und Jugendliche deutlich unter dem Angebot für Erwachsene. Etwa ein Fünftel der deutschen Bevölkerung ist unter 18 Jahre alt. Der Anteil der Psychotherapeuten für psychisch kranke Kinder und Jugendliche erreicht jedoch nur rund 14 Prozent in der Bedarfsplanung der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung. Die Bundes­psycho­therapeuten­kammer (BPtK) reklamiert deshalb einen dringenden politischen Handlungsbedarf.
Die Bundesregierung schlägt in ihrem Eckpunktepapier zum Vertragsarztrecht vor allem zwei Maßnahmen vor, die die regionalen Defizite in der ambulanten Versorgung mildern sollen:
1. Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses sollen so weiterentwickelt werden, dass die Anstellung von Ärzten in überversorgten Gebieten flexibler gehandhabt werden kann. Gedacht ist an eine Anhebung der bestehenden Leistungsbegrenzung für Vertragsarztpraxen.
2. Die Aufsichtsbehörden der Bundesländer sollen gesetzliche Krankenkassen bei nachgewiesener Unterversorgung veranlassen können, Einzelverträge mit Leistungsanbietern zulasten der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) zu schließen.
Beide Änderungen sind nach Ansicht der BPtK nur bedingt geeignet, die Unterversorgung von psychisch kranken Kindern und Jugendlichen zu beheben. Eine flexiblere Anstellung von Psychotherapeuten in Vertragspraxen könnte zwar eine bessere Versorgung insbesondere in Ballungsgebieten ermöglichen. Da sie jedoch auf regionale Verwerfungen in überversorgten Gebieten abzielt, kann sie eine strukturelle, flächendeckende Unterversorgung nicht beseitigen. Entscheidend wäre außerdem, dass bei der prozentualen Anhebung der Leistungsbegrenzung das Punkte- beziehungsweise Zeitvolumen einer Tätigkeit am Vertragsarztsitz in vollem Umfang zugrunde gelegt wird.
Die Einzelverträge zielen darauf ab, bei nachgewiesenen Versorgungslücken den Sicherstellungsauftrag auf die Krankenkassen zu übertragen. Die Ge­sund­heits­mi­nis­terien der Bundesländer sollen befugt werden, gesetzliche Krankenkassen darauf zu verpflichten, Einzelverträge mit Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten abzuschließen – und zwar unabhängig vom Votum der Landesausschüsse, die von Krankenkassen und KVen besetzt sind. Die dabei entstehenden Kosten hätten die KVen zu tragen. Eine Erhöhung der Gesamtvergütung ist nicht beabsichtigt.
Diese Option behebt bestenfalls langfristig und nur mit erheblichem büro-
kratischem Aufwand das strukturelle Versorgungsdefizit bei psychisch kranken Kindern und Jugendlichen. Außerdem würde ein grundsätzliches Versorgungsdefizit im Rahmen des gegenwärtigen Honorarvolumens gelöst. Vertragsärzte und Psychotherapeuten hätten die Lasten eines systematisch unterschätzten Morbiditätsrisikos zu tragen.
Mindestquote für Kindertherapeuten denkbar
Eine adäquatere Lösung wäre es, einen Mindestversorgungsgrad für psychisch kranke Kinder- und Jugendliche einzuführen, analog der Regelung im § 101 Abs. 4 SGB V. Diese sieht vor, bis Ende 2008 psychotherapeutisch tätigen Ärzten mindestens einen 40-prozentigen Anteil an der psychotherapeutischen Versorgung zu sichern. Eine solche
Mindestquote ist auch für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten vorstellbar. Denkbar ist etwa, dass in den Planungsbereichen die Quote der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und der Psychologischen und ärztlichen Psychotherapeuten, die überwiegend oder ausschließlich Kinder behandeln, mindestens 20 Prozent betragen muss. Dadurch ließen sich bundesweit rund 1 200 zusätzliche Niederlassungsmöglichkeiten in der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie schaffen. Die Belastungen der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung beliefen sich auf höchstens 100 Millionen Euro oder umgerechnet 0,07 Prozent der GKV-Ausgaben.
Zusätzliche Möglichkeiten zur Niederlassung
Niederlassungen in strukturschwachen oder sozial belasteten Regionen könnten durch zusätzliche ökonomische Anreize für eine Niederlassung attraktiv gemacht werden. Eine Bundesempfehlung der Spitzenverbände der Kran­ken­ver­siche­rung und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Finanzierung dieser Lösung wäre nützlich, um landesspezifische Verwerfungen zu vermeiden.
Die Bundes­psycho­therapeuten­kammer favorisiert allerdings noch eine andere Lösung und plädiert für das Instrument der getrennten Bedarfsplanung. Bei einer getrennten Bedarfsplanung bildeten – anders als bisher – Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Psychotherapeuten, die überwiegend oder ausschließlich Kinder und Jugendliche behandeln, jeweils eine eigene Arztgruppe.
Eine solche getrennte Bedarfsplanung würde dazu führen, dass sich 866 zusätzliche Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten niederlassen könnten. Auch für Psychologische und ärztliche Psychotherapeuten, die vorrangig Erwachsene behandeln, wäre eine Neuberechnung des Versorgungsgrades erforderlich. Legt man die Verhältniszahlen des Jahres 2006 für die Neuberechnung zugrunde, könnten sich bundesweit ungefähr 1 600 Psychologische und ärztliche Psychotherapeuten zusätzlich niederlassen. Insgesamt käme es zu Mehrausgaben von etwas mehr als 200 Millionen Euro in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung oder umgerechnet zu einer Ausgabensteigerung von 0,15 Prozent.
Die getrennte Bedarfsplanung würde die psychotherapeutische Versorgung sowohl für Kinder und Jugendliche als auch für Erwachsene verbessern. Die Niederlassung in einer eigenen Praxis wäre dabei nur eine Möglichkeit. In den Planungsbereichen, die sich dadurch wieder öffneten, entständen neue Spielräume für eine bessere Versorgung chronisch kranker und schwerstkranker Patienten (Psychoonkologie). Mögliche neue Versorgungsformen wären insbesondere Medizinische Versorgungszentren, interdisziplinär konzipierte Berufsausübungsgemeinschaften oder die Anstellung in Praxen von Vertragspsychotherapeuten beziehungsweise Vertragsärzten.
Eine bundesweite Erweiterung des psychotherapeutischen Behandlungsangebotes müsste sich jedoch in der Gesamtvergütung niederschlagen. Eine Bundesempfehlung könnte auch hier helfen, einen Verhandlungsmarathon auf Landesebene zu verhindern. Insbesondere würde die angespannte Vergütungsdiskussion in der fachärztlichen Versorgung nicht weiter erschwert. Die Unterversorgung in strukturschwachen Gebieten macht weitere Vergütungsanreize erforderlich. Ähnlich wie im hausärztlichen Bereich könnte es in der psychotherapeutischen Versorgung zu spezifischen Ansiedlungsprogrammen mit zusätzlichen ökonomischen Anreizen kommen.
Für ein größeres psychotherapeutisches Behandlungsangebot ständen in absehbarer Zeit ausreichend Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten beziehungsweise Psychologische Psychotherapeuten mit einem entsprechenden Fachkundenachweis zur Verfügung. In den nächsten Jahren werden circa 1 000 Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten jährlich ihre Ausbildung beenden. Davon sind etwa ein Viertel Kin-der- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Außerdem ist davon auszugehen, dass ein Teil der Psychotherapeuten, die sich bisher nicht in gesperrten Planungsbereichen niederlassen konnten und deshalb nach anderen beruflichen Lösungen gesucht haben, bereit sind, in ihr ursprünglich angestrebtes Betätigungsfeld zurückzukehren.


Kay Funke-Kaiser
Bundes­psycho­therapeuten­kammer, Berlin
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