ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2006Diagnostik bei fokalen Leberläsionen: Stellenwert der Kontrastmittelsonographie

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Diagnostik bei fokalen Leberläsionen: Stellenwert der Kontrastmittelsonographie

Diagnosis of focal liver lesions

Strobel, Deike; Bernatik, Thomas

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LNSLNS Zusammenfassung
Fokale Leberläsionen findet man bei circa fünf Prozent der Gesamtbevölkerung. Sie werden oft im Rahmen einer Abdomensonographie – sei es als Zufallsbefund oder bei einer gezielten sonographischen Metastasendetektion – entdeckt. Bei typischen Kriterien, wie etwa einer Zyste, einem Hämangiom oder fokalen Fettverteilungsstörungen, ist eine genaue und definitive diagnostische Zuordnung durch die B-Bild-Sonographie möglich. Trotz deutlicher Fortschritte in der Bildqualität bleiben jedoch bis zu 40 Prozent der fokalen Leberläsionen unklar. Aufgrund der Vielzahl diagnostischer Möglichkeiten – beispielsweise Spiral-CT, Farbduplexsonographie, kontrastmittelverstärkte Sonographie und Punktion zur Histologiegewinnung und in Zeiten von DRGs – ist ein rationales und auch rationelles diagnostisches Vorgehen bei der Abklärung von Leberraumforderungen zwingend. Eine unmittelbare sonographische Weiterevaluierung einer B-Bild-morphologisch unklaren Leberraumforderung mit Farbduplex und kontrastmittelverstärktem Ultraschall ist beim gut schallbaren Patienten nahe liegend. Diese Vorgehensweise ist zeitsparend, relativ kostengünstig und für den Patienten wenig belastend. Der Einsatz von Kontrastmitteln im Ultraschall mit kontrastmittelspezifischen Bildgebungstechniken ermöglicht in mehr als 90 Prozent der B-Bild-sonographischen unklaren Leberläsionen eine Differenzierung zwischen benignen und malignen Läsionen. Darüber hinaus hat der kontrastmittelverstärkte Ultraschall bei den häufigen benignen Zufallsbefunden, wie fokal nodulären Hyperplasien oder B-bild-morphologisch unklaren Hämangiomen, einen sehr hohen diagnostischen Stellenwert.

Schlüsselwörter: Lebererkrankung, Diagnosestellung, Ultraschalldiagnostik, Kontrastmitteluntersuchung, Hämangiom, fokal noduläre Hyperplasie

Summary
Diagnosis of focal liver lesions
Ultrasound is widely used to detect and differentiate liver lesions. Focal liver lesions are frequently found on ultrasound, and may represent incidental findings, or relate to known liver disease or extrahepatic malignancy. B-scan morphology is often diagnostic in cysts, typical hemangiomas and typically localized focal fatty change. However up to 40 per cent of liver lesions remain poorly defined after conventional B-scan sonography and require further investigation. Helpful diagnostic modalities include Spiral CT, MRI, blood pool or hepatobiliary scintigraphy, positron emission tomography, color Doppler sonography, contrast-enhanced sonography, or histology. The need for accurate diagnosis must be balanced against the need to avoid of costly diagnostic overkill using multi-step imaging strategies. In patients with poorly defined lesions on B-scan -sonography, the use of ultrasound contrast agents can save time and resources. Accord-
ing to several recent studies, the use of ultrasound contrast agents and specific ultrasound techniques can yield a diagnosis of liver lesions – benign or malignant – in more than 90 per cent. The diagnostic accuracy of contrast-enhanced ultrasound is particularly high in common benign liver lesions such as focal nodular hyperplasia and hemangiomas not showing characteristic features on conventional B-scan sonography.

Key words: liver lesions, haemangioma, ultrasound, contrast-enhanced ultrasound, focal nodular hyperplasia


Fokale Leberläsionen findet man bei circa fünf Prozent der Gesamtbevölkerung beziehungsweise nach eigenen Beobachtungen bei bis zu 25 Prozent der Patienten in einem gastroenterologischen Zentrum. In der Regel werden sie im Rahmen einer Abdomensonographie – sei es als Zufallsbefund oder bei einer gezielten sonographischen Metastasendetektion – entdeckt. Bei vielen dieser Läsionen ist aufgrund von typischen sonomorphologischen Kriterien, wie beispielsweise einer Zyste, einem Hämangiom oder typischen fokalen Fettverteilungsstörungen, eine genaue und definitive diagnostische Zuordnung möglich. In diesen Fällen sind weitere diagnostische Schritte nicht mehr notwendig. Trotz fortlaufender Geräteweiterentwicklung und damit verbundenen Fortschritten in der Bildqualität und der hohen Ortsauflösung – die Sonographie besitzt die höchste Ortsauflösung aller derzeit verfügbaren bildgebenden Verfahren – bleiben bis zu 40 Prozent der fokalen Leberläsionen in der nativen B-Bild-Sonographie unklar (1). Das heißt, in einem gastroenterologischen Zentrum mit circa 40 Abdomensonographien pro Tag werden bei zehn Patienten fokale Leberläsionen entdeckt. Bei vier Patienten wird täglich nach der konventionellen Ultraschalluntersuchung eine weitere Abklärung bezüglich der gefundenen fokalen Leberläsion erforderlich sein. Aufgrund der vielen zur Verfügung stehenden diagnostischen Möglichkeiten – beispielsweise Spiral-CT, Magnetresonanztomographie (MRT), Blutpool-Szintigraphie, HIDA-Szintigraphie (HIDA, hepatobiliäre Funktionsszintigraphie), Positronen­emissions­tomo­graphie (PET), Farbduplexsonographie, kontrastmittelverstärkte Sonographie und Punktion zur Histologiegewinnung – ist ein rationales und auch rationelles diagnostisches Vorgehen bei der weiteren Abklärung zwingend.
Eine unmittelbare sonographische Untersuchung mittels Farbduplex und gegebenenfalls kontrastmittelunterstütztem Ultraschall ist nahe liegend. Diese Vorgehensweise ist zeitsparend, relativ kostengünstig und für den Patienten wenig belastend (Kasten). Inwieweit hiermit eine Steigerung der diagnostischen Sicherheit zu erzielen ist, stand bis vor wenigen Jahren nicht fest.
Echosignalverstärkte Sonographie
Zur Kontrastmittelsonographie sind derzeit in Deutschland drei Echosignalverstärker zugelassen. Bei den Echosignalverstärkern, auch Ultraschallkontrastmittel genannt, handelt es sich um Gasbläschen in der Größe von Erythrozyten (ausgenommen Echovist). Diese passieren die Lungenkapillaren und erreichen nach intravenöser Applikation mit dem arteriellen Blutstrom die Leber und andere Organe. Die Echosignalverstärker reflektieren einerseits die Ultraschallwellen, andererseits werden sie durch das Beschallen zum Schwingen gebracht und emittieren ihrerseits Wellen mit charakteristischem Frequenzspektrum. In Deutschland sind vier Echosignalverstärker erhältlich:
- Echovist – eine Galaktose-Luft-Suspension
- SonoVue – Bläscheninhalt Sulfur Hexafluorid/Phospholipidhülle
- Optison – Bläscheninhalt Octofluorpropan/Albuminhülle
- Levovist – eine Galaktose/Palmitinsäure-/Luft-Suspension.
Nur zwei Echosignalverstärker – Levovist und SonoVue – sind für die Anwendung in der Abdomensonographie zugelassen.
In der echosignalverstärkten beziehungsweise Kontrastmittelsonographie wird die Ultraschalluntersuchung in einem speziell hierfür adaptieren Modus mit niedrigen Schalldrücken (mechanischer Index [MI] < 0,4) durchgeführt. In diesem Modus werden die vom Gewebe reflektierten fundamentalen Wellen bei der Bildgenerierung unterdrückt und die von den Echosignalverstärkerbläschen stammenden Frequenzen verstärkt. Die Kontrastmittelbläschen erscheinen für circa fünf bis zehn Minuten als echoreiche mit dem Blutstrom fließende Reflexe. Die speziellen Kontrastmittelmodi stehen nur an modernen Ultraschallgeräten der neuesten Generation, High-End-Ultraschallgeräte, zur Verfügung.
Kontrastierungsphasen
Die Ankunft des Echosignalverstärkers nach intravenöser Applikation in der Leber ist zunächst in den Ästen der Arteria hepatica darstellbar. Mit einer zeitlichen Verzögerung kommen Echosignalverstärkerbläschen über das Pfortadersystem hinzu. Diese Doppelversorgung der Leber ermöglicht es, bei der kontrastmittelverstärkten Sonographie drei Phasen zu unterscheiden: Eine arterielle Phase – in der noch eine früharterielle Phase unterschieden werden kann –, gefolgt von der portalvenösen Phase und zuletzt der Spätphase. Die zeitliche Abfolge der Kontrastierungsphasen lässt sich wie folgt charakterisieren: Die früharterielle Phase tritt – stark herzkreislaufabhängig – circa 5 bis 15 Sekunden nach der i.v.-Applikation des Echosignalverstärkers auf und ist durch die Anflutung erster KM-Bläschen in den Ästen der A. hepatica gekennzeichnet. In der arteriellen Phase – nach circa 16 bis 30 Sekunden – werden die Äste der A. hepatica komplett gefüllt dargestellt, es erscheinen einzelne KM-Bläschen in den Pfortaderästen. In der portalvenösen Kontrastierungsphase – nach 30 bis 90 oder maximal 120 Sekunden – kommt es zu einer kontinuierlich zunehmenden bis kompletten Kontrastierung des Leberparenchyms. In der Spätphase – nach mehr als 120 bis 180 Sekunden – nimmt die Kontrastierung des Leberparenchyms ab.
Das Kontrastmittel wird als Bolus verabreicht, anschließend werden 10 mL
einer 0,9-prozentigen NaCl-Lösung injiziert. Diese Applikationsform hat folgende Vorteile: Erstens ist eine bessere Trennung der Kontrastierungsphasen möglich, weil nicht wie bei einer kontinuierlichen Infusion immer wieder neu infundiertes KM die arterielle Phase mit den nachfolgenden Phasen verwässert. Zweitens kann die Ultraschalluntersuchung unmittelbar nach der i.v.-Applikation begonnen werden, sodass bereits die ersten KM-Bläschen, die die Leber in der früharteriellen Phase erreichen, registriert und diagnostisch genutzt werden können. Diese Phase wird bei einer kontrastmittelgestützten Spiral-Computertomographie in der Regel nicht registriert. Drittens ist nach KM-Applikation bei Verwendung von Zweitgenerations-Echosignalverstärkern aufgrund von Verbesserungen der Hüllstabilität eine kontinuierliche Beschallung und somit eine durchgängige Untersuchung möglich. Damit ist gewährleistet, dass bei jedem Patienten die variabel einsetzenden Perfusionsphasen komplett erfasst werden. Auch dies ist in der Spiral-CT aufgrund von mehr oder weniger starr vorgegebenen Scan-Zeiten nicht möglich.
Darstellbare Befunde
In der Tabelle und in Grafik 1 sind die charakteristischen Befunde der Kontrastmittelsonographie für die häufigsten fokalen Leberläsionen aufgeführt.
Zur Genauigkeit der Differenzierung zwischen benignen und malignen Läsionen liegen mehrere Studien mit unterschiedlichen Echosignalverstärkern vor. Bei Verwendung der Zweitgenerations-Echosignalverstärker betrug die Sensitivität bei fast 300 Leberläsionen mehr als 95 Prozent; die Spezifität hinsichtlich der Diagnose maligner Leberläsionen lag bei 89 bis 97 Prozent (13). Dies ist höher oder zumindest gleichwertig zu Ergebnissen der Spiral-CT beziehungsweise MRT (46). Für die Spiral-CT werden Sensitivitäten von 77 bis 82 Prozent bei einer Spezifität von 85 bis 87 Prozent angegeben (4, 5). Für die MRT liegen die berichteten Sensitivitäten zwischen 70 und 90 Prozent bei einer Spezifität von 86 bis 94 Prozent (5,6). Studien, die KM-Sonographie mit neueren Mehrschicht-Spiral-CT (16- oder 64-Zeilen) und/oder MRT direkt vergleichen, werden derzeit multizentrisch durch die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) durchgeführt.
Der zeitliche Aufwand für eine Kontrastmittelsonographie liegt bei circa 30 Minuten: intravenöser Zugang und Aufklärung des Patienten (zehn Minuten), Applikation und Untersuchungszeitraum (zehn Minuten), Befunderstellung und -besprechung (fünf bis zehn Minuten). Ein direkter Zeit- oder Kostenvergleich der bildgebenden Verfahren zur Lebertumordifferenzierung – Kontrastmittelsonographie, Spiral-CT und MRT – ist auch von lokalen Faktoren abhängig. Die Kosten für eine Kontrastmittelapplikation liegen je nach Dosierung zwischen 35 und 70 Euro. Zweifelsohne ist die für die KM-Sonographie erforderliche Gerätetechnologie momentan noch im High-End- (Preis-)Bereich der Geräte anzusiedeln. Diese modernen Ultraschallgeräte mit spezifischen Kontrastmittelprogrammen stehen in den meisten universitären Zentren und auch einigen Akutversorgungskrankenhäusern zur Verfügung. Die Anschaffungskosten eines High-End-Ultraschallgerätes dürften nicht über denen eines modernen „multislice computed tomography“ (MSCT) oder MRT liegen. Die Kontrastmittelsonographie erfordert wie jedes diagnostische Verfahren einen gut ausgebildeten Kliniker, darüber hinaus einen in der B-Bild-Sonographie und Farbduplexsonographie versierten Arzt. Die Einarbeitung in die neuen Kontrastmittelmodi am Ultraschallgerät und das Einüben des Untersuchungsablaufs muss in Workshops oder durch Hospitationen in Zentren praktisch erlernt werden. Für die Differenzialdiagnose von Lebertumoren basierend auf Vaskularisationsmustern in der Kontrastmittelsonographie müssen nicht zuletzt auch Kenntnisse über die Pathologie von Lebergefäßen und Lebertumoren aufgefrischt werden.
Wie bereits dargelegt, lassen sich bei gut schallbaren Patienten mit der nativen Sonographie circa 60 Prozent der foka-
len Leberläsionen charakterisieren, das heißt, genau diagnostizieren. Von den übrigen 40 Prozent sind mithilfe der kontrastmittelverstärkten Sonographie etwa 75 Prozent sicher einer Tumorentität zuzuordnen (1), sodass letztlich nur zehn Prozent aller fokalen Leberläsionen mit Ultraschall nicht klar zugewiesen werden können. Insbesondere bei der fokal nodulären Hyperplasie und den Hämangiomen war ein deutlicher diagnostischer Zugewinn zu verzeichnen (1). Nach eigenen Erfahrungen im klinischen Alltag hat sich bei den übrig bleibenden zehn Prozent allerdings keines der verfügbaren bildgebenden Verfahren als sinnvolle Ergänzung herausgestellt. Vielmehr sollte in diesen Fällen die Materialgewinnung, das bedeutet Leberpunktion, zur histologischen Begutachtung direkt erwogen werden.
Die der Sonographie eigene hohe zeitliche und örtliche Auflösung gilt auch für die Kontrastmittelsonographie und ist im Vergleich zu den anderen bildgebenden Verfahren unübertroffen. Limitationen für alle sonographischen Verfahren bestehen bei Patienten, deren Leber aufgrund von Adipositas oder Meteorismus nur eingeschränkt beurteilbar ist. Hier ist der Einsatz einer Spiral-Computertomographie oder noch besser der Kernspintomographie zur Lebertumordiagnostik sinnvoll.
Resümee
Basierend auf den Daten der Kontrastmittelsonographie wird folgende Vorgehensweise für die Abklärung fokaler Leberläsionen empfohlen:
- Anamnese und Klinik
- Native Ultraschalluntersuchung im B-Bild und mit Farbduplex
- Kontrastmittelverstärkte Sonographie (falls nicht verfügbar ein anderes kontrastmittelgestütztes bildgebendes Verfahren wie Spiral-CT oder MRT)
- Sonographisch gezielte Punktion der Leberläsion.
Dieses Stufenmodel hat sich auch im klinischen Alltag bewährt (Grafik 2). Es ermöglicht in circa 90 Prozent der Fälle eine definitive Diagnosestellung im Ultraschall (gegebenenfalls mit KM), das heißt ambulant, wenngleich deren Vergütung – zumindest was die KM-verstärkte Sonographie anbelangt – nicht adäquat erscheint. Aber auch im stationären Bereich ist aufgrund der pauschalierten Vergütung im DRG-System eine rasche und kostensparende Abklärung anzustreben. Bei den in der KM-verstärkten Ultraschalluntersuchung unklaren fokalen Leberläsionen sollte eine direkte Punktion zur histologischen Begutachtung angestrebt werden.

Manuskript eingereicht: 6. 4. 2005, revidierte Fassung angenommen: 22. 7. 2005

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(12): A 789–93.


Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Deike Strobel
Medizinische Klinik I mit Poliklinik
Universitätsklinikum Erlangen
Ulmenweg 18
91054 Erlangen
1.
Strobel D, Raeker S, Martus P, Hahn EG, Becker D: Phase inversion harmonic imaging versus contrast-enhanced power Doppler sonography for the characterization of focal liver lesions. Int J Colorectal Dis 2003; 18: 63–72. MEDLINE
2.
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3.
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4.
Kamel IR, Choti MA, Horton KM, Braga HJ, Birnbaum BA, Fishman EK, Thompson RE, Bluemke DA: Surgically staged focal liver lesions: accuracy and reproducibility of dual-phase helical CT for detection and characterization. Radiology 2003; 227: 752–7. MEDLINE
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