ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2006Traumata des Fußes und Sprunggelenkes: Häufig zu spät erkannt

MEDIZINREPORT

Traumata des Fußes und Sprunggelenkes: Häufig zu spät erkannt

Hoc, Siegfried

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Marathon für die geplagten Füße: Jeder Mensch legt im Laufe seines Lebens im Mittel 120 000 km zurück. Dabei muss der Fußapparat pro Tag 1 000 Tonnen Belastung aushalten. Foto: Leukotape®
Marathon für die geplagten Füße: Jeder Mensch legt im Laufe seines Lebens im Mittel 120 000 km zurück. Dabei muss der Fußapparat pro Tag 1 000 Tonnen Belastung aushalten. Foto: Leukotape®
Die Gesellschaft für Fußchirurgie widmet den Alltags- und Sportverletzungen ein internationales Symposium.

Durch anhaltende Krafteinwirkungen und Belastungen im Laufe des Lebens treten am Fuß Veränderungen auf, die zu ausgeprägten Deformitäten und Ermüdungsfrakturen führen können. Bei Unfallverletzten werden Läsionen im Bereich des Fußes oder Sprunggelenkes zunächst häufig übersehen und somit erst verspätet diagnostiziert. Gerade bei Polytraumatisierten würden in rund 20 Prozent der Fälle Fußverletzungen oft erst Jahre nach dem Ereignis diagnostiziert, berichtete Univ.-Doz. Dr. med. Gerolf Peicha (Graz) in München. Dass diese Statistik auch für Universitätskliniken und Krankenhäuser in Deutschland gilt, bestätigte Dr. med. Alexander Sikorski (Aachen) auf dem 13. Internationalen Symposium für Fußchirurgie in München. Deshalb sollte beim geringsten Verdacht auf eine Verletzung der unteren Extremität ein Arzt mit Spezialkenntnissen den Fuß untersuchen.
Fußballschuhe schützen nicht vor grober Krafteinwirkung
Bildgebende Verfahren sind die Voraussetzung für eine sichere Diagnose. Oft müssen Röntgenaufnahmen durch CT oder MRT ergänzt werden. So ist bei einer Navicula-Fraktur (Kahnbein, Os naviculare) das CT ein Muss, betonte Dr. med. Matthew Rockett (Houston). Navicula-Fraktur ist die häufigste Mittelfußfraktur. In 47 Prozent der Fälle ist der dorsale Navicula-Bereich betroffen, in 24 Prozent handelt es sich um eine Fraktur am plantarwärts gerichteten Höcker (Tuberositas ossis navicularis). Weitere Mittelfußfrakturen betreffen das Sprungbein (Os talus) und den Fußwurzelknochen (Ossa tarsi). Da die Durchblutung im Mittelfußbereich nicht gut ist, erfolgt eine Heilung oft verzögert.
Mittelfußverletzungen jeder Art sind typisch für Gleitschirmflieger, aber auch bei Fußballern ist die Rate stark gestiegen. Die neuen Modelle der Fußballschuhe imponieren eher als „leichte Turnschuhe mit Stollen, die zwar für eine artistische Spielweise ideal sein mögen, den Fuß aber nicht vor größeren Krafteinwirkungen schützen“, bemängelte Priv.-Doz. Dr. med. Markus Walther (München).
Verletzt wird vor allem der Lisfranc-Ligament-Komplex. Es kommt zu einer Dislokation des 2. Metatarsale nach dorsal und einer Zerreißung der Bänder. Das klinische Bild unterscheidet sich zunächst nicht von einer Sprunggelenksdistorsion. Die Betroffenen klagen über Mittelfußschmerzen. Wenn die Schwellung im Bereich des Mittelfußes liegt, die Verletzten den Fuß nicht belasten können und die Symptome über den fünften Tag nach dem Ereignis bestehen bleiben, sollte der Verdacht auf eine Verletzung des Lisfranc-Bandes sehr groß sein.
In der Diagnostik stehen Röntgenaufnahmen des unbelasteten Fußes am Anfang, um Frakturen auszuschließen. Sind die Ergebnisse nicht aussagekräftig genug, sollten Röntgenbilder vom belasteten Fuß folgen (dorsal und lateral), im Vergleich mit dem gesunden Fuß. Besteht immer noch Unsicherheit, kann eine MRT Klärung bringen. Damit lässt sich der Bandkomplex sichtbar machen. Zu den im Röntgenbild erkennbaren Dislokationen von Fußknochen – wie das Auseinanderweichen des ersten und zweiten Strahls und das Absinken des medialen Strahls (in seitlicher Aufnahme) – gesellt sich manchmal ein Knochenfragment (Fleck sign), eine Erosion des Bandansatzes. Je nach Schweregrad der Verletzung wird konservativ durch Ruhigstellen, durch Boot-, Geh- beziehungsweise Liegegips behandelt oder operativ mithilfe von Kirschner-Drähten und einer stabilisierenden Schraube.
Das Hauptproblem bei dieser Verletzung sind die zu spät erkannten Fälle; oft werden sie erst Monate nach der Verletzung diagnostiziert, da die Patienten erst dann einen Arzt aufsuchen. Eine diagnostische Lokalanästhesie kann den Verdacht erhärten. Bleibt die konservative Behandlung erfolglos, ist langfristig die Arthrodese des Tarsometatarsalgelenkes indiziert. Eine schmerzfreie Ausheilung ist aber oft nicht mehr möglich. Dauerhafter Schmerz ist dann vorprogrammiert. Oft entwickelt sich eine posttraumatische Arthrose.
Häufig Pseudoarthrosen nach metatarsalen Frakturen
Nach den Ausführungen von Dr. med. Thorsten Randt (Osterode) müssen metatarsale Frakturen immer dann chirurgisch versorgt werden, wenn aus dem Heilverlauf oder dem Unfallbild geschlossen werden kann, dass sich eine Fehlstellung ergibt. Dazu zählen zum Beispiel die Elevationsstellung des ersten Strahls und die massive Verkürzung eines Mittelfußknochens.
Relativ häufig betroffen von einer Fraktur ist der fünfte Metatarsal-Strahl, entweder als Fraktur der Tuberositas oder als Schaftfraktur. Diese von Jones 1902 erstmals beschriebene „Jones-Fraktur“ kann Folge eines Zehenspitzenganges bei Inversion des Fußes sein. In der Regel sind Sportler betroffen. Typisch sind zentrale Schmerzen im Bereich des lateralen Fußrandes.
Die konservative Therapie erfordert eine lange Immobilisation und Entlastung, die Rate der Pseudoarthrosen und der Refrakturen ist hoch. Daher wird eine operative Stabilisierung empfohlen. Bei der Operation in Rücken- oder Seitenlage wird die Fraktur verschraubt, berichtete Dr. Fabrice Alexander Külling (Münsterlingen/Schweiz). Dabei muss vor allem der Nervus suralis geschont werden. Der Zugang erfolgt zwischen den beiden Sehnen des M. peranaeus brevis. In der Regel wird die Osteosynthese mit einer Malleolar-Schraube oder einer Gross-fragmentschraube durchgeführt. Zwei Tage später können die Patienten entlassen werden. Sie sollten noch etwa vier Wochen einen Hallux- oder Künzle-Schuh tragen. Nach rund acht Wochen ist die Fraktur radiologisch geheilt. Dann sind die Patienten auch sportlich wieder voll belastbar.
Zur umfassenden Funktionsdiagnose der unteren Extremität gehört es, Störungen der Fußmechanik, der Belastung oder Veränderungen an den Knochen und Weichteilen frühzeitig zu erkennen. Foto: Grünenthal
Zur umfassenden Funktionsdiagnose der unteren Extremität gehört es, Störungen der Fußmechanik, der Belastung oder Veränderungen an den Knochen und Weichteilen frühzeitig zu erkennen. Foto: Grünenthal
Sehnenrupturen per MRT und Sonographie entdecken
Ein offenbar beim Fechtsport immer wieder vorkommendes, ansonsten aber seltenes Trauma ist die Sehnenruptur des M. tibialis anterior. Sie könne als Teil- oder Komplettruptur infolge von Ausfallbewegungen auftreten, berichtete Dr. med. Konstantinos Anagnostakos (Homburg/Saar). Sonographie und MRT sind geeignete bildgebende Diagnoseverfahren. Ist der Defekt kleiner als vier Zentimeter, kann eine Plastik versucht werden. Bei größeren Defekten empfiehlt sich die Versorgung mit einem Semitendinosus-Interponat. Starke mechanische Belastung in der Laufabstoßphase könne zu einem Riss der Achillessehne führen, meistens im Bereich des Calcaneus (Fersenbein, Os calcis), erklärte Dr. med. Xenophon Baraliakos (St. Anna Hospital, Herne).
Ein guter Hinweis auf dieses Trauma sei ein dorsales Hämatom. Nach konservativer Therapie erleiden bis zu 34 Prozent der Patienten eine Reruptur der Sehne, nach einer operativen Versorgung sind es nur etwa 5,4 Prozent. Dafür wird nach der Literatur bei einer offenen Operation in mehr als neun Prozent der Fälle der Nervus suralis verletzt. Am sichersten ist die perkutane Achillessehnen-Nahttechnik. Danach kommen nur rund drei Prozent Rerupturen vor. Nach der Perkutannaht sind die Patienten nach etwa sechs Wochen wieder arbeitsfähig. Sport treiben sollten sie allerdings erst 20 Wochen nach dem Eingriff. Eine weitere Botschaft von Boraliakos: Die Zeit des Gipsverbandes sollte endgültig vorbei sein.
Chronische Bandinstabilität am oberen Sprunggelenk
Knöchelbrüche gehören zu den häufigsten Frakturen im Sport. Bei Ballsportarten erleidet das obere Sprunggelenk (OSG) oft ein Supinations- oder ein Adduktionstrauma. Häufiger noch ist der „verstauchte Knöchel“ nach Vertreten auf unebenem Boden. Hinter diesen Traumata können sich Kapsel-Band-Läsionen, Frakturen und/oder Luxationen verbergen. Die häufigste Traumafolge am OSG ist die fibulare Kapsel-Band-Ruptur. Ein streifenförmiges Hämatom am Fußrand etwa 24 Stunden nach dem Trauma spricht für eine komplette Bandruptur. Massive Schwellung, Unterblutung und ein bimalleolärer Kompressionsschmerz sind ein Hinweis auf eine distale Fibulafraktur beziehungsweise eine bi- oder trimalleoläre Luxationsfraktur des OSG.
Im Gegensatz zu einfachen und leichten Fällen, in denen eine konservative Behandlung mit Kühlen, Kompression und Entlastung angesagt ist, wird bei komplizierten Bandverletzungen, knöcherner Beteiligung oder schwerer Instabilität die operative Versorgung angewendet. Als Hauptindikation für eine OSG-Prothese bezeichnete Univ.-Doz. Dr. med. Ernst Orthner (Wels) die posttraumatische Arthrose und die chronische Bandinstabilität. Patienten mit einer Osteochondrosis dissecans sind dagegen eine Seltenheit. Je nach Art der Gelenkprozesse ist auch eine Arthrodese indiziert. Siegfried Hoc

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