ArchivDeutsches Ärzteblatt PP3/2006Misserfolge in der Psychotherapie: „Sinnvoll wäre ein eigener Beipackzettel“

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Misserfolge in der Psychotherapie: „Sinnvoll wäre ein eigener Beipackzettel“

Sonnenmoser, Marion

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Prof. Dr. Michael M. Märtens, Dipl.-Psych., leitet den Masterstudiengang Beratung und Sozialrecht an der Fachhochschule Frankfurt/Main. Foto: privat
Prof. Dr. Michael M. Märtens, Dipl.-Psych., leitet den Masterstudiengang Beratung und Sozialrecht an der Fachhochschule Frankfurt/Main. Foto: privat
Prof. Dr. phil. Michael M. Märtens über die Ursachen des Scheiterns einer Therapie und Möglichkeiten, dem vorzubeugen

INTERVIEW

PP: Woran scheitern Psychotherapien?
Märtens: Dafür kommen drei Ursachen infrage: die psychotherapeutische Technik, die Persönlichkeit des Psychotherapeuten und die Störung in Verbindung mit der Persönlichkeit des Patienten. Beim Patienten sind neben der psychischen Störung vor allem seine Lebensumstände, sein Beziehungsnetzwerk noch von maßgeblicher Bedeutung, was oft unterschätzt wird. Wenn es dort Probleme gibt, oder wenn sich zum Beispiel Personen durch die Psychotherapie bedroht fühlen, erschwert das die Psychotherapie. Dies ist eine vierte wichtige Ursache des Scheiterns.

PP: Welche Bedeutung hat die Persönlichkeit des Psychotherapeuten?
Märtens: Es kann vorkommen, dass die Persönlichkeit des Psychotherapeuten mit der des Patienten nicht harmoniert. Dann kann es schon zu Beginn der Therapie zu Spannungen kommen. Therapeut, Patient oder beide fühlen sich miteinander unbehaglich, was sich auch nicht grundsätzlich ändern lässt. Daher wäre es sinnvoll, dass schon vor Therapiebeginn systematisch geprüft wird, ob die Persönlichkeiten von Therapeut und Patient zusammenpassen. In der Praxis ist das jedoch eine recht subjektive Angelegenheit, der nicht viel Beachtung geschenkt wird und die meistens vom Patienten dominiert wird. Patienten spüren recht schnell, wenn sie mit dem Psychotherapeuten „nicht können“. Viele brechen dann die Therapie einfach ab. Hier könnte noch stärker die Initiative von den Therapeuten ausgehen, wenn die Voraussetzungen für eine gute Arbeitsbeziehung nicht gegeben sind.

PP: Gibt es unter Wissenschaftlern und Praktikern eine „Misserfolgs-Kultur“?
Märtens: Ja, ich denke schon. Man muss jedoch unterscheiden zwischen den Bereichen „Publikationen“, „Kongresse“ und „Supervision“. In Publikationen wird vorwiegend über Erfolge in der Psychotherapie berichtet. Seit einigen Jahren befasst man sich jedoch auch mit einzelnen Faktoren, die nicht so funktioniert haben, wie erwartet. Man schaut genauer hin und kommt so zu differenzierten Fehleranalysen, über die auch berichtet wird. Im Vergleich zu früher hat sich hier also schon einiges getan. Auf Kongressen und in der Supervision erfolgt der Austausch über Misserfolge noch offener. Gerade die Supervision hat sich als geschützter Bereich bewährt, um über Fehler, Zweifel oder Misserfolge zu sprechen.

PP: Wie reagieren Psychotherapeuten auf offensichtliche Therapiefehler?
Märtens: Einige gehen recht schnell zur Tagesordnung über. Andere beschäftigen sich damit, was falsch gelaufen sein könnte, und lernen daraus. Eine zu intensive Beschäftigung mit den Fehlern kann sich jedoch auch destruktiv auf das Selbstverständnis und die Motivation von Psychotherapeuten auswirken.

PP: Woran merkt ein Therapeut, dass sich im Laufe einer Psychotherapie möglicherweise ein Misserfolg anbahnt?
Märtens: Er merkt es hauptsächlich an der Rückmeldung durch den Patienten. Wenn dieser sich beschwert oder nicht wohl fühlt, dann nimmt eine Therapie möglicherweise eine ungünstige Entwicklung. Natürlich muss der Therapeut unterscheiden, ob der Patient sich über einen längeren Zeitraum unwohl fühlt oder nur in bestimmten Phasen, etwa wenn eine kurzzeitige Verschlechterung der Symptome eintritt, was jedoch zum Gesundwerdungsprozess dazu gehört. Der Therapeut muss bei seiner Einschätzung des Therapieverlaufs außerdem berücksichtigen, ob der Patient ausreichend über den Verlauf und die Methoden der Therapie informiert ist. Sonst kann es passieren, dass der Patient beispielsweise im Bekanntenkreis von anderen Therapiemethoden und -verläufen hört, sie mit der eigenen Therapie vergleicht, die Unterschiede nicht versteht und daraufhin unzufrieden wird. Diese Probleme lassen sich aber beheben. Was sich jedoch kaum ändern lässt, aber existenziell für das Gelingen einer Psychotherapie ist, ist die therapeutische Beziehung, also die „Chemie“ zwischen Therapeut und Patient. Therapeuten sollten daher besonders darauf achten, wie es um sie bestellt ist. Hier werden die Möglichkeiten PC-unterstützter Rückmeldungen über den Verlauf und das Erleben des Klienten noch zu wenig genutzt.

PP: Welche Möglichkeit hat der Patient, sich gegen Fehler in der Psychotherapie zu wehren?
Märtens: Eine übliche Reaktion ist der Therapieabbruch. Manchmal ziehen Patienten auch vor Gericht. Das ist meistens der Fall, wenn beispielsweise Missbrauch stattgefunden hat. In allen anderen Fällen ist es jedoch schwierig, Kunstfehler in der Psychotherapie nachzuweisen. Das liegt erstens daran, dass sich immer auch Argumente finden lassen, die gerade das, was der Patient bemängelt, als wichtigen Therapiebestandteil erachten. Zweitens sind Patienten nicht immer umfassend darüber informiert, dass es in Therapien auch Rückschläge und schlechte Phasen geben kann. Ihre Vorwürfe lassen sich daher leicht entkräften. Im Zweifelsfall steht Aussage gegen Aussage. Kaum jemand kann später noch nachweisen, was genau in der Therapie gesagt wurde. Das ließe sich durch Videoaufzeichnungen vermeiden. In den USA wird in manchen Therapierichtungen jede Sitzung per Video aufgezeichnet, um später genau nachvollziehen zu können, was tatsächlich gelaufen ist. Diese Vorgehensweise hat auch einen juristischen Hintergrund, der zum Schutz des Klienten beiträgt und eine objektivere Evaluation von Therapien fördert.

PP: Lassen Vergleiche von Therapien verschiedener Therapieschulen Rückschlüsse darauf zu, ob eine Therapieschule der anderen überlegen oder unterlegen ist?
Märtens: Es gibt keine Therapie, die für einen Patienten völlig geeignet oder ungeeignet ist. Es gibt außerdem keine Psychotherapie, die nur Erfolge oder nur Misserfolge hervorbringt. Die direkten Vergleiche von Therapieschulen, die oftmals einem „Pferderennen“ gleichen, bringen einem Patienten daher nicht viel, wenn er sich für eine Therapieschule entscheiden soll. Dabei sind ihre Erfolge und ihre möglichen Risiken und Nebenwirkungen, über die es zu wenig Angaben gibt, wesentlich relevanter für seine Entscheidung als die empirisch nachgewiesene Wirksamkeit. Es gibt natürlich Störungen, für die haben sich bestimmte Verfahren als Methode der Wahl etabliert und sollten daher auch eingesetzt werden. Es gibt aber auch Störungen, bei denen der Beziehungsaspekt eine große Rolle spielt. Für Patienten mit solchen Störungen ist es daher wichtig, einen Therapeuten zu finden, der entsprechende Beziehungskompetenzen mitbringt.

PP: Plädieren Sie für einen „Beipackzettel“, der über die Risiken und Nebenwirkungen von Psychotherapie aufklärt?
Märtens: Grundsätzlich befürworte ich die gründliche Patienteninformation. Patienten haben heute viele Möglichkeiten, sich über die Ziele, Methoden und Konzepte von verschiedenen Psychotherapieschulen zu erkundigen. Darüber hinaus wäre es sinnvoll, wenn Psychotherapeuten einen eigenen „Beipackzettel“ entwickeln würden, in dem sie dem Patienten vor Therapiebeginn über ihre Eigenheiten, Vorgehensweisen und Erfahrungen Auskunft geben. Dann hätte der Patient ein differenzierteres Bild, das ihm bei seiner Entscheidung für oder gegen eine Psychotherapie, eine bestimmte Psychotherapieschule oder einen bestimmten Psychotherapeuten unterstützt.

PP: Was müsste auf jeden Fall in solch einem Beipackzettel stehen?
Märtens: Es ist unerlässlich, den Patienten darüber zu informieren, dass es sich bei einer Psychotherapie um einen weitgehend unbestimmten Prozess handelt, der viele Chancen, aber auch zahlreiche Risiken birgt. Man könnte Psychotherapie mit einer Wanderung durch ein Gebirge vergleichen, bei dem es ja auch Höhen und Tiefen, beglückende Erlebnisse und Gefahren gibt. Patienten, die sich auf eine Psychotherapie einlassen, sollten wissen, dass das Ergebnis einer Psychotherapie nicht determiniert ist und ihr Erfolg maßgeblich von der gemeinsamen Arbeit und damit auch von seiner
Initiative und Beteiligung abhängt. Dabei könnte es interessant sein, wenn Therapeuten Besonderheiten ihres persönlichen Stils benennen (zum Beispiel: „Ich bin eher fordernd/arbeite mit Aufgaben/beziehe wichtige Bezugspersonen in die Beratung mit ein.“) und ihre Patienten explizit dazu auffordern, falls sie diese Besonderheiten als für sie schwierig erleben, dazu Rückmeldungen zu geben, damit gemeinsam überlegt werden kann, wie damit weiter umzugehen ist. Mit einer expliziten Aufforderung
zur Thematisierung bekommt der Patient mehr Raum, die Probleme nicht auf seine Person zu beziehen. Therapeuten sollten, auch wenn sie dies nicht veröffentlichen, auf Nachfragen Antworten zu ihrem persönlichen Nebenwirkungsprofil machen können.

PP: Besteht nicht das Risiko, dass Patienten den Beipackzettel lesen, von den möglichen Nebenwirkungen erfahren und dann auf Psychotherapie lieber verzichten?
Märtens: Dieses Risiko besteht auf jeden Fall. Man kennt das ja aus dem medizinischen Bereich. Dem Gesundheitssystem entsteht jedes Jahr ein großer Schaden, weil Patienten ihre Medikamente nicht einnehmen aus Angst vor den Nebenwirkungen. Das Gleiche könnte auch bei potenziellen Psychotherapiepatienten geschehen: Sie werden vom Beipackzettel abgeschreckt. Die Reaktion könnte vor allem bei denjenigen Patienten eintreten, die ohnehin eine hohe Hemmschwelle haben, Psychotherapie in Anspruch zu nehmen. Daher wäre ein Beipackzettel im Grunde eine gute Idee, aber auch eine zweischneidige Sache.

PP: Was könnte den Austausch über Fehler in der Psychotherapie voranbringen?
Märtens: Erstens die bereits erwähnten Aufzeichnungen von Therapiesitzungen auf Videoband. Damit könnte man genau dokumentieren, was richtig und was falsch in einer Therapie läuft. Allerdings ist damit zu rechnen, dass sich nicht jeder Patient wohl fühlt, wenn er weiß, dass er von einer Kamera beobachtet wird. Zweitens wäre eine Internetplattform mit einer Datenbank sinnvoll. In diese Datenbank tragen Psychotherapeuten ihre Erfahrungen ein und tauschen sich aus, ohne ihre Namen preiszugeben. Damit könnte ein offener Austausch stattfinden, ohne dass die Beteiligten ihr Gesicht verlieren, und alle könnten eine Menge daraus lernen. Wir stehen erst am Anfang der Entwicklung einer konstruktiven Fehlerkultur.
PP-Fragen: Dr. phil. Marion Sonnenmoser

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