ArchivDeutsches Ärzteblatt PP3/2006Misserfolge in der Psychotherapie: Problematik wird unterschätzt

WISSENSCHAFT

Misserfolge in der Psychotherapie: Problematik wird unterschätzt

PP 5, Ausgabe März 2006, Seite 130

Sonnenmoser, Marion

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LNSLNS Bis zu 30 Prozent der Patienten schließen ihre Therapie nicht erfolgreich ab. Die Psychotherapieforschung beginnt, die Ursachen des Misslingens zu untersuchen.

Psychotherapien führen häufig zu einem positiven Ergebnis, sie haben also „Erfolg“. Doch es gibt auch eine Kehrseite der Medaille. Überblicksarbeiten gehen davon aus, dass etwa fünf bis zehn Prozent der Patienten eine Verschlechterung ihres Zustandes erleben, 15 bis 25 Prozent keine messbaren Fortschritte durch eine Therapie erzielen und bis zu 30 Prozent ihre Therapie nicht erfolgreich abschließen. Diese Zahlen belegen, dass Psychotherapien nicht immer gelingen, ja sogar als „Misserfolge“ eingestuft werden können.
Mit Misserfolg ist ein Therapieverlauf gemeint, bei dem die gewünschten Effekte aus Sicht des Patienten und/oder Therapeuten ausbleiben. Diese Auffassung gibt jedoch nicht die unterschiedlichen Phänomene wieder, die im Zusammenhang mit Psychotherapien auftreten können. Folgende Differenzierungen werden daher zurzeit diskutiert:
1. Von Misserfolg muss gesprochen werden, wenn es zu einer Verschlechterung im Sinne von Verstärkung oder Ausweitung der Symptomatik kommt.
2. Um Risiken einer Behandlung geht es, wenn eine Therapie die Verschlechterung herbeigeführt oder zumindest begünstigt hat, und wenn sich unvorhersehbare Komplikationen eingestellt haben.
3. Von Nebenwirkungen spricht man, wenn unerwünschte Effekte auftreten, die direkt auf die Behandlung zurückzuführen sind.
4. Als Wechselwirkungen werden Effekte bezeichnet, die sich aus psychotherapeutischen mit medizinischen und/ oder anderen sozialen Interventionen ergeben.
5. Behandlungsfehler sind Schäden, die durch eine unsachgemäß durchgeführte Behandlung entstanden sind.
Ob eine Therapie von den Beteiligten als Erfolg oder Misserfolg gewertet wird, kann davon abhängen, wie der Therapieerfolg operationalisiert wird. Ein Kriterium für den Therapieerfolg ist beispielsweise eine klinisch signifikante Verbesserung der Symptomatik, ein anderes Kriterium ist die Zufriedenheit der Patienten mit der Behandlung. Diese beiden Kriterien stimmen nicht immer überein. Eine Behandlung, die bezüglich der Symptomatik zu einem ungünstigen Ergebnis geführt hat, wird am Ende der Therapie nämlich nicht automatisch auch vom
Patienten negativ beurteilt. „Mehr als die Hälfte der Patienten, deren Symptombelastung sich im Vergleich zum Therapiebeginn erhöht hat, unverändert geblieben ist oder sich nicht ausreichend verbessert hat, gaben in einem retrospektiven Globalurteil ihre Zufriedenheit mit der
Behandlung an“, berichten Prof. Dr. Dietmar Schulte und Dr. phil. Joachim Kosfelder von der Ruhr-Universität Bochum über eine von ihnen durchgeführte Studie. Umgekehrt muss auch eine Therapie, an deren Ende eine Besserung der Symptomatik und eine Symptombelastung
innerhalb des Normbereichs vorliegt, im rückblickenden Urteil der Patienten nicht unbedingt positiv beurteilt werden.
Therapieerfolg nicht eindimensional erfassbar
Wie dieses Beispiel zeigt, ist der Therapieerfolg nicht eindimensional zu erfassen, sondern erfordert ein multimodales Vorgehen, bei dem verschiedene Kriterien und Messverfahren kombiniert werden. Nur so entsteht ein differenzierter Gesamteindruck, der den unterschiedlichen Aspekten Rechnung trägt, unter denen die Wirkungen von Psychotherapie betrachtet werden können.
Die Psychotherapieforschung beschäftigt sich aber nicht nur mit der Bewertung des Therapieerfolgs nach Abschluss einer Behandlung, sondern auch mit der Entwicklung von Messverfahren, die es ermöglichen, bereits während der Therapie individuelle Verläufe vorherzusagen und negative Entwicklungen anzuzeigen.
Dazu werden beispielsweise Daten und Schätzungen von Patienten- oder Diagnosegruppen herangezogen. Das so genannte Aufwands-Wirkungsmodell nach Howard et al. basiert auf solchen Gruppendaten. Es postuliert, dass für einen Großteil der Patienten schon in einer frühen Therapiephase eine Verbesserung erreicht wird und ab einer bestimmten Therapiedauer eine Steigerung einen extremen Zuwachs des Therapieaufwands vonnöten macht. Dieses Modell wird ausdifferenziert im so genannten Phasenmodell psychotherapeutischer Veränderungen. Dabei werden drei Veränderungsphasen unterschieden: eine Remoralisierungsphase, eine Remediationsphase und eine Rehabilitationsphase. Die erste Phase geht mit Verbesserungen seines subjektiven Wohlbefindens einher. Anfänglich positive Erwartungen und Hoffnungen führen dazu, dass sich der Patient relativ früh in der Therapie besser fühlt. In der zweiten Phase wird die eigentliche Symptomatik spezifiziert und behandelt. Auch in dieser Phase ist eine Verbesserung der Symptomatik zu erwarten. Die dritte Phase dient der Wiederherstellung des allgemeinen Funktionsniveaus, dem Erlernen neuer Rollen, Denk- und Verhaltensweisen und ihres Transfers in den Alltag. Verbesserungen sind in dieser Phase weniger auffällig als in den ersten beiden Phasen. Die Kenntnis dieser Modelle erlaubt es, die Veränderungen von Patienten innerhalb einer Psychotherapie vorherzusagen, allerdings nur ungenau. Ein System, das exaktere Vorhersagen individueller Therapieverläufe ermöglicht und Psychotherapeuten systematische Informationen über den Fortschritt eines Patienten in der Psychotherapie liefert, wird zurzeit am Psychologischen Institut der Universität Bern unter Leitung von Prof. Dr. Wolfgang Lutz erprobt.
Eine andere Methode zur Einschätzung individueller Therapieverläufe greift auf Prognosemodelle in der Lawinenforschung zurück. In der Lawinenforschung werden ständig Daten in Wetter-, Schnee- und Lawinendatenbanken eingegeben, wie etwa Temperatur, Schneetiefe, Luftfeuchtigkeit und Lawinenabgänge. Um die Lawinengefahr für einen spezifischen Tag und eine spezifische Region einzuschätzen, wird in den Datenbanken nach Tagen gesucht, die ähnliche Merkmale aufweisen wie der zu bestimmende Tag. Je mehr Merkmale übereinstimmen, desto eher lässt sich die Lawinengefahr an einem bestimmten Tag vorhersagen. In der Psychotherapieforschung wird ähnlich verfahren: Die Daten eines bestimmten Patienten werden mit denjenigen Daten von Patienten aus einer Gesamtpatientengruppe verglichen, die diesem Patienten am ähnlichsten sind und deren Entwicklungen bereits bekannt sind. Darauf basiert dann die Einschätzung des individuellen Therapieverlaufs.
Die Psychotherapieforschung widmet sich darüber hinaus auch immer häufiger den Ursachen des Misslingens. Auf der Patientenseite können die Ursachen zum Beispiel in der Schwere und im Grad der Chronifizierung der psychischen Störung, in interpersonalen Schwierigkeiten, in unrealistischer Therapieerwartung, in einem nicht-supportiven sozialen Umfeld sowie in mangelnder Therapiemotivation liegen. Auf der Therapeutenseite kommen als Ursachen beispielsweise mangelnde Empathie, eine negative Therapiebeziehung, mangelnde Beherrschung therapeutischer Techniken sowie mangelnde Übereinstimmung mit den Patienten über den Therapieprozess infrage.
Zwischen den Möglichkeiten von Psychotherapieforschern und praktizierenden Psychotherapeuten, Therapieerfolg zu messen und Therapieverläufe vorherzusagen, herrscht eine große Kluft. Während den Wissenschaftlern mittlerweile eine große Anzahl verschiedener Instrumente und Datensätze zur Verfügung stehen, können sich viele Psychotherapeuten fast nur auf Supervision, einige wenige Messinstrumente und auf ihre eigenen Erfahrungen beziehen. Das könnte mit ein Grund dafür sein, dass einige Psychotherapeuten die Problematik unterschätzen. Wie eine Studie an der TU Berlin zeigte, gaben befragte Psychotherapeuten den Anteil der Klienten, deren Befinden sich seit Beginn verschlechtert hatte, als sehr gering an: Es wurden zwischen zwei und zwölf Prozent Verschlechterungen genannt, während Übersichtsarbeiten (siehe oben) von deutlich höheren Anteilen ausgehen. Darüber hinaus führten die befragten Psychotherapeuten den Ausgang einer nicht erfolgreichen Therapie mit 26 Prozent, den Ausgang einer erfolgreichen Psychotherapie hingegen mit 56 Prozent auf das eigene therapeutische Intervenieren zurück. Nur etwas mehr als die Hälfte der Befragten war sich bewusst, dass Psychotherapien auch Nebenwirkungen haben können und beschrieben diese. Ein Fünftel konnte mit einer Frage nach Nebenwirkungen nichts anfangen. Dr. phil. Marion Sonnenmoser
Literatur
1. Busch I, Lemme R: Schulenspezifische Unterschiede hinsichtlich der Einstellung der Therapeuten zur Wirkung von Psychotherapie? TU Berlin: Diplomarbeit 1992.
2. Howard KI, Lueger RJ, Maling MS, Martinovich Z: A phase model of psychotherapy outcome: Causal mediation of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1993; 4: 678–85.
3. Lambert MJ, Ogles BM: The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In: Lambert JM (ed.): Bergin and Garfield’s Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: Wiley & Sons 2004: 139–93.
4. Märtens M: Misserfolge und Misserfolgsforschung in der Psychotherapie. Psychotherapie im Dialog 2005; 2: 145–9.
5. Mohr DC: Negative outcome in psychotherapy: A critical review. Clinical Psychology: Science and Practice 1995; 2: 1–27.
6. Kosfelder J, Lutz W, Schulte D: Getting informed from the dark side: Learning from negative outcomes. Paper presented at the 33. Annual Congress of the EABCT, Prag 2003.
7. Lutz W: Die Entwicklung eines Frühwarnsystems zur
Identifikation von ungünstigen psychotherapeutischen Behandlungsverläufen. In: Lutz W, Kosfelder J, Joormann J (Hrsg.): Misserfolge und Abbrüche in der Psychotherapie. Bern: Hans Huber 2004: 21–42.
7. Lutz W, Grawe K: Therapieevaluation, ungünstige Behandlungsverläufe und Optionen zur Optimierung von Therapien: Grundlagen und Überblick. In: Lutz W, Kosfelder J, Joormann J (Hrsg.): Misserfolge und Abbrüche in der Psychotherapie. Bern: Hans Huber 2004: 43–64.
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