ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2006Evidenzbasierte medikamentöse Therapie der Alzheimer-Erkrankung: Wider ärztlichem Handeln
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LNSLNS In ihrer Übersichtsarbeit fordern Riepe und Kollegen, dass bei allen Patienten mit leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Erkrankung (AD) eine cholinerge Behandlung initiiert und solange fortgeführt werden soll, „solange die Hauptdiagnose sich bestätigt“, und zwar „ohne individuelle Erfolgskontrolle.“ In anderen Worten: Sie fordern, dass Therapieentscheidungen nicht durch eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung begründet werden, sondern durch Zugehörigkeit des Patienten zu einer Diagnosegruppe.
In Bezug auf AD-Patienten würde dieses eine nie zu beendende medikamentöse Behandlung zur Folge haben, die völlig losgelöst von den fundamentalsten Prinzipien ärztlichen Handelns durchgeführt werden würde: den Prinzipien des Wohltuns und Nicht-Schadens. Wenn damit tatsächlich das Wohl des Patienten gefördert wird, muss eine Behandlung nicht nur einen statistischen Effekt bewirken, sondern nachweislich auch ein klinisch relevantes Behandlungsziel erreichen, das für den jeweiligen Patienten erstrebenswert ist. Das heißt, ein AD-Patient hätte keinen Nutzen von einer Steigerung auf einem neuropsychologischen Score oder Funktionsscore, der nicht auch zugleich dazu führt, dass ein für ihn wichtiger Aspekt seines Lebens verbessert oder zumindest erhalten wird. Selbst wenn man einmal unterstellt, dass ein Antidementivum bei einem AD-Patienten zu einer Verbesserung der kognitiven Leistungen führen würde – wofür es noch immer keine eindeutige Evidenz gibt (1) –, so kann dieses unter bestimmten Umständen eine Verschlechterung seiner Gesamtsituation bedeuten, beispielsweise ein erneutes Durchleben bereits vollzogener Ablösungs- und Anpassungsprozesse (2). Eine AD-Behandlung sollte deshalb nicht primär von der Diagnose per se oder von gruppenstatistischen Studienergebnissen ausgehen, sondern diese nur als ergänzende Faktoren in einen Entscheidungsprozess miteinbeziehen, der sich primär auf die Lebensumstände und die Lebensqualität des Patienten sowie auf seine jeweiligen Werte und Zielsetzungen bezieht (3).
Demgegenüber empfehlen die Autoren eine ziellose Fortführung der Therapie – ohne einen definierten Endpunkt anzugeben oder diesen überhaupt einzufordern. Diese Empfehlung ist absurd. Zum einen bleiben Antidementiva im fortgeschrittenen Stadium der AD selbst auf gruppenstatistischer Ebene ohne nachgewiesene Wirksamkeit. Da sie jedoch durchaus kostspielig sind (1), könnten allein schon allokationsethische Überlegungen in diesem Fall eine Beendigung der Therapie erforderlich machen. Zum anderen gehen Antidementiva oftmals mit Nebenwirkungen einher (1). Ohne den Nachweis, dass der individuelle Patient noch einen Nutzen von der Behandlung erhält, können diese Nebenwirkungen ethisch nicht gerechtfertigt werden. Eben diesen Nachweis fordern Riepe und Kollegen jedoch nicht ein, ja, sie empfehlen sogar explizit, dass eine individuelle Nutzen-Risiko-Abschätzung überhaupt nicht erst vorgenommen werden solle. Folgte man ihren Empfehlungen, dann würde man AD-Patienten also in doppelter Hinsicht schaden: zum einen durch die Nebenwirkungen der endlos fortgeführten Medikamentengabe, zum anderen durch die Missachtung ihrer individuellen Lebensqualität, Präferenzen und Ziele im jeweiligen Stadium ihres Krankheitsprozesses. Nur die Pharmaindustrie wird solche Empfehlungen begrüßen – und zeigt dieses, indem sie fünf der acht Autoren finanziell unterstützt.

Literatur
1. van den Bussche H: Fragen und Thesen zu medikamentösen Behandlungsoptionen der Alzheimer-Demenz mit Acetylcholinesterase-Hemmern. Z Gerontol Geriatr 2005; 38: I/18–I/20.
2. Post SG, Whitehouse PJ: Emerging antidementia drugs: a preliminary ethical view. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 784–7.
3. Sachs GA: Dementia and the goals of care. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 782–3.

Matthis Synofzik
Institut für Ethik und Geschichte der Medizin
Schleichstraße 8
72074 Tübingen
E-Mail: M.Synofzik@gmx.de
1.
van den Bussche H: Fragen und Thesen zu medikamentösen Behandlungsoptionen der Alzheimer-Demenz mit Acetylcholinesterase-Hemmern. Z Gerontol Geriatr 2005; 38: I/18–I/20. MEDLINE
2.
Post SG, Whitehouse PJ: Emerging antidementia drugs: a preliminary ethical view. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 784–7. MEDLINE
3.
Sachs GA: Dementia and the goals of care. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 782–3. MEDLINE
1. van den Bussche H: Fragen und Thesen zu medikamentösen Behandlungsoptionen der Alzheimer-Demenz mit Acetylcholinesterase-Hemmern. Z Gerontol Geriatr 2005; 38: I/18–I/20. MEDLINE
2. Post SG, Whitehouse PJ: Emerging antidementia drugs: a preliminary ethical view. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 784–7. MEDLINE
3. Sachs GA: Dementia and the goals of care. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 782–3. MEDLINE

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