ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2006Krankenhaus: Ethische Unklarheit
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Foto: Peter Wirtz
Foto: Peter Wirtz
Carsten Krüger und Dr. Boris Rapp stellen zutreffend die derzeitige Konkurrenzsituation zwischen den Krankenhäusern dar: Die Finanzierung nach DRGs macht die Krankenhäuser betriebswirtschaftlich vergleichbar; sie konzentriert folglich den Wettbewerb zwischen Krankenhäusern auf die betriebswirtschaftliche Rationalität . . . Die zutreffende Situationsbeschreibung der Konkurrenzsituation zwischen den Krankenhäusern ist eingefügt in Überlegungen zu einer – ebenfalls realistischen – Wahrnehmung: Im Krankenhaus erleben die patientennahen Berufe im Gegensatz zu den patientenfernen Berufen Entscheidungen unter dem Primat der Wirtschaftlichkeit als konflikthaft. Die Autoren deuten diesen Konflikt als Konflikt zwischen „auseinander liegenden“ Moralvorstellungen. Die patientennahen Berufe hätten eine deontologische, die patientenfernen Berufe eine utilitaristische Moralvorstellung. Nach utilitaristischer Sicht würden Entscheidungen zum Wohl der Gemeinschaft auf Kosten von Einzelfällen getroffen, während es nach deontologischer Sicht nur auf die Einzelbeziehungen ankomme . . . Aber: Erstens ist es wenig plausibel, dass patientennahe und patientenferne Mitarbeiter in Krankenhäusern typischerweise verschiedenen Ethiktheorien wie Deontologie oder Utilitarismus anhängen. Viel näher liegt die Annahme, dass sie berufsspezifisch verschiedene Loyalitäten haben: Patientennahe fühlen sich vorrangig Patienten, Patientenferne vorrangig ihren Arbeitgebern verpflichtet. Zweitens ist die Charakterisierung von Utilitarismus als gemeinschafts- und Deontologie als einzelfallbezogen irreführend. Vielmehr gilt: Sowohl Deontologie wie Utilitarismus enthalten ein Verallgemeinerungsprinzip. Die von den Autoren als Prototyp der Deontologie bezeichnete Ethik Kants hat den allgemeinen Willen, Kants Rechts- und Staatslehre jedermanns Recht und jedermanns Freiheit, die utilitaristischen Ansätze den Nutzen aller Betroffenen im Auge. Keineswegs also beschränkt sich Deontologie unter Ausblendung des Gesellschaftlichen auf Individualethik, und in keiner dieser Moraltheorien ist die Schädigung eines Menschen unproblematisch. Sie ist vielmehr in allen rechtfertigungsbedürftig. Dabei stellt insbesondere der Utilitarismus hohe Anforderungen an die empirische Evidenz: Wenn die betriebswirtschaftliche Rationalität des einzelnen Krankenhauses ein utilitaristisches Gebot sein soll, müsste mindestens plausibel gemacht werden, dass alle Betroffenen – Kranke und Gesunde, Versicherte, Bürger – davon einen Nutzen haben. Davon ist bei den Autoren aber keine Rede. Auf der anderen Seite scheinen die Autoren zu übersehen, dass gerade in Deutschland das Recht, an das die Politik im Rechtsstaat gebunden ist und das verläss-
liche Transaktionen überhaupt erst möglich macht, typischerweise deontologische Wurzeln hat. Deontologie und Utilitarismus mögen auf der Ebene der philosophischen Begründung unvereinbar sein, für die Wirklichkeit des Krankenhauses ist das aber eher irrelevant.
Drittens führt die ethische Unklarheit des Artikels sogar zu einem folgenreichen Irrtum, nämlich der Gleichsetzung von betriebswirtschaftlicher Rationalität mit ethischer Rationalität. Betriebswirtschaftliche Rationalität, sagen die Autoren, sei utilitaristisch, Utilitarismus eine ethische Theorie, also betriebswirtschaftliche Rationalität ethisch. Das aber ist nicht haltbar. Betriebswirtschaftliche Rationalität kann auch ein mafiöses Unternehmen haben. Die gerade veröffentlichte fachhistorische Aufarbeitung der Geschichte der Dresdner Bank belegt, dass betriebswirtschaftliche Rationalität keine Sicherheit vor der Verstrickung in politische Verbrechen bietet. Auch die betriebswirtschaftliche Rationalität des Krankenhauses genießt keinen unbefragten moralischen Vorrang. Vielmehr verdirbt schon die moralische Gleichstellung von „Anforderungen der Wirtschaft“ einerseits und „Ethik“ andererseits die ethische Perspektive. Denn wenn Ethik ernst genommen wird, enthält sie die Forderung, die Betriebswirtschaft von Anfang an in Sinn und Zweck des Gesundheitswesens überhaupt einzupassen und sie nicht als Selbstzweck erscheinen zu lassen . . . Betriebswirtschaftliche Rationalität ist ein Element des Wettbewerbs zwischen Krankenhäusern. Dieser Wettbewerb ist Teil eines politischen Konzepts, das unter anderem zum Abbau von Krankenhausbetten führen soll. Dieses Konzept lassen die Autoren undiskutiert. Wenn aber dieses Konzept ausgeblendet wird, dann bleibt nur eine Art von Sozialdarwinismus übrig: Krankenhäuser, die sich nicht anpassen können, sterben wie biologische Organismen in der freien Wildbahn. Sind die Autoren damit einverstanden? Oder wollen sie nur der betriebswirtschaftlichen Rationalität eine ethische Weihe verschaffen? Dies jedenfalls musste misslingen.
Priv.-Doz. Dr. med. Friedrich Heubel, Im Stiftfeld 17, 35037 Marburg
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