THEMEN DER ZEIT

Psychische und Verhaltensstörungen: Die Epidemie des 21. Jahrhunderts?

Dtsch Arztebl 2006; 103(13): A-834 / B-712 / C-688

Weber, Andreas; Hörmann, Georg; Köllner, Volker

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Der Erhalt oder die Wiederherstellung der seelischen Gesundheit müssen als gesamtgesellschaftliche Aufgabe begriffen werden.

Psychische und Verhaltensstörungen nach Kapitel F der Internationalen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10) sind komplexe, multifaktorielle Erkrankungen, deren Manifestation auf der Ebene der Kognition, der Affekte sowie des motorischen und sozialen Verhaltens erfolgen kann. Nach den Daten des Bundes-Gesundheitssurveys von 1998/99 wird nahezu jeder zweite Bundesbürger (41 Prozent) im Laufe seines Lebens wenigstens einmal an einer psychischen Gesundheitsstörung erkranken, jeder dritte wird aus diesem Grund mindestens einmal professionelle Hilfe in Anspruch nehmen (1). Nach den Angaben im Zusatzsurvey „Psychische Störungen“ zur 12-Monats-Prävalenz sind Angststörungen (14,5 Prozent), affektive (11,9 Prozent) und somatoforme Störungen (elf Prozent) und Schmerzstörungen (8,1 Prozent) die häufigsten psychischen Erkrankungen unter 18- bis 65-jährigen deutschen Erwachsenen (Tabelle 1) (1). In den Industrienationen kommt depressiven Störungen als Ursache einer eingeschränkten Lebensqualität und Leistungsfähigkeit sowie krankheitsbedingter Fehlzeiten und eines vorzeitigen Berufsausstiegs wachsende Bedeutung zu. Zunehmend sind darüber hinaus depressive Störungen auch als Begleiterkrankungen (Komorbidität) bei primär organischen Leiden (zum Beispiel ischämischen Herzerkrankungen, Diabetes mellitus) mit Prävalenzraten von bis zu 70 Prozent zu verzeichnen. Eine komorbide Depression ist nicht nur mit einer schlechteren Lebensqualität und höheren Krankheitskosten verbunden, sondern führt auch zu einer deutlich höheren Mortalität (2). Die „Burden of Disease Study“ von WHO und Weltbank geht davon aus, dass Depressionen im Jahr 2020 weltweit den zweiten Rang unter den Behinderung verursachenden Erkrankungen einnehmen werden (3). Psychische Erkrankungen stellen deshalb für alle Akteure im Gesundheits- und Sozialbereich eine Herausforderung dar. Dies betrifft die Prävention ebenso wie Intervention und Versorgung, Begutachtung, Rehabilitation sowie Reintegration und Teilhabe an Arbeitsleben und Gesellschaft.
Hinsichtlich möglicher Risiken für die Entstehung und Manifestation derartiger Gesundheitsstörungen werden neben biologischen und genetischen Faktoren in letzter Zeit vermehrt auch Stressoren aus Gesellschaft und Arbeitswelt (etwa Primat der Ökonomie, anhaltend hohe Arbeitslosigkeit, Arbeitsplatzunsicherheit, diskontinuierliche Erwerbskarrieren) diskutiert. Anzunehmen ist, dass es einen Zusammenhang zwischen negativem chronischen Stress im Beruf und dem Auftreten psychischer Störungen, insbesondere depressiver Erkrankungen, gibt. Unabhängig von der Klärung möglicher Ursachen richtet sich das öffentliche Interesse derzeit vor allem auf die sozialen Folgen psychischer und psychosomatischer Erkrankungen, wie etwa krankheitsbedingte Fehlzeiten, Verlust des Arbeitsplatzes mit sozialem Abstieg, Frühberentung und hohe Belastung der gesetzlichen Rentenversicherung (GRV), Zerbrechen von Familien und Partnerschaften, Suchtentwicklung et cetera.
Erhebliche Folgeschäden
Während der Krankenstand insgesamt sinkt, ist seit etwa einem Jahrzehnt ein kontinuierlicher Anstieg an Arbeitsunfähigkeitstagen (AU-Tagen) infolge psychischer Erkrankungen (gemäß Kapitel F der ICD-10) zu beobachten. So nahm der Krankenstand in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung zwischen 1997 und 2004 von 4,19 Prozent auf 3,39 Prozent ab; im gleichen Zeitraum nahmen zum Beispiel bei den berufstätigen DAK-Versicherten die AU-Tage wegen psychischer Erkrankungen um 70 Prozent zu. Ähnliche Trends sind auch bei den anderen großen Krankenkassen zu verzeichnen (4, 5, 6, 7, 8) (Tabelle 2). Eine aktuelle Studie des MDK Sachsen-Anhalt auf Grundlage der Begutachtung von 4 069 AU-Fällen infolge psychischer Erkrankungen (F-Diagnosen) in den Jahren 2001 bis 2003 kommt zu dem Ergebnis, dass in 40 Prozent der Fälle schon eine erhebliche Gefährdung oder eine bereits bestehende Minderung der Erwerbsfähigkeit vorliegt (9). Somit verwundert es nicht, dass der Anteil psychischer und psychosomatischer Erkrankungen an der krankheitsbedingten Frühinvalidität in der GRV im letzten Jahrzehnt kontinuierlich zugenommen hat; dabei lag die relative Häufigkeit derartiger Gesundheitsstörungen bei Frauen (bezogen auf die gesamte GRV) – außer bei Abhängigkeit – zwischen neun und 13 Prozentpunkten höher als bei Männern (10, 11). Nach der Rentenzugangsstatistik des Verbands Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) erfolgte 2004 fast ein Drittel (31 Prozent) der Frühberentungen wegen einer psychisch bedingten Erwerbsminderung. Im Morbiditätsspektrum der für eine Frühberentung wesentlichen Gesundheitsstörungen waren psychische und psychosomatische Erkrankungen damit am häufigsten vertreten. Psychisch Kranke schieden zudem fast 20 Jahre vor der gesetzlichen Altersgrenze oder fast 13 Jahre vor dem tatsächlichen durchschnittlichen Renteneintrittsalter (derzeit: 60,4 Jahre) aus dem Erwerbsleben aus (10). Der Anteil psychischer Erkrankungen an der Frühpensionierung von Beamten hat wie in der GRV zugenommen. Im Jahr 2000 lag einer vorzeitigen Dienstunfähigkeit bei Beamten im öffentlichen Dienst in 39 Prozent der Fälle eine psychische Erkrankung zugrunde, 2003 waren es bereits 50 Prozent. Von den frühpensionierten Lehrern gaben im Jahr 2003 fast zwei Drittel (65 Prozent) wegen einer derartigen Erkrankung vorzeitig ihren Beruf auf (11, 12, 13).
Vor dem Hintergrund der erheblichen sozialmedizinischen und sozio-ökonomischen Konsequenzen psychischer und Verhaltensstörungen stellt sich die Frage nach der Effektivität und Qualität der Gesundheitsversorgung. Zwar nahm die Zahl der an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Ärzte und Psychologen mit psychotherapeutischer Fachkompetenz im letzten Jahrzehnt zu; dennoch wird insbesondere die ambulante Versorgung psychisch Kranker von Experten als unbefriedigend eingeschätzt: Nach dem Gutachten des Sachverständigenrates für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen aus dem Jahr 2003 bleiben rund 30 Prozent aller depressiven Störungen unerkannt. In der Primärversorgung werden nur rund 50 Prozent der psychischen Störungen richtig diagnostiziert und einer Behandlung zugeführt. Nach Erhebungen der DAK erhalten rund 40 Prozent der psychisch kranken Patienten beim Hausarzt trotz eindeutiger Indikation keine depressionsspezifische Therapie, wobei die Kosten für nicht adäquat behandelte Patienten auf rund 13 700 Euro je Fall geschätzt werden (1, 3, 6, 14). Gleichzeitig nimmt die Verordnung von Antidepressiva bei Versicherten der Techniker Krankenkasse, die in jedem zweiten Fall durch Hausärzte erfolgt, seit 2000 jährlich um neun bis elf Prozent zu (7). Darüber hinaus fallen lange „Krankheitskarrieren“ auf: So kann es bis zu sieben Jahre vom ersten Auftreten der psychischen Störung bis zu einer qualifizierten Therapie dauern (6). Im internationalen Vergleich hat Deutschland einen hohen Anteil an Psychotherapiebetten, die in der Psychiatrie, Psychosomatischen Medizin und in der Rehabilitation vorgehalten werden. Die Verweildauer wegen psychischer Störungen im Akut-Klinikbereich ist hoch. Mit durchschnittlich 25,3 Leistungstagen nahm sie zum Beispiel bei BKK-Versicherten im Jahr 2003 nach den onkologischen Fällen den zweiten Platz ein (4, 14). Auch im Rehabilitationsgeschehen spielen psychische und psychosomatische Erkrankungen eine bedeutende Rolle: So wurden allein zulasten der Rentenversicherung im Jahr 2003 rund 130 000 Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation abgeschlossen.
Aus gesundheitsökonomischer Sicht lassen sich direkte von indirekten Kosten abgrenzen. Direkte Kosten entstehen bei der Inanspruchnahme von Leistungen innerhalb des Gesundheitssystems und fallen im Rahmen von Diagnostik, (Psycho-)Therapie oder Medikamentengabe (Psychopharmaka) an. Nach der Krankheitskostenrechnung des Statistischen Bundesamtes betrugen sie im Jahr 2002 für psychische und Verhaltensstörungen (Kapitel F der ICD-10) in den einzelnen Sektoren des Gesundheitswesens rund zwölf Milliarden Euro. Demgegenüber versteht man unter indirekten Kosten Ausgaben, die aus Produktionsausfällen, verlorenen Arbeitstagen, Beschäftigung von Ersatzkräften, Lohnersatzleistungen oder vorzeitigen Rentenzahlungen resultieren. Indirekte Kosten sind schwer zu quantifizieren. Nach Einschätzung der Gewerkschaft ver.di haben psychische Gesundheitsstörungen im Jahr 2003 zu einem Produktionsausfall von circa 4,1 Milliarden Euro geführt. Der AOK-Bundesverband bezifferte die indirekten Kosten durch Fehlzeiten für das Jahr 2003 mit rund drei Milliarden Euro. In den USA geht man davon aus, dass allein die depressiven Störungen pro Jahr Arbeitsausfälle von rund 44 Milliarden US-Dollar nach sich ziehen. Die indirekten Kosten für Arbeitsausfälle und Lohnersatzleistungen werden in Großbritannien auf etwa 19 Milliarden Euro im Jahr geschätzt (3).
Zahlreiche Sozial- und Arbeitsmediziner gehen nach den Ergebnissen einer aktuellen DAK-Expertenbefragung davon aus, dass es sich um eine echte und nicht nur statistisch verzerrte Zunahme psychischer und psychosomatischer Erkrankungen handelt (6). In diesem Zusammenhang wird dem tief greifenden Wandel von Gesellschaft und Arbeitswelt als Auslöser oder zumindest manifestationsfördernder Faktor (insbesondere für depressive Störungen) eine hohe Bedeutung beigemessen.
Als zwei wesentliche, gleichsam übergeordnete Bedingungen, die derzeit Gesellschaft und Arbeitswelt maßgeblich bestimmen, können das Primat der Ökonomie („McKinsey-Gesellschaft“) und die Instabilität (in nahezu allen Lebenswelten) angeführt werden. Jeder Lebensbereich wird nach ökonomischen Prinzipien ausgerichtet, wobei Effizienz die oberste Maxime darstellt. Die gesamte Gesellschaft ist gewissermaßen ein Unternehmen, Managerverhalten wird zum Rollenideal (15, 16).
Leistungsdruck nimmt zu
Stabile soziale Beziehungen gehören nach psychologischen und neurobiologischen Erkenntnissen zu den Voraussetzungen seelischer und körperlicher Gesundheit. Menschen wollen vor allem Klarheit, Zielorientierung und Sicherheit – dies gilt für den Beruf genauso wie für das Privatleben. Die Alltagsrealität zu Beginn des 21. Jahrhunderts sieht allerdings oft ganz anders aus. Die neue, globalisierte Arbeitswelt führt zu permanentem Wettbewerb, wachsendem Konkurrenzdruck, Verlust von Solidarität und Arbeitsplatzunsicherheit. Gefordert werden hohe Flexibilität und Mobilität, soziale Kompetenz, ständige Erreichbarkeit, wechselnde und/oder überlange Arbeitszeiten. Dabei verwischen die Grenzen zwischen Arbeit und Privatleben zunehmend. Flexibilität wird zum Gesundheitsrisiko, wenn sie gleichgesetzt wird mit Arbeitszeiten ohne Rücksicht auf soziale oder kulturelle Traditionen bis hin zur Selbstausbeutung. Arbeitsverdichtung, das heißt steigendes Arbeitsvolumen bei sinkendem Personalstand, führt zu Überlastung, Zeitdruck und chronischem Stress. Zunehmende „Unplanbarkeit“ der beruflichen Zukunft macht es immer schwieriger, privat „Wurzeln zu schlagen“ oder eine Familie zu gründen, was angesichts der demographischen Entwicklung volkswirtschaftlich fatal ist. Niemals in der Geschichte Deutschlands war der individuelle Freiraum größer und gleichzeitig der Leistungsdruck höher. Die massiven Veränderungen von Arbeitswelt und Gesellschaft bewirken nach Meinung vieler Experten eine Zunahme psychischer und psychosomatischer Erkrankungen (insbesondere depressiver Störungen und Angststörungen) – diese Leiden können als „Epidemie des 21. Jahrhunderts“ bezeichnet werden.
Verbreitet ist auch die These, dass es sich nicht um eine echte Zunahme psychischer Erkrankungen handelt, sondern um Folgen „diagnostischer Verzerrungen“ oder von „Markteffekten“. Zum einen werde heute über psychische Probleme offener gesprochen, zum anderen sei die Bevölkerung über derartige Störungsbilder besser informiert und könne sich diesbezüglich adäquater mitteilen. Zudem gebe es ein stetig wachsendes Angebot an professionellen Helfern – „der Markt schafft sich Nachfrage“. Darüber hinaus seien auch Hausärzte heute eher bereit, ihren Patienten bei primär beruflichen Schwierigkeiten eine AU-Bescheinigung mit einer „Psycho“-Diagnose auszustellen. Dies führe zu einer hohen Prävalenz psychischer Erkrankungen beim Krankenstand. Gerne verwiesen wird auf Schwächen routinemäßig anfallender Versorgungs- und Sozialdaten für die Gesundheitsberichterstattung, die wissenschaftlich seriöse Aussagen zur psychischen Morbidität derzeit nicht zuließen (4, 6).
Geht man aber von einer hinreichenden Validität der Diagnosen aus, führt die Auswertung von Krankenkassendaten eher zu einer Unterschätzung als zu einer Überschätzung der sozialmedizinischen Bedeutung psychischer Erkrankungen. So werden zum Beispiel nur Hauptdiagnosen routinemäßig dokumentiert, sodass psychische Komorbidität in der Regel gar nicht erfasst wird (17). Die Validität der Diagnosen in den Rentenzugangsstatistiken steht weitgehend außer Frage. Zum einen erfolgt eine Rentenbegutachtung bei psychischen Erkrankungen durch entsprechend qualifizierte Fachärzte, zum anderen liegen aufgrund der meist längeren Vorgeschichte im Regelfall einschlägige Vorbefunde vor.
Trotz der aus wissenschaftlicher Sicht bestehenden Limitationen lässt sich aus den vorliegenden Daten mit „ausreichender Evidenz“ Handlungsbedarf begründen. Der Erhalt beziehungsweise die Wiederherstellung der seelischen Gesundheit muss als eine interdisziplinäre, gesamtgesellschaftliche Aufgabe verstanden werden.
In Zeiten begrenzter Ressourcen ist es wichtig, dass gesicherte wissenschaftliche Erkenntnisse breit und zeitnah in die Praxis transferiert werden. Aufgrund der hohen Prävalenz einiger psychischer Störungen (wie Depressionen oder Angsterkrankungen) und des Vorliegens geeigneter Instrumente (psychometrische Tests) erscheinen Screening-Programme sinnvoll. Es liegt bislang allerdings noch keine Evidenz dafür vor, dass Frühintervention zu einem besseren Outcome führt. Primärpräventiv wird heute allgemein der Setting-Ansatz favorisiert. Dabei sehen Experten im Setting „Arbeitswelt“ ein großes präventives Potenzial. Von einem ganzheitlichen betrieblichen Gesundheitsmanagement erhofft man sich insbesondere eine Reduktion arbeitsassoziierter psychischer Probleme, wie Stress, Mobbing oder Burnout (11, 18). Für die Intervention wird insbesondere der Verbesserung der hausärztlichen Kompetenz im Hinblick auf Früherkennung und zeitgerechte Therapieeinleitung Bedeutung beigemessen. Im Rahmen der sozialmedizinischen Begutachtung stehen vor allem Fragen der Bewertung psychischer und psychosomatischer Erkrankungen (Qualitätsdiskussion, Gleichbehandlung, Transparenz, konsens- oder evidenzorientierte Standardisierung) im Vordergrund.
Umdenken dringend geboten
Da psychosomatische Gesundheitsstörungen, die zur Rente führen, nach wie vor als inkurabel gelten, kommt der Optimierung der Rehabilitation („Reha vor Rente“) eine Schlüsselrolle zu. Auch psychotherapeutische Angebote müssen sich dabei Fragen nach Qualität, Effektivität und Effizienz stellen. Die Weiterentwicklung neuer, berufsbezogener Therapieansätze und die Verknüpfung von Rehabilitation mit dem Beruf stellen weitere aktuelle Optionen für Reha-Forschung und -Praxis dar. In diesem Zusammenhang könnte das im SGB IX § 84 Abs. 2 verankerte Betriebliche Eingliederungsmanagement (Disability Management) neue Möglichkeiten eröffnen. Derzeit haben psychisch kranke Arbeitnehmer, zumal wenn sie älter als 50 Jahre sind, kaum eine Chance auf Reintegration und Teilhabe am Arbeitsleben (19).
Angesichts der demographischen Entwicklung mit alternden Belegschaften erscheint ein Umdenken in Politik, Gesellschaft und Unternehmen dringend geboten. Bei den volkswirtschaftlich erheblichen Aufwendungen, die Frühverrentungen nach sich ziehen, kann das Argument nicht lauten: „Wir haben kein Geld.“ Es stellt sich vielmehr die Frage, ob eine Gesellschaft ihre Ressourcen lieber für Rentenzahlungen und soziale Unterstützungsleistungen (Ausgrenzung) oder für die Förderung der Gesundheit und Teilhabe von Menschen (Prävention und Eingliederung) einsetzen möchte. Zwischenmenschliche Beziehungen bleiben entscheidend für das Gelingen von Arbeit, für ein erfülltes und zufriedenes Leben. Menschen sind wandlungsfähig und -willig, man muss sie nur „mitnehmen“. Wo Profitkultur und Marktfundamentalismus gelebt werden, die den Menschen auf „Humankapital“ reduzieren, kommt es zu „innerer“ Kündigung, hohem Krankenstand, Frühverrentung und Krankheit von Leib und Seele als vermeintlichem Ausweg. Deshalb ist die Wiederentdeckung der Humanität eine der größten Herausforderungen des kommenden Jahrzehnts.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(13): A 834–41

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit1306 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. habil. Andreas Weber
Facharzt für Arbeitsmedizin, Sozialmedizin,
Umweltmedizin
Wissenschaftlicher Geschäftsführer – IQPR GmbH
Institut für Qualitätssicherung in Prävention
und Rehabilitation an der
Deutschen Sporthochschule
Sürther Straße 171, 50999 Köln
E-Mail: weber@iqpr.de
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