ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2006Ausgestaltung von Chefarzt-Verträgen: Ärztliches Handeln unter ökonomischem Druck

POLITIK

Ausgestaltung von Chefarzt-Verträgen: Ärztliches Handeln unter ökonomischem Druck

Dtsch Arztebl 2006; 103(11): A-666 / B-573 / C-553

Maas, Hans-Jürgen

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LNSLNS Konträre Positionen zwischen Krankenhausträgern und Ärzteschaft

Die von der Deutschen Kranken-hausgesellschaft (DKG) herausgegebenen Beratungs- und Formulierungshilfen zur Ausgestaltung von Chefarzt-Verträgen stoßen auf zunehmenden Widerstand und in wesentlichen Regelungsinhalten auf vehemente Ablehnung der Ärzteschaft – dies zunehmend seit der im Jahr 2002 herausgegebenen 6. geänderten Auflage. Sowohl in berufspolitischer als auch in berufsrechtlicher Hinsicht geben folgende Vertragsregelungen Anlass zu erheblicher Kritik:
-Abschaffung des Liquidationsrechtes für wahlärztliche Behandlung oder dessen Einräumung nur noch als untergeordnete Alternative zur im Vordergrund stehenden Beteiligung der Chefärztinnen und Chefärzte an den Liquidationserlösen des Krankenhausträgers (Beteiligungsvergütung),
- Installierung eines die ärztliche Entscheidungsfreiheit und -unabhängigkeit gefährdenden Bonussystems mit variablen Gehaltsboni in Abhängigkeit von der Einhaltung eines Abteilungsbudgets,
- Überbetonung der wirtschaftlichen Verantwortung des Chefarztes für seine Abteilung ohne ausreichenden Einbezug in die ihn betreffenden Entscheidungsprozesse durch den Krankenhausträger,
- Abkehr von medizinischen Prioritäten hin zu vorrangig ökonomischen Vorgaben bei zu starker Gewichtung der Weisungsgebundenheit,
- vollständige Integration bisher klassischer Nebentätigkeitsbereiche (zum Beispiel Entfall des ambulanten Privatliquidationsrechtes, persönliche Ermächtigung gemäß § 116 SGB V, D-Arzt-Verfahren der gesetzlichen Unfallversicherungsträger) in den Dienstaufgabenkatalog.
Das DKG-Vertragsmuster wird in nicht akzeptabler Weise geprägt durch eine ökonomische Dominanz, welche die medizinischen Notwendigkeiten ärztlichen Handelns in den Hintergrund treten lässt. Diese ökonomische Priorisierung und der damit einhergehende Paradigmenwechsel für die Tätigkeit des Chefarztes im Krankenhaus finden ihren Niederschlag in zahlreichen Einzelbestimmungen. Die unbestritten notwendige Anerkennung auch ökonomischer Erfordernisse darf nicht dazu führen, dass die ärztliche Arbeit zu einer vorrangig wirtschaftlich geprägten Tätigkeit wird.
Autoritäre Vorgaben mindern die Motivation
Mit der dadurch bewirkten Überregulierung der Pflichten leitender Krankenhausärzte und der Aushöhlung jeglichen freiberuflichen Elementes chefärztlicher Tätigkeit verlassen die Krankenhausträger seit Jahrzehnten bewährte sowie für die Entwicklung der Medizin und eine qualitativ hoch stehende stationäre ärztliche Versorgung unabdingbare Grundlagen. Insbesondere mit der Eliminierung des Liquidationsrechtes als Vergütungsinstrument des Chefarztes im stationären Bereich wird ein prägendes Element der Gestaltung von Chefarzt-Verträgen aufgegeben.
Das von den leitenden Krankenhausärzten immer wieder eingeforderte unternehmerische Handeln wird durch Gängelei infolge Überregulierung und damit bewirkter Demotivation der Chefärzte nicht gerade gefördert. Insbesondere im Hinblick auf die Einführung des DRG-Fallpauschalensystems und das dafür verstärkt erforderliche hohe Engagement der Chefärzte sind perfektionistische Reglementierungen der ärztlichen Tätigkeit und autoritäre Vorgaben von Zielvereinbarungen durch ärztlich nicht beeinflussbare Bemessungskriterien nicht geeignet, Leistungsbereitschaft und Leistungsmotivation zu fördern. Folgende wichtige Regelungen des DKG-Vertragsmusters bedürfen daher bei der konkreten Ausgestaltung eines Vertragsabschlusses einer Modifizierung:
1. Ärztliche Unabhängigkeit als oberstes Primat und Garant für eine qualitativ hoch stehende Patientenversorgung muss erhalten bleiben

Die im DKG-Vertragsmuster erfolgte Umkehr des Gefüges zwischen ärztlicher Unabhängigkeit und Weisungsgebundenheit gegenüber dem Krankenhausträger ist ein Indikator für die Neuausrichtung der Einordnung des Chefarztes in den Organisationsrahmen des Krankenhauses. Die Ärzteschaft fordert, die ärztliche Unabhängigkeit wieder in den Vordergrund zu rücken. Den zur verantwortlichen Beteiligung des Arztes bei der Aufstellung des Budgets formulierten Pflichten zu dessen Einhaltung stehen zu geringe Mitwirkungsrechte des Arztes bei der Budgeterstellung gegegenüber. Diese müssen in Anbetracht der dem Chefarzt abverlangten Budgetverantwortung stärker in dem Sinne ausgestaltet werden, dass die Budgetaufstellung gemeinsam zwischen Arzt und Krankenhausverwaltung erfolgt.
2. Beibehaltung des Liquidationsrechtes für wahlärztliche Leistungen im Rahmen eines Arzt-Zusatzvertrages zwischen Arzt und Patient ist erforderlich

Die in dem Vertragsmuster enthaltene Regelung, wonach der Arzt nach Maßgabe der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) im Rahmen seiner Dienstaufgaben die vom Krankenhausträger vereinbarten und von ihm gesondert berechenbaren wahlärztlichen Leistungen nur noch erbringt, stößt auf entschiedenen Widerstand der Ärzteschaft. Stattdessen muss auf der Grundlage eines Wahlarzt-Vertrages zwischen Krankenhausträger und Patient weiterhin der gesonderte Arzt-Zusatzvertrag zwischen Arzt und Patient Ausdruck des individuellen Behandlungsverhältnisses zwischen dem Patienten und dem zur persönlichen Leistungserbringung verpflichteten Arzt bleiben. !
Hinsichtlich der Vergütung der leitenden Ärzte sieht das DKG-Vertragsmuster die Möglichkeit, dem Chefarzt das Liquidationsrecht bei stationärer Wahlleistung einzuräumen, nicht mehr vor. Noch in früheren Auflagen war diese Vergütungsform zumindest als mögliche Alternative neben der so genannten Beteiligungsvergütung (Beteiligung des Chefarztes an den Liquidationserlösen des Krankenhausträgers) angeführt. Nunmehr ist die Dienstvergütung des Chefarztes regelhaft in einen festen und einen variablen Bestandteil aufgespalten worden, wobei auch das Modell einer klassischen Beteiligungsvergütung nur noch als untergeordnete Alternative auftaucht. Die von den Krankenhausträgern als „überholt“ bezeichnete mögliche Einräumung des Liquidationsrechtes wird gar nur nachrichtlich im Rahmen einer Fußnote erwähnt.
Mit dieser Eliminierung des Liquidationsrechtes als Vergütungsinstrument des Chefarztes im stationären Bereich verlässt die DKG ein bisher prägendes Element der Gestaltung von Chefarzt-Verträgen – obwohl nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichtes wegen der über Jahrzehnte gewachsenen Strukturen in den Krankenhäusern das Liquidationsrecht der Chefärzte zum tragenden „Grundsatz des Rechts der leitenden Krankenhausärzte“ gehörte. Auch das über Jahrzehnte gewachsene System der privaten Kran­ken­ver­siche­rung beruht im Bereich der stationären Versorgung wesentlich auf der persönlichen Leistungserbringung gegenüber dem Wahlleistungspatienten und dem daraus abgeleiteten Liquidationsrecht des Chefarztes. Entsprechend der hohen Verantwortung des Chefarztes und seiner die Position des Krankenhauses im Wettbewerb maßgeblich prägenden Funktion als Leistungsträger ist das Liquidationsrecht als herausgehobenes Vergütungsinstrument weiterhin erforderlich, um die persönliche Leistungsbereitschaft des Chefarztes zu fördern.
Höchst bedenklich und abzulehnen ist aus Sicht der Ärzteschaft insbesondere die Bindung der dem Chefarzt eingeräumten möglichen Boni an die Einhaltung von vorrangig ökonomisch ausgerichteten Zielgrößen. Hierdurch wird eine nicht hinnehmbare Anbindung und Ausrichtung der Chefarzt-Vergütung an ökonomisch ausgerichtete Zielkriterien bewirkt. Dies birgt das Risiko in sich, dass der Chefarzt durch finanzielle Anreize veranlasst werden kann, bei der Leistungsplanung seiner Abteilung Gesichtspunkte zu erwägen, welche zulasten der Patientenversorgung gehen können. Eine derartige Koppelung ärztlich-medizinischer Gesichtspunkte und ökonomischer Erwägungen widerspricht dem ärztlichen Berufsethos und muss daher strikt abgelehnt werden. Ebenso nicht hinnehmbar ist das im DKG-Vertragsmuster verankerte alleinige Entscheidungsrecht des Krankenhausträgers für den Fall, dass eine Einigung zwischen Krankenhausleitung und Arzt über die abzuschließende Zielvereinbarung nicht innerhalb einer gesetzten Frist zustande kommt. Statt eines einseitigen und alleinigen Entscheidungsrechtes des Krankenhausträgers muss eine erforderliche Konfliktauflösung für den Fall einer Nichteinigung durch eine Schiedsstelle erfolgen. Zudem müssen die in der Zielvereinbarung angeführten Zielgrößen auf zeitlich befristete und quantifizierbare Kriterien ausgerichtet werden.
Mit der Eliminierung des Liquidationsrechtes entfällt zudem die Basis der nach dem ärztlichen Berufsrecht bestehenden Verpflichtung des Chefarztes, die an der Erbringung seiner Leistung beteiligten Ärzte an den Liquidationseinnahmen zu beteiligen. Das bislang bewährte Instrument der Mitarbeiterbeteiligung, mit welchem für qualifizierte ärztliche Mitarbeiter – insbesondere für Oberärzte – ein für den Verbleib im Krankenhaus wesentlicher Anreiz gesetzt werden kann, ist im Chefarzt-Vertragsmuster nicht mehr angeführt. Angesichts der in jüngster Zeit zunehmenden Schwierigkeiten, qualifizierte Assistenz- und Oberärzte langfristig an ein Krankenhaus zu binden, muss eine an das Liquidationsrecht gekoppelte Mitarbeiterbeteiligung gewährleistet bleiben.
3. Beibehaltung von Nebentätigkeiten in bisherigem Umfang notwendig

Die im DKG-Vertragsmuster erfolgte Integrierung sämtlicher bisher im Rahmen einer Nebentätigkeitserlaubnis dem Chefarzt eingeräumten Nebentätigkeiten in seinen Dienstaufgabenkatalog wird von der Ärzteschaft strikt abgelehnt. Durch die Überführung bisheriger „klassischer“ Nebentätigkeiten in den Dienstaufgabenbereich wird die bislang freiberuflich geprägte Tätigkeit des Chefarztes in ihren wesentlichen Ausprägungen beseitigt. Der Nebentätigkeitsbereich des leitenden Krankenhausarztes muss im bisherigen Zuschnitt beibehalten werden. Die Einbeziehung der ambulanten Behandlung und Beratung von Patienten der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) und sonstiger Kostenträger aufgrund einer persönlichen Ermächtigung in den Dienstaufgabenkatalog stößt zudem auf rechtliche Bedenken. Verkannt wird hier, dass der Zulassungsausschuss im Rahmen seiner Bedürfnisprüfung gemäß § 116 SGB V eine Ermächtigung zur Teilnahme eines Chefarztes an der vertragsärztlichen Versorgung nur dann erteilen kann, wenn der Arzt selbstständig und freiberuflich tätig wird. Übt jedoch der Chefarzt diese Tätigkeit im Rahmen seiner Dienstaufgaben für den Krankenhausträger aus, widerspricht dies den Grundsätzen der persönlichen Ermächtigung. Denn nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes würde das System der vertragsärztlichen Versorgung, wonach das Krankenhaus als Institution nur nachrangig gegenüber einer persönlichen Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen kann, ansonsten unterlaufen. Die Einbeziehung der ambulanten Behandlung von GKV-Patienten in den Dienstaufgabenbereich des Chefarztes steht dessen persönlicher Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung entgegen.
Ferner ist die Erbringung ambulanter Behandlung von Selbstzahlern durch den Chefarzt im Rahmen seiner Dienstaufgabe nicht mit § 1 GOÄ vereinbar. Hiernach ist die Behandlung von Privatpatienten/Selbstzahlern in der Privatambulanz des Chefarztes eine privatärztliche Leistung, die anders als wahlärztliche Leistungen keinen Bezug zur Bundespflegesatzverordnung hat und daher als rein berufliche Leistung des Arztes nicht dem Krankenhausträger zugeordnet werden kann. Das Krankenhaus hat kein originäres Liquidationsrecht für ambulante privatärztliche Leistungen.

Dr. rer. oec. Hans-Jürgen Maas
Bundes­ärzte­kammer
Herbert-Lewin-Platz 1
10623 Berlin
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