ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2006Palliativmedizin: Herausforderungen für eine junge Sparte

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Palliativmedizin: Herausforderungen für eine junge Sparte

Klinkhammer, Gisela

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Patientenverfügungen sollen Richtlinien für Situationen festlegen, in denen ein Patient nicht mehr in der Lage ist, in medizinische Behandlungen einzuwilligen oder diese abzulehnen. Foto: Keystone
Patientenverfügungen sollen Richtlinien für Situationen festlegen, in denen ein Patient nicht mehr in der Lage ist, in medizinische Behandlungen einzuwilligen oder diese abzulehnen. Foto: Keystone
Die Angst vor einem Sterben ohne Würde und mit Schmerzen ist groß. Sie sollte jedoch kein Grund für eine Legalisierung aktiver Euthanasie sein.

Bei der Verabschiedung als Chefarzt vor 15 Jahren hätten einige Patienten traurig gesagt, dass sie sich immer gewünscht hätten, einmal unter seiner Betreuung sterben zu dürfen. Seine Kollegen und er selbst hätten auch damals bereits Patienten schmerz- und beschwerdelindernd behandelt, und zwar bis zum Tod, sagte Prof. Dr. med. Ulrich Gottstein Anfang März auf einem Symposium anlässlich des 50-jährigen Bestehens der Lan­des­ärz­te­kam­mer Hessen. Dennoch hätte es keine Palliativmedizin „nach unserer heutigen Definition“ gegeben. Es habe keine spezialisierte Medizin gegeben, die sich ausschließlich um sehr leidende oder sterbende Patienten bemühte, mit dem geänderten Ziel, „nicht mehr die Krankheit zu bekämpfen, sondern eine bestmögliche Lebensqualität zu erreichen“.
Gottstein, Gründungs- und Vorstandsmitglied des Fördervereins für das Evangelische Hospital für Palliative Medizin in Frankfurt, berichtete, dass vor etwa 50 Jahren eine rasante Entwicklung in der diagnostischen, medikamentösen, radiologischen und operativen Medizin eingesetzt habe. „Auch bei schwerster Krankheit hofften und vertrauten die Menschen auf die moderne Medizin. Doch allmählich begann man Angst vor ihr zu bekommen, vor der apparativen Medizin ohne Menschlichkeit, wie sie in den Medien oft irreführend dargestellt wurde.“ Die Fragen nach den Grenzen der Medizin am Lebensende wurden zu einer der großen Herausforderungen. Diese Ansicht vertrat auch Dr. med. Stephan Sahm, Chefarzt der Medizinischen Klinik I des Ketteler-Krankenhauses in Offenbach, auf einem Symposium „Patientenwille und medizinische Indikation“ Anfang März im Zentrum für Gesundheitsethik an der Evangelischen Akademie Loccum. „Da ist die Pflicht der Ärzte, den ihnen anvertrauten Patienten einen menschenwürdigen Tod zu ermöglichen und zu begleiten. Dann ist da die Pflicht, Leben zu schützen, und schließlich das Gebot, das Selbstbestimmungsrecht des Patienten zu achten.“
Doch wie kann die Selbstbestimmung der Patienten am Ende des Lebens erhalten und gesichert werden? So ist die Unsicherheit der Ärzte in Bezug auf die Rechtslage groß. In einer Umfrage bei neurologischen Chefärzten hätten 32 Prozent die so genannte indirekte Sterbehilfe fälschlicherweise als strafbar bezeichnet, schreibt Prof. Dr. med. Gian Domenico Borasio in dem von ihm mitherausgegegebenen Buch „Patientenverfügung“*. In Patientenverfügungen können Behandlungswünsche im Falle der Nichteinwilligungsfähigkeit geäußert werden. Doch auch sie sind, was ihre Anwendung, Reichweite und Verbindlichkeit betrifft, nicht unumstritten. So hält Sahm sie schlicht für „ein ungeeignetes Instrument“. In den USA seien bereits vor 15 Jahren Gesetze verabschiedet worden, die die Verbindlichkeit von Patientenverfügungen regelten. Dennoch steige der Anteil der Personen, die eine Patientenverfügung ausgestellt habe, nicht auf mehr als zehn bis 15 Prozent. Ein Grund ist wohl die Befürchtung, dass die Kenntnis einer lebensbedrohlichen Diagnose die Einstellung gegenüber bestimmten Behandlungsalternativen beeinflussen könnte. Sofern dieser Perspektivenwechsel aufträte, wäre die Verbindlichkeit von Patientenverfügungen, die in gesunden Tagen abgefasst wurden, zu hinterfragen.
Eine Befürchtung, die Prof. Dr. med. Dr. phil. Klaus Dörner, Hamburg, teilt. Nach Ansicht Dörners weiß jeder, der den Eintritt ins Rentenalter hinter sich hat, „dass ihm noch so viel theoretisches Vorwissen nichts nützt, dass er etwa zwei Jahre Versuch und Irrtum braucht, bis er wieder weiß, wer er ist“. Umso mehr gelte das für spätere, noch schwerer vorhersagbare Übertritte. „Ich werde nach dem Übertritt in die Pflegebedürftigkeit ein anderer sein, ich werde nach dem Übertritt in die neue menschliche Seinsweise der Demenz oder des Wachkomas ein anderer sein, der übrigens in der Regel erkennbar gern darin lebt; auch der Übertritt ins Sterben und ebenso der Übertritt in den Tod sind Übertritte ins Unbekannte.“ Diese Übertritte ließen „früher einmal formulierte und anders orientierte Patientenverfügungen ziemlich lächerlich aussehen, solange der Mensch ein weltoffenes, nicht festgestelltes Wesen ist und auch nach der Verfassung in einer offenen Gesellschaft lebt“.
Eine ähnliche Auffassung vertrat bereits die frühere Enquete-Kommission „Ethik und Recht der modernen Medizin“, die die Patientenverfügung ebenfalls nur in engen Grenzen gelten lassen will. Die Verfügungen sollten nur für Fälle formuliert werden dürfen, in denen eine Krankheit einen irreversibel tödlichen Verlauf angenommen hat. Die FDP-Fraktion hat dagegen im Januar einen Antrag in den Bundestag eingebracht, wonach der in einer Verfügung geltende Patientenwille in jeder Krankheitsphase anerkannt werden müsse. Auch die von der Arbeitsgemeinschaft Sterben und Tod in der Akademie für Ethik in der Medizin erarbeiteten Göttinger Thesen sehen eine gesetzliche Regelung von Patientenverfügungen vor. Eine Reichweitenbeschränkung der Patientenverfügung wird darin wie im Antrag der Liberalen abgelehnt, „denn jeder Mensch hat das Recht, die Unterlassung oder den Abbruch medizinischer Maßnahmen zu fordern“. Die Patientenverfügung, die keiner Formvorschrift unterliegen soll, sei dann verbindlich, „wenn die konkrete Situation derjenigen entspricht, die der Patient in seiner Verfügung beschrieben hat, und keine Anhaltspunkte für eine Willensänderung erkennbar sind“.
Für die Patienten und Angehörigen sei es wichtig, dass der Patientenwille verbindlich sei, betonte auch Gottstein: „Der Wunsch des bewusstseinsklaren Patienten oder die wirksame Patientenverfügung im Fall der Entscheidungsunfähigkeit oder Bewusstlosigkeit des Patienten kann die Pflicht des Arztes aufheben, Leben zu erhalten oder zu retten. Pflicht ist dann nicht mehr die Heilung, sondern die Schmerzlinderung und Sterbebegleitung.“ Gottstein betonte jedoch auch, dass aktive Sterbehilfe verboten sei und dem ärztlichen Ethos widerspreche. Er fordert einen Ausbau der „jungen Sparte“ Palliativmedizin, um dem Ruf nach ärztlicher Tötung oder ärztlich vermitteltem Suizid zu begegnen. Palliativmedizin bedeute eine exzellente Schmerztherapie und Behandlung der quälenden Symptomatik, Integration der psychischen, sozialen und seelsorgerischen Bedürfnisse des Patienten, Angehörigen und des Behandlungsteams während der Krankheit und auch beim Sterben und in der Zeit danach. Palliativmedizinische Behandlung stelle weder eine Minimaltherapie noch einen Therapieabbruch dar, sondern die Fortführung der für diesen Patienten optimalen Therapie mit geändertem Ziel: Maximierung der Lebensqualität statt Lebensverlängerung.
Und darin ist er sich offenbar mit den Kritikern von Patientenverfügungen einig. So verweist Sahm auf die Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung, wonach es bei Patienten mit infauster Prognose zunächst auf eine Änderung des Therapiezieles ankomme. „Ist eine lebenserhaltende Behandlung nicht möglich oder führt sie zu einer vom Patienten als nicht erträglich erachteten Leidensvermehrung, treten allein lindernde Therapieverfahren in den Vordergrund, das heißt die palliative Versorgung. Ziel ist nicht der Tod des Betroffenen.“ Gottstein bedauert, dass immer noch zu wenige Menschen von der helfenden Palliativmedizin Kenntnis hätten, denn die Furcht vor einem Sterben ohne Würde (57 Prozent) und mit Schmerzen (46 Prozent) sei sehr groß. Sie sei in den Niederlanden ein Grund für die Legalisierung der aktiven Euthanasie gewesen. „Holland hatte keine Palliativmedizin zu der Zeit.“
Auch viele Ärzte hätten im Allgemeinen eine gestörte Wahrnehmung der Palliativmedizin, stellte der Kasseler Internist Dr. med. Wolfgang Spuck in Frankfurt fest. Zwar nehme die Mehrzahl für sich in Anspruch, gerade die Schwerstkranken und Sterbenden mit besonderer Sorgfalt und Empathie zu behandeln. „Aber: Das haben sie nie erlernt, sondern vollziehen es aus dem Gefühl, ohne dass dieser Behandlungsprozess einer Qualitätsbeurteilung zugänglich ist.“ Er fordert deshalb, dass Palliativmedizin Bestandteil der medizinischen Ausbildung wird. „Dazu benötigen wir einen Zeitrahmen von 15 bis 20 Jahren. Deshalb ist jetzt Palliativmedizin als Weiterbildung in die hausärztliche Ebene zu transportieren.“ Für eine flächendeckende ambulante Palliativversorgung sei es unabdingbar, dass die Hausärzte für ihre Mehrbelastung auch honoriert würden. In Hessen sei die ambulante palliative Versorgung bisher kaum umgesetzt. Vier solcher Dienste arbeiteten dort aus Spendenmitteln oder ehrenamtlich. 24 regulär finanzierte Dienste seien jedoch zu fordern, wenn ambulante Palliativmedizin erfolgreich umgesetzt werden sollte.
Gottstein erinnerte an die Ankündigung von Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt. Sie hätte im Februar versprochen, dass die stationäre palliative Medizin weiterhin von der Fallpauschalenregelung ausgenommen werden solle und dass 330 Palliative Care Teams geschaffen werden sollten. Diese würden nach englischem Vorbild aus palliativmedizinisch ausgebildeten spezialisierten Ärzten und Pflegekräften bestehen, die in Zusammenarbeit mit den Hausärzten und Pflegevereinen sowie Hospizhelferinnen und -helfern schwerstkranke Patienten in kritischem Zustand zu Hause beraten. Viele dieser Patienten bräuchten dann nicht „zum Sterben“ akut in die Kliniken eingewiesen zu werden, sondern könnten ihrem Wunsch entsprechend zu Hause in Frieden sterben. Gisela Klinkhammer

*Christoph Meier, Gian Domenico Borasio, Klaus Kutzer (Hrsg.): Patientenverfügung. Ausdruck der Selbstbestimmung – Auftrag zur Fürsorge, Kohlhammer, Stuttgart, 2005, 183 Seiten, 18 Euro
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