ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2006Mehr Wiederaufnahmen nach Krankenhausentlassung am Freitag

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Mehr Wiederaufnahmen nach Krankenhausentlassung am Freitag

Increased risk of readmission after discharge from hospitals on Friday

Dtsch Arztebl 2006; 103(14): A-927 / B-787 / C-761

Nüssler, Natascha C.; Schmidt-Schönthal, Christiane; Nüssler, Andreas K.; Langrehr, Jan M.; Kaiser, Ulrich; Neuhaus, Peter; Lohmann, Rüdiger

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LNSLNS Zusammenfassung
Die Bedeutung des Entlassungszeitpunktes aus dem Krankenhaus scheint bislang für die Genesung der Patienten unterschätzt worden zu sein. Die retrospektive Analyse von 916 137 stationären Behandlungsfällen aus den Jahren 1997 bis 2002 zeigte, dass mehr Patienten – unabhängig von Alter, Geschlecht oder Liegedauer – am Freitag entlassen werden als an anderen Wochentagen. Die wenigsten Patienten verlassen am Wochenende das Krankenhaus. Die Entlassung am Freitag ist jedoch von einer erhöhten Rate an stationären Wiederaufnahmen gefolgt. Im Gegensatz dazu sind die 30-Tage-Mortalitäts- und Wiederaufnahmeraten nach Entlassung am Wochenende deutlich verringert. Die Ursachen für den Einfluss des Entlassungstages auf die Morbidität und Mortalität der Patienten sind unklar. Zu den möglichen Einflussfaktoren zählen die Qualität der Vorbereitung der Patienten auf die Entlassung als auch die Verfügbarkeit ambulanter medizinischer Versorgung im Anschluss an die stationäre Behandlung.

Schlüsselwörter: stationäre Versorgung, Krankenhausverweildauer, Krankenhausentlassung, Mortalität, Krankenhauseinweisung

Summary
Increased risk of readmission after discharge from hospitals on Friday
The time of discharge from hospital appears to influence patient outcomes. A retrospective study of 916,137 cases from German hospitals between 1997 and 2002 demonstrated that Friday was the most common discharge day, with only a minority of the patients discharged over a weekend. Patients discharged on Fridays were more likely to be readmitted, whereas patients discharged over the weekend experienced the lowest risk of readmission or death. The causes for this impact of day of discharge on morbidity and mortality is unclear, but may relate to the quality of pre-discharge preparation and to the availability of outpatient medical treatment facilities.

Key words: in-hospital care, hospital retention period, discharge from hospital, mortality, admission

Krankenhäuser sind einem zunehmenden Kostendruck ausgesetzt, der unter anderem eine Verkürzung der Liegedauer der Patienten notwendig erscheinen lässt. Lag 1990 die durchschnittliche stationäre Verweildauer in Deutschland noch bei 14,8 Tagen, so blieben im Jahr 2001 die Patienten im Mittel nur noch 9,8 Tage im Krankenhaus (1). Aber nicht nur die Dauer, sondern auch der Zeitpunkt der Behandlung scheint von Bedeutung für das Behandlungsergebnis zu sein.
So weisen beispielsweise Patienten, die notfallmäßig am Wochenende aufgenommen werden, eine schlechtere Prognose auf als Patienten, die als Notfälle an Werktagen hospitalisiert werden (2). Eine ähnliche Beobachtung wurde bei Verlegungen von der Intensivstation gemacht: Patienten, die nachts verlegt werden, sterben häufiger als Patienten, die im Laufe des Tages verlegt werden (3). Erklärt werden könnte dies durch die nachts und am Wochenende geringere Personaldecke sowie die dadurch eingeschränkten diagnostischen und therapeutischen Ressourcen im Krankenhaus.
Diese Trennung zwischen Tag und Nacht beziehungsweise Werktag und Wochenende besteht in fast allen Bereichen der Arbeitswelt. Im Gesundheitswesen erhält sie jedoch durch die möglichen dramatischen Folgen für die Patienten eine besondere Brisanz. Die Einschränkung der medizinischen Versorgung nachts und am Wochenende ist jedoch nicht auf das Krankenhaus beschränkt. Insbesondere bei der ambulanten Versorgung klafft am Wochenende eine erhebliche Lücke.
Dieses Defizit ist nach Auffassung der kanadische Arbeitsgruppe von van Walraven und Bell (4) auch für die erhöhte Morbidität und Mortalität der Patienten nach Entlassung am Freitag verantwortlich. In der vorliegenden Studie wurde untersucht, ob in Deutschland der Wochentag der Entlassung von ähnlicher Bedeutung wie in der kanadischen Studie für die Genesung der Patienten ist und welche Faktoren dafür eventuell verantwortlich gemacht werden könnten.
Patienten und Methoden
In einer retrospektiven Studie wurden alle stationären Behandlungsfälle der Gmünder Ersatzkasse (GEK) der Jahre 1997 bis 2002 ausgewertet. Dabei handelte es sich um 916 137 Behandlungsfälle bei 483 456 Patienten. In allen Fällen wurden der Wochentag der Aufnahme und der Entlassung sowie die Rate der stationären Wiederaufnahmen und Todesfälle innerhalb von 30 Tagen nach der Entlassung analysiert. Dies wurde in Abhängigkeit von Geschlecht und Alter der Patienten sowie der Dauer des stationären Aufenthaltes untersucht. Unberücksichtigt blieben dabei Aufnahme- und Entlassungsdiagnosen, Art und Grund der Aufnahme sowie Ausstattung und Größe des aufnehmenden Krankenhauses beziehungsweise der aufnehmenden Abteilung.
Die statistische Auswertung erfolgte mit dem Chi-Quadrat-Test. Es werden alle zum lokalen 5-Prozent-Niveau signifikanten Ergebnisse dargestellt, das heißt wenn der p-Wert < 0,05 ist.
Ergebnisse
Demographische Daten
Die Gmünder Ersatzkasse (GEK) ist mit 1,3 Millionen Versicherten die fünftgrößte bundesweit vertretene Krankenkasse Deutschlands. Das Geschlechterverhältnis, sowohl aller Versicherten der GEK als auch der im Untersuchungszeitraum stationär behandelten Patienten, wies einen leichten Überschuss der Männer auf. So waren 54,7 Prozent aller Versicherten und 58,3 Prozent der stationär behandelten Patienten männlich, wohingegen Frauen 45,3 Prozent der Versicherten und 41,7 Prozent der stationären Behandlungsfälle ausmachten.
Für die Analyse der Altersverteilung wurden drei Gruppen gebildet: Die erste Gruppe bestand aus Kindern und Jugendlichen (0 bis 14 Jahre), die zweite aus Patienten im erwerbsfähigen Alter (15 bis 65 Jahre) und die dritte Gruppe umfasste Rentner (älter als 65 Jahre). Hierbei zeigte sich, dass die Patienten im erwerbsfähigen Alter, die mit 73 Prozent die größte Gruppe der Versicherten bildeten, auch 68,5 Prozent der stationären Behandlungsfälle ausmachten. 17,1 Prozent der Versicherten waren Kinder und Jugendliche, die aber nur 13,8 Prozent der stationären Behandlungsfälle bildeten. Demgegenüber waren Patienten über 65 Jahre mit einem Anteil von 17,7 Prozent der untersuchten Fälle häufiger vertreten als dies ihrem Anteil in der Gmünder Ersatzkasse (9,9 Prozent) entsprach.
Krankenhausverweildauer
Die durchschnittliche Dauer der stationären Behandlung betrug 9,5 ± 15,6 Tage (Median 6,0 Tage). Im Laufe des Untersuchungszeitraums verkürzte sich die Liegedauer von durchschnittlich 10,0 ± 17,0 Tagen im Jahre 1997 (Median 6,0 Tage) auf 8,1 ± 13,7 Tage 2002 (Median 5,0 Tage). Bei fast zwei Drittel der Behandlungsfälle (62,1 Prozent) dauerte die stationäre Behandlung bis zu einer Woche, 19,2 Prozent der Patienten waren sieben bis 14 Tage und 18,7 Prozent der Patienten länger als zwei Wochen im Krankenhaus.
Aufnahme- und Entlassungstag
Aufnahmen und Entlassungen waren nicht gleichmäßig auf alle Wochentage verteilt und wiesen einen teilweise gegensätzlichen Kurvenverlauf auf (Grafik 1).
Bei einer gleichmäßigen Verteilung auf alle Wochentage wären täglich 14,3 Prozent der Aufnahmen und Entlassungen zu erwarten gewesen. Überdurchschnittlich viele Patienten (22,3 Prozent) wurden hingegen montags stationär aufgenommen (p < 0,001 versus Dienstag
bis Sonntag). Bis zum Wochenende war eine kontinuierliche Abnahme der Aufnahmen zu verzeichnen, wobei am Samstag mit 5,8 Prozent aller Aufnahmen der niedrigste Stand erreicht wurde (p < 0,001 versus Sonntag bis Freitag).
Im Gegensatz dazu war der Hauptentlassungstag Freitag. 20,8 Prozent aller Entlassungen fanden an diesem Tag statt (p < 0,001 versus alle anderen Wochentage). Von Montag bis Donnerstag verließen täglich durchschnittlich 16,7 Prozent der Patienten das Krankenhaus. Am Wochenende wurden hingegen die wenigsten Patienten entlassen (Samstag: 11,7 Prozent, Sonntag: 4,9 Prozent, p < 0,001 versus Montag bis Freitag).
Dieses Verteilungsmuster im Wochenverlauf war unabhängig von Geschlecht oder Alter der Patienten. So verließen 21,1 Prozent der Männer und 20,3 Prozent der Frauen freitags das Krankenhaus. Ebenso wurden Kinder und Jugendliche, 15- bis 65-jährige Patienten und Patienten, die älter als 65 Jahre waren, überwiegend freitags entlassen (0 bis 14 Jahre: 19,3 Prozent, 15 bis 65 Jahre: 20,8 Prozent, > 65 Jahre: 21,6 Prozent).
Mit zunehmender Dauer des Kranken­haus­auf­enthaltes verstärkte sich die ungleichmäßige Verteilung der Entlassungen. Wurden 20,5 Prozent aller Patienten die weniger als zwei Wochen im Krankenhaus lagen, am Freitag entlassen, so stieg dieser Anteil bei einer Behandlung von mehr als 14 Tagen auf 21,9 Prozent. Gleichzeitig sank die Zahl der Entlassungen am Wochenende. Bei einer Liegedauer bis zu 7 Tagen wurden noch 6,8 Prozent der Patienten sonntags entlassen, wohingegen ein Kranken­haus­auf­enthalt von mehr als einer Woche nur noch in 2,5 Prozent der Fälle am Sonntag endete.
Wiederaufnahme und Tod
Analysiert wurden die Zahl der stationären Wiederaufnahme und Todesfälle innerhalb von 30 Tagen nach Entlassung unabhängig vom Grund der Wiederaufnahme beziehungsweise der Todesursache (Grafik 2).
12,7 Prozent aller Patienten bedurften innerhalb eines Monats nach Entlassung einer erneuten stationären Behandlung. Dabei wurden Männer mit 13,5 Prozent signifikant häufiger (p < 0,001) als Frauen (11,7 Prozent) erneut aufgenommen. Außerdem war eine signifikante Zunahme der Wiederaufnahmeraten mit steigendem Alter zu beobachten. Während Kinder lediglich in 7,9 Prozent einer erneuten stationären Behandlung bedurften, betrug dieser Anteil bei den 15- bis 65-jährigen Patienten 12,6 Prozent und bei den über 65-jährigen Patienten bereits 17,4 Prozent. Dabei war die Wahrscheinlichkeit einer Wiederaufnahme am höchsten, wenn der Patient freitags entlassen wurde (p < 0,001 versus alle anderen Wochentage). 14,6 Prozent der Patienten, die am Freitag das Krankenhaus verlassen hatten, wurden innerhalb eines Monats nochmals aufgenommen, wohingegen Patienten, die sonntags entlassen wurden, nur in 9,7 Prozent erneut stationär behandelt wurden (Grafik 2). Diese signifikant erhöhte Wiederaufnahmerate nach Entlassung am Freitag sowie die deutlich verringerte Wiederaufnahmerate nach Entlassung am Wochenende war unabhängig von Alter oder Geschlecht. Auch die Dauer des Kranken­haus­auf­enthaltes blieb ohne Einfluss. Patienten, die bis zu einer Woche stationär behandelt wurden, als auch diejenigen, die sich länger als eine Woche im Krankenhaus befanden, wurden am häufigsten dann erneut stationär aufgenommen, wenn die Entlassung am Freitag stattgefunden hatte (< 7 Tage: 14,7 Prozent, > 7 Tage: 14,4 Prozent).
Durchschnittlich 0,7 Prozent aller Patienten starben innerhalb eines Monats nach der Entlassung (Grafik 2). Dabei hing die Entlassung am Freitag nicht mit einer erhöhten Mortalität zusammen. So starben nach Entlassung am Montag 0,7 Prozent der Patienten, nach Entlassung am Dienstag, Mittwoch, Donnerstag oder Freitag starben jeweils 0,8 Prozent der Patienten. Im Gegensatz dazu war, ähnlich wie bei der Wiederaufnahmerate, eine verringerte Mortalitätsrate nach Entlassung am Wochenende zu beobachten. So starben nur 0,4 Prozent der Patienten, die samstags und 0,3 Prozent der Patienten, die sonntags das Krankenhaus verlassen hatten, innerhalb eines Monats nach der Entlassung (p < 0,001 versus Entlassung von Montag bis Freitag) (Grafik 2).
Diskussion
Der Zeitpunkt der Entlassung aus der stationären Krankenhausbehandlung korreliert in bislang unterschätztem Ausmaß mit der weiteren Genesung der Patienten. So konnte in der vorliegenden Studie gezeigt werden, dass die Entlassung am Freitag mit einer erhöhten Morbidität, gemessen an der Rate stationärer Wiederaufnahmen, verbunden war. Im Gegensatz dazu war nach Entlassung am Wochenende das Risiko, erneut stationär behandelt werden zu müssen oder zu versterben, deutlich geringer. Diese hier beobachteten Effekte auf die Morbidität stehen in Einklang mit einer kanadischen Studie aus dem Jahr 2002 (4). In dieser Untersuchung war die Entlassung am Freitag ebenfalls mit einer erhöhten Morbidität oder Mortalität verbunden, wohingegen Entlassungen am Wochenende von einer verringerten Morbidität oder Mortalität gefolgt waren.
Trotz verschiedener Zusammensetzung der Patientenkollektive stimmen die Ergebnisse der kanadischen und der vorliegenden Studie überein. So gingen in die Analyse der kanadischen Untersuchung alle stationären Behandlungsfälle in Ontario unabhängig vom Versicherungsstatus der Patienten ein, wohingegen in der vorliegenden Arbeit ausschließlich Patienten einer Krankenkasse untersucht wurden, die somit nicht notwendigerweise einem repräsentativen Querschnitt der Bevölkerung entsprachen.
Welche Faktoren haben zu der ungleichmäßigen Verteilung der Entlassungen im Wochenverlauf und zu den damit verbundenen Veränderungen in der Morbidität und Mortalität geführt?
Es wird vermutet, dass der Zeitpunkt der Entlassung eines Patienten nicht allein auf medizinischen Kriterien basiert, sondern auch durch andere Aspekte, wie Kostendruck oder die Trägerschaft des Krankenhauses beeinflusst wird (5). Inwieweit aber auch die Organisationsstruktur des Krankenhauses, insbesondere die unterschiedlichen personellen Ressourcen an Werktagen und am Wochenende, das Entlassungsverhalten bestimmen, wurde bislang wenig untersucht. Denkbar ist, dass die relativ hohe Zahl an Entlassungen und die geringe Zahl an Aufnahmen am Freitag sowie die Vermeidung von Entlassungen und Aufnahmen am Wochenende auf die geringere Personaldecke und eingeschränkten diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten am Wochenende zurückzuführen sind. Dies scheint umso wahrscheinlicher, als die beschriebene Aufnahme- und Entlassungspraxis in allen untersuchten Patientengruppen unabhängig von Alter, Geschlecht oder Liegedauer nachweisbar war. Interessanterweise hat sich das Entlassungsverhalten auch durch die Einführung der DRGs („diagnose related groups“) in Deutschland nicht wesentlich geändert: Erste vorläufige Analysen der Jahre 2004 und 2005 weisen wiederum den Freitag als Hauptentlassungstag aus, während am Wochenende weiterhin die wenigsten Patienten das Krankenhaus verlassen.
Über die Gründe der erhöhten Morbidität nach einer Entlassung am Freitag und des verbesserten klinischen Ergebnisses nach Entlassung am Wochenende lässt sich nur spekulieren. Die deutlich verringerten Wiederaufnahme- und Mortalitätsraten nach Entlassung am Wochenende lassen vermuten, dass sich zumindest ein Teil dieser Patienten bereits in einem besseren Zustand befand, als Patienten, die werktags entlassen wurden. Unterstützt wird dies durch die Beobachtung, dass Patienten, die am Wochenende entlassen wurden, eine kürzere durchschnittliche Liegedauer (Samstag 7,2 Tage, Sonntag 6,3 Tage) aufwiesen als Patienten, die am Freitag entlassen wurden (9,6 Tage). Insbesondere bei Patienten mit kurzer Liegedauer könnte eine Entlassung erst zum Wochenbeginn schwer vermittelbar gewesen sein. Andererseits wiesen auch Patienten mit längerer Liegedauer (> 14 Tage) nach Entlassung am Wochenende eine geringere Morbidität und Mortalität auf als nach Entlassung am Freitag, sodass Unterschiede des Gesundheitszustandes bei der Entlassung nicht als Erklärung für die Unterschiede in Morbidität und Mortalität ausreichen.
Insbesondere im Vergleich mit den erhöhten Wiederaufnahmeraten nach Entlassung am Freitag stellt sich die Frage, ob die Patienten am Sonntag zu spät oder die Patienten am Freitag zu früh entlassen wurden. Dies unterstreicht die Forderung, den Zeitpunkt der Entlassung wieder mehr an medizinischen Kriterien auszurichten. Denkbar ist auch, dass Patienten am Freitag nicht ausreichend auf die Entlassung und die damit zusammenhängenden Verhaltensweisen vorbereitet gewesen waren (4). Die vielen freitags erfolgten Entlassungen könnte zu einem relativen Personalmangel geführt haben, wodurch die Patienten möglicherweise mangelhaft auf die Entlassung vorbereitet wurden. Zu einem entsprechenden Ergebnis kam auch eine norwegische Studie, die einen Zusammenhang zwischen schlechter personeller Ausstattung des Krankenhauses und der stationären Wiederaufnahmeraten, insbesondere älterer Patienten, nachwies (6). Ein weiterer, die Morbidität beeinflussender Faktor könnte möglicherweise die eingeschränkte Verfügbarkeit ambulanter medizinischer Versorgung durch niedergelassene Ärzte am Wochenende sein (4). Ebenfalls nur eingeschränkt verfügbar sind am Wochenende häusliche Krankenpflegedienste, vor allem wenn Patienten diese Dienste erstmals in Anspruch nehmen. Auch die Versorgung mit Arzneimitteln, die am Wochenende lediglich über den Notdienst der Apotheken möglich ist, könnte sich negativ auf die weitere Genesung der Patienten auswirken. Sollten diese Vermutungen zutreffen, wäre eine intensivere Vernetzung zwischen Krankenhaus und ambulanter Nachbehandlung sowie der Ausbau ambulanter medizinischer, pharmazeutischer und pflegerischer Versorgung am Wochenende zu verlangen. Ob derartige Strukturveränderungen langfristig tatsächlich mit Mehrkosten verbunden sein müssen, bleibt offen, insbesondere wenn durch derartige Veränderungen stationäre Behandlungen vermieden werden können.
In der vorliegenden Studie wurde eine gesteigerte Morbidität bei Patienten, die freitags entlassen wurden, festgestellt. Alter, Geschlecht oder Liegedauer der Patienten waren hierfür nicht verantwortlich. Mögliche Gründe für den negativen Effekt der Entlassung am Freitag könnten die geringe Vernetzung stationärer und ambulanter Behandlung sowie die geringe Verfügbarkeit ambulanter Behandlung am Wochenende sein.

Manuskript eingereicht: 15. 6. 2005, revidierte Fassung angenommen: 2. 9. 2005

Dr. Lohmann arbeitet als Dienstleister für die Gmünder Ersatzkasse. Die anderen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(14): A 927–32.


Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Natascha C. Nüssler
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und
Transplantationschirurgie
Charité Universitätsmedizin Berlin
Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin
E-Mail: natascha.nuessler@charite.de
1.
Bömernann H: Entwicklung und Bewertung der Krankenhausverweildauer auf Makro- und Mikroebene. Berliner Statistik-Monatsschrift 2003; 4: 145–9.
2.
Bell CM, Redelmeier DA: Mortality among patients admitted to hospitals on weekends as compared with weekdays. N Engl J Med 2001; 345: 663–8. MEDLINE
3.
Goldfrad C, Rowan K: Consequences of discharges from intensive care at night. Lancet 2000; 355: 1138–42. MEDLINE
4.
van Walraven C, Bell CM: Risk of death or readmission among people discharged from hospital on Fridays. JAMC 2002; 166: 1672–3. MEDLINE
5.
Galai N, Israeli A, Zitser-Gurevich Y, Simchen E: Is discharge policy a balanced decision between clinical considerations and hospital ownership policy? The CABG example. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 1018–25. MEDLINE
6.
Heggestad T: Do hospital length of stay and staffing ratio affect elderly patients' risk of readmission? A nation-wide study of Norwegian hospitals. Health Serv Res 2002; 37: 647–65. MEDLINE
1. Bömernann H: Entwicklung und Bewertung der Krankenhausverweildauer auf Makro- und Mikroebene. Berliner Statistik-Monatsschrift 2003; 4: 145–9.
2. Bell CM, Redelmeier DA: Mortality among patients admitted to hospitals on weekends as compared with weekdays. N Engl J Med 2001; 345: 663–8. MEDLINE
3. Goldfrad C, Rowan K: Consequences of discharges from intensive care at night. Lancet 2000; 355: 1138–42. MEDLINE
4. van Walraven C, Bell CM: Risk of death or readmission among people discharged from hospital on Fridays. JAMC 2002; 166: 1672–3. MEDLINE
5. Galai N, Israeli A, Zitser-Gurevich Y, Simchen E: Is discharge policy a balanced decision between clinical considerations and hospital ownership policy? The CABG example. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 1018–25. MEDLINE
6. Heggestad T: Do hospital length of stay and staffing ratio affect elderly patients' risk of readmission? A nation-wide study of Norwegian hospitals. Health Serv Res 2002; 37: 647–65. MEDLINE

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