ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2006Niederlande: Turbulenter Auftakt
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Quelle: Bundesärztekammer, Arbeitsgemeinschaft der deutschen Ärztekammern
Quelle: Bundesärztekammer, Arbeitsgemeinschaft der deutschen Ärztekammern
Seit Anfang des Jahres ist die niederländische Gesundheitsreform in Kraft. Verwaltungschaos und die Sorge um die Qualität der Versorgung treiben vor allem die Hausärzte um.

Kostenexplosion, Ineffizienz, fruchtlose Reformversuche – der Ausgangspunkt für die Gesundheitsreform in den Niederlanden war ähnlich wie in anderen Staaten. 30 Jahre lang hat man diskutiert; zum 1. Januar 2006 nun konnte die Reform in Kraft treten. Das Prinzip ist einfach. Der Unterschied zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung verschwindet. Jeder Niederländer ist verpflichtet, eine einheitliche Basisversicherung abzuschließen. Diese deckt die Kosten für die ambulante Versorgung mit eingeschränkter Arztwahl, die Krankenhausbehandlung, die Versorgung mit Arznei- und Hilfsmitteln, die ambulante Rehabilitation, den Krankentransport und begrenzte zahnmedizinische Leistungen. Für weitere Leistungen können die Versicherer entsprechende Zusatzpakete anbieten.
Es ist eine gigantische Operation: Jeder der 16,3 Millionen Einwohner der Niederlande muss seine bisherige Versicherung neu festlegen und sich zwischen Krankenversicherungen mit Basisschutz oder solchen mit erweitertem Angebot zu entsprechend höheren Preisen entscheiden. Der Versicherungsbeitrag besteht aus einer Prämie und einer einkommensabhängigen Summe, die der Arbeitgeber abführt. Rund 1 100 Euro jährlich zahlen die Niederländer für den Basisschutz. Der einkommensabhängige Anteil liegt bei 6,5 Prozent bis zu einer Beitragsbemessungsgrenze von 30 000 Euro. Selbstständige müssen ebenfalls bis zu einer Beitragsbemessungsgrenze von 30 000 Euro 4,4 Prozent ihres Einkommens abführen. Die Versorgung von Kindern finanziert der Staat über einen Fonds. Auch sozial Schwache können einen staatlichen Zuschuss erhalten. „Jeder kann sich die Basisversicherung leisten; für die meisten Bürger wird es günstiger und nur für einige wenige teurer“, erklärte Gesundheitsminister Hans Hoogervorst. Viele Betriebe schließen für ihre Beschäftigten auch so genannte kollektive Versicherungen ab, die im Schnitt noch einmal zehn Prozent günstiger sind als die Standard-Basispakete.
Jeder Niederländer muss nun selbst entscheiden, was er braucht und was er sich leisten kann. Braucht man eine Zusatzversicherung, die Physiotherapie einschließt? Erwartet man hohe Kosten für Zahnspangen für die Kinder? Wie sieht es aus mit alternativen Heilmethoden? Will man extra Zahnarztkosten absichern? Spätestens im Mai muss jeder endgültig (neu) versichert sein. Doch die Versicherung zu wechseln ist leicht. Um Risikoselektion zu vermeiden, gilt für die Versicherer Kontrahierungszwang. Außerdem ist es ihnen nicht erlaubt, risikoäquivalente Prämien zu erheben.
Wie sich die Versicherungslandschaft nach der Reform weiterentwickelt, weiß allerdings niemand vorherzusagen. Die Basisprämie kann steigen. Versicherer können beschließen, für Zusatzversicherungen eine Risikoauswahl zu treffen. Hier ist die Politik gefragt. Schon werden Stimmen laut, die verlangen, dass das niederländische Parlament auch für Zusatzversicherungen, die sich enorm voneinander unterscheiden, einen Kontrahierungszwang festlegt.
Alle Versicherungen sind private Unternehmen, die miteinander im Wettbewerb stehen. In der Basisversicherung geht es den Anbietern deshalb um jeden Euro, den sie günstiger sind als die Konkurrenz. Die Chance zum finanziellen Ausgleich bieten die Zusatzversicherungen, bei deren Zusammenstellung sie viel Fantasie beweisen und diese mit gigantischen Werbekampagnen unters Volk gebracht haben.
Der Wettbewerb unter den Versicherern ist politisch gewollt: Die niederländische Regierung erwartet durch den Konkurrenzkampf niedrigere Kosten und eine bessere Versorgungsqualität. Befürworter des Modells behaupten, man vertraue auf die Kräfte des Marktes, ohne soziale Aspekte aus den Augen zu verlieren. Die Basisversicherung garantiere schließlich eine Grundversorgung für alle.
Vieles ist in den Niederlanden seit Beginn der Reform in Bewegung geraten. Den gigantischen Verwaltungsaufwand für die Bearbeitung aller Versicherungsanfragen, -angebote und -änderungen kann man nur erahnen. Anfang des Jahres geriet dadurch vieles ins Schwimmen. Patienten, die von einer Krankenkasse in eine andere wechseln wollten, wussten nicht, ob sie beim Arztbesuch noch die alte Versicherungskarte benötigten oder den Brief der neuen Versicherung, zu der sie wechseln wollten. Den Krankenkassen fehlte der Überblick über die Zahl der Menschen, die bei ihnen versichert ist, versichert bleibt oder sich noch versichern wird.
Auch die Folgen für die Ärzte sind vielfältig. So können beispielsweise Krankenkassen im Rahmen der Basisversicherung selektiv Verträge mit einzelnen Ärztinnen und Ärzten abschließen; entsprechend müssen sich die Versicherten dort behandeln lassen, wenn die Kasse die Leistung erstatten soll. Manche Ärzte befürchteten, dass künftig mehr auf den Preis als auf die Qualität geachtet wird. Auch würden Verwaltung und Abrechnung sehr viel komplizierter als bisher, gibt die Hausärzte-Vereinigung der Niederlande zu bedenken.
Die Versicherten
bleiben skeptisch
„Inhaltlich haben wir mit der Reform kein Problem mehr“, sagt Fulco Seegers, Pressesprecher der Hausärzte-Vereinigung. Noch im Sommer 2005 war heftig über die Auswirkungen des freien Marktes auf die Qualität der medizinischen Versorgung diskutiert worden. Ärzte waren in großer Zahl auf die Straße gegangen, um ihrem Protest Ausdruck zu verleihen. Vor allem die Hausärzte hatten befürchtet, dass die zeitraubenden, wenig lukrativen Tätigkeiten in erster Linie an ihnen hängen bleiben würden. In Nachverhandlungen gelang es, die Ärzte zufrieden zu stellen.
Dennoch verläuft der Wechsel nicht problemlos. „Wir haben enorme Schwierigkeiten mit dem administrativen Chaos bei den Krankenkassen“, erklärt Seegers. Zu Beginn des Jahres lief die neue Abrechnungssoftware der Versicherer nicht richtig. Die Verwaltung sei überfordert gewesen, so Seegers. Noch Anfang Februar warteten Hausärzte auf Honorare aus dem Januar, wobei nicht alle Krankenkassen in gleichem Maß mit Problemen kämpfen. Fest steht: „Es ist noch kein geschmeidiges System.“ Allerdings komme es nicht infrage, Rechnungen an die Patienten zu schicken, weil die Versicherungen so langsam zahlen, betont Seegers. Auf mittlere Sicht müsse ein effizientes, unabhängiges Kontrollorgan geschaffen werden, das für Beitragsgerechtigkeit und Effizienz bei der Abrechnung sorgt. Nach Ansicht des Hausärzte-Sprechers müssen die bestehenden Kontrollorgane zu einer staatlichen Kontrollinstanz fusionieren, „einem Wachhund des Gesundheitssystems“.
Die Krankenkassen bestritten nicht, dass die Reform „kein Sonntagskind“ ist, so Hans Wiegel vom Zentralverband der Versicherer in den Niederlanden, ZVN. Die Kassen geben zu, dass die elektronischen Abrechnungssysteme noch nicht hundertprozentig funktionieren, aber: „Die Probleme liegen zum Teil an den Versicherungen, zum Teil an den Ärzten.“ Der ZVN habe den Ärzten für die ersten sechs Monate dieses Jahres einen Vorschuss angeboten, was diese aber abgelehnt hätten. „Es ist eine Mega-Operation, bei der alle betrieblichen Prozesse der Krankenversicherungen auf den Kopf gestellt werden.“ Wiegel findet, dass die Versicherungsbranche ein dickes Kompliment verdient: Es sei immerhin gelungen, bis Mitte Dezember 2005 jedem Versicherten ein schriftliches Angebot für die neue Versicherung zu unterbreiten.
„Achten Sie auf das Kleingedruckte“, empfehlen die Verbraucherschützer vom „Consumentenbond“. Ein Versicherer, der eine günstige Basisprämie und eine preiswerte Zusatzversicherung anbiete, erstatte wahrscheinlich viel weniger als die Versicherung, die man vorher hatte: zum Beispiel nur einen Festzuschuss von 400 Euro jährlich für Zahnbehandlungen statt 75 Prozent aller Behandlungskosten. Auch gibt es Versicherungen, die nach dem Sachleistungsprinzip abrechnen, und solche, die Kostenerstattung praktizieren.
Doch die Versicherten sind immer besser informiert – und bleiben skeptisch: Einer Umfrage des „Consumentenbond“ zufolge haben rund 60 Prozent der Befragten wenig Vertrauen in die neue Rolle der Versicherer. 76 Prozent erwarten, langfristig mehr bezahlen zu müssen als vorher. Der Verbraucherverband fordert daher, genau wie die Ärzte, ein mächtiges Kontrollorgan, das über Preise und Qualität wacht. Claudia Diers-Lienke

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