ArchivDeutsches Ärzteblatt PP4/2006Ambulante Versorgung: Das Ende der Budgets rückt näher

POLITIK

Ambulante Versorgung: Das Ende der Budgets rückt näher

PP 5, Ausgabe April 2006, Seite 155

Graf von Stillfried, Dominik

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LNSLNS Künftig sollen die Vertragsärzte eine morbiditätsbezogene Vergütung
erhalten. Was die Krankenkassen zu zahlen haben, wird mithilfe eines
Patientenklassifikationssystems ermittelt.

Das Ende der gesetzlich verordneten Honorarbudgetierung rückt näher. Mit Zeitziel 2007 arbeitet der gemeinsame Bewertungsausschuss von Ärzten und Krankenkassen an der Einführung morbiditätsbezogener Regelleistungsvolumen. Nach 15 Jahren Budgetierung soll sich die Zahlungspflicht der Krankenkassen wieder nach der Morbidität und dem Versorgungsbedarf der Versicherten richten. Ein wichtiger Schritt in diese Richtung ist nun getan: Durch den Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses am 16. Dezember 2005 haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam die Rechte an einem Patientenklassifikationsverfahren erworben (siehe Bekanntmachung im DÄ, Heft 1–2/2006). Dies schafft die Voraussetzung für die künftige Ermittlung einer morbiditätsorientierten Vergütung.
Aktuell leisten die Krankenkassen noch eine Gesamtvergütung an die Kassenärztliche Vereinigung (KV), die sich nach der Zahl der beitragspflichtigen Mitglieder mit Wohnort im KV-Bereich bemisst. Grundlage ist die mitgliederbezogene Kopfpauschale, die im Ausgangspunkt (Achtzigerjahre) einmal den durchschnittlichen Leistungsbedarf zu einem angemessenen Punktwert wiedergegeben haben mag. Seit 1992 ist der Vergütungszuwachs aber gesetzlich begrenzt: Die durchschnittliche Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einkommen aller gesetzlich Versicherten aus zurückliegenden zwei Jahren ist die Obergrenze. Die seit 1998 geltenden Veränderungsraten reichen nicht einmal aus, um die Geldentwertung (Inflation) zu kompensieren.
Versorgungsbedarf der
Patienten im Blick
Das bisherige Vergütungssystem berücksichtigt zudem weder die Alterung der Bevölkerung noch den medizinischen Fortschritt. Zur Förderung neuer Versorgungsformen ist es zu inflexibel. Budgets müssen und sollen daher jetzt durch flexible Versorgungsverträge abgelöst werden, Grundlage flexibler Verträge zwischen KVen und Krankenkassen muss ein Indikator zur Einschätzung des individuellen Versorgungsbedarfes der Patienten sein. Dieser Indikator kann durch Patientenklassifikationssysteme bereitgestellt werden.
Weltweit, aber vor allem in den USA existieren zahlreiche unterschiedliche Patientenklassifikationsverfahren. Einige davon sind geeignet, den künftigen (also periodenbezogenen) Versorgungsbedarf von Patientenkollektiven auf Grundlage des individuellen Gesundheitszustandes und anhand von Abrechnungsdaten zuverlässig einzuschätzen. Als Morbiditätsindikatoren werden neben den Angaben zu Alter, Geschlecht insbesondere Behandlungsdiagnosen herangezogen. Zahlreiche Studien belegen, dass die Nutzung von Abrechnungsdiagnosen in diesem Zusammenhang der beste Indikator zur Einschätzung des künftigen Behandlungsbedarfs der Patienten ist.
Zur Auswahl des geeigneten diagnosebasierten Klassifikationsverfahrens führte der Bewertungsausschuss ein komplexes, fast einjähriges Ausschrei-bungsverfahren durch. In einem weltweiten Teilnehmerwettbewerb wurden fünf Bewerber ausgewählt und als Bieter zugelassen. Die Bieter erhielten Zugang zu den vertragsärztlichen Abrechnungsdaten einer Versichertenstichprobe von rund fünf Millionen Versicherten, um daran die Leistungsfähigkeit ihres Verfahrens zu demonstrieren.
Von drei Bietern erhielt der Bewertungsausschuss gültige Angebote, die durch einen Gutachter nach folgenden Kriterien des Bewertungsausschusses geprüft und verglichen wurden: Schätzgenauigkeit, klinische Homogenität der Risikoeinheiten, Unterstützung der Versorgungsbedarfsanalyse und Controlling der Versorgungsabläufe, Manipulationsresistenz sowie Aufwand für Anwendung und Pflege des Patientenklassifikationsverfahrens.
Der Zuschlag ging an die Bostoner Firma DxCG. Sie ist der Marktführer morbiditätsbezogener Klassifikationssysteme für Bewertungs- und Vergütungssysteme in den USA – dort unter anderem verwendet von Medicare, der staatlichen Kran­ken­ver­siche­rung für Rentner. DxCG ist jetzt verpflichtet, binnen vier Monaten eine deutsche Version des Klassifikationsverfahrens zu entwickeln und alle Rechte vollständig an die Träger des Bewertungsausschusses zu übertragen. Der Bewertungsausschuss wird auf dieser Basis neue Regeln zur Berechnung und Steuerung der Gesamtvergütung beschließen. Diese morbiditätsbezogenen Regelleistungsvolumen sollen 2007 erstmals in einer Erprobungsphase eingeführt werden.
Funktionsweise des Patientenklassifikationsverfahrens
Herausforderung für die Entwickler des Klassifikationsverfahrens ist es, eine Gliederung für die Vielfalt der Kombinationsmöglichkeiten der über 10 000 ICD-Schlüsselnummern zu erstellen, die einerseits klinisch aussagefähig ist, um Analysen zur Notwendigkeit des Versorgungsbedarfs oder zur Versorgungsqualität zu unterstützen, und andererseits statistisch möglichst homogene Kostengruppen trennscharf abbildet, um eine möglichst genaue Schätzung des individuellen Versorgungsbedarfes zu ermöglichen. Die Entwicklung erfolgt auf einer soliden Datengrundlage mit mehreren Millionen pseudonymisierten Versicherten und mehr als 100 Millionen Behandlungsdiagnosen.
Bei dem von DxCG entwickelten Klassifikationsverfahren erfolgt die Schätzung des individuellen Morbiditätsrisikos durch eine demographische Komponente (Alter und Geschlecht) und eine Morbiditätskomponente (Behandlungsdiagnosen des Patienten).
1. Die demographische Komponente bildet den Sockel, in dem zugleich Kosten für die Behandlung von Krankheiten erfasst sind, die entweder in hohem Maße zufallsbedingt auftreten oder regelhaft sehr unscharf abgegrenzt werden.
2. Die Morbiditätskomponente wird nach Krankheits- beziehungsweise ICD-
Gruppen gegliedert, die einen sehr hohen oder langfristig wirksamen Behandlungsbedarf nach sich ziehen. Für jede dieser ICD-Gruppen wird ein Zuschlag berechnet, der dem Erwartungswert der Kosten entspricht, die bei Vorliegen mindestens einer Diagnose der Diagnosengruppen zusätzlich ausgelöst wird.
3. Hierarchien und Interaktionen: Die dokumentierten Behandlungsdiagnosen je Patient führen nicht in jedem Fall zu einfacher Addition von Zuschlägen. So „verdrängen“ spezifische Diagnosen eher unspezifische Angaben. Beispielsweise würde ein Zuschlag verbunden mit der Diagnose „nicht näher bez. Diabetes mellitus“ durch den Zuschlag ersetzt werden, der mit der Diagnose „Diabetes mit renalen Komplikationen“ verbunden ist (Hierarchie der Krankheitskostenkategorien). Durch die Hierarchisierung wird damit stets nur die ICD-Gruppe berücksichtigt, die den höchsten Behandlungsbedarf verursacht. Außerdem kann das Vorliegen zweier sich gegenseitig verstärkender Behandlungsnotwendigkeiten in einigen Fällen zu weiteren Zuschlägen führen (Interaktionsterm). Aufgrund dieser Hierarchisierung der Zuschläge heißt es HCC-Verfahren (HCC = Hierarchical Condition Categories).
Im Ergebnis errechnet sich das Morbiditätsrisiko für jeden Versicherten individuell aus dem nach Alter und Geschlecht maßgeblichen Sockelbetrag zuzüglich der entsprechenden Zuschläge für dokumentierte Behandlungsdiagnosen. Die Zahl der Zuschläge der für Vergütungszwecke verwendeten Versionen des HCC-Verfahrens variiert zwischen circa 70 und 200. Zahl und Zuschnitt der Zuschläge in der deutschen Version werden Gegenstand der Beschlussfassung durch den Bewertungsausschuss sein. Der Bewertungsausschuss wird darüber hinaus Vorgaben beschließen, wie KVen und Krankenkassen in Gesamtverträgen Sockelbeträge und Zuschläge zu berechnen haben.
Folgen für die Gesamtvergütung
Zur Bestimmung der Zahlungspflicht einer Krankenkasse errechnen die Gesamtvertragspartner ab 2007 ein Regelleistungsvolumen (gemäß § 85a SGB V) als Summe über die Erwartungswerte der individuellen Morbiditätsrisiken aller Versicherten einer Krankenkasse mit Wohnort im Zuständigkeitsbereich der KV. Die Gesamtvertragspartner verwenden hierzu die in den Abrechnungsdaten enthaltenen Angaben zu Alter, Geschlecht und Morbidität je Versicherten. Für (weitgehend) gesunde Versicherte gilt der Sockelbetrag, für (schwer) Kranke jeweils eine Summe aus Sockelbetrag und Zuschlägen.
Das Regelleistungsvolumen gibt den Leistungsbedarf wieder, der für die Versicherten einer Krankenkasse nach Alters- und Geschlechtsstruktur und aufgrund der dokumentierten Behandlungsdiagnosen im Folgejahr zu erwarten ist. Unvorhergesehene Morbiditätsveränderungen werden nachgehend gesondert berücksichtigt. Das Regelleistungsvolumen bestimmt, bis zu welchem Betrag die Krankenkasse die erbrachten Leistungen zum vereinbarten Punktwert vergütet. Die Kopfpauschale ist damit abgelöst, das Morbiditätsrisiko von den Krankenkassen zu tragen.
Zahlungspflichten der Kassen werden neu bestimmt
Die politisch gewollte Übernahme des Morbiditätsrisikos durch die Krankenkassen würde ohne Berücksichtigung der Behandlungsdiagnosen nur unvollkommen realisiert. Auch für Krankenkassen mit großer Versichertenzahl lässt sich die tatsächliche Risikostruktur gegenüber den bisher üblichen Kriterien Alter und Geschlecht präziser erfassen (siehe Tabelle mit Ergebnissen einer Modellrechnung).
Die morbiditätsbezogenen Regelleistungsvolumen führen dazu, dass die Zahlungspflichten der Krankenkassen neu berechnet werden. Damit hängt von der Qualität der Diagnosendokumentation künftig viel ab, Kassen und KBV werden deshalb in Kürze Empfehlungen hierzu entwickeln.
Erstmalig werden die Gesamtvertragspartner erkennen können, welcher Anteil der Gesamtvergütung auf die Versorgung bestimmter Patientengruppen entfällt und welche Arztgruppen daran beteiligt sind. Die Frage, ob zu viel oder zu wenig für die Behandlung bestimmter Patientengruppen ausgegeben wird und ob die Art der Behandlung sinnvoll ist, rückt in das Zentrum künftiger Vertragsverhandlungen. Versorgungsbedarfsanalyse, Behandlungsqualität und Patientenmeinung werden wichtige Faktoren in der Verhandlung künftiger Regelleistungsvolumen.
Künftig folgt auf der Ebene der Gesamtvergütung das Geld der Leistung. Nahe liegend wäre es daher, die gleichen Maßstäbe auch in der Honorarverteilung zu berücksichtigen. Der Bewertungsausschuss soll definieren, inwieweit dabei auch Morbiditätsstrukturen der einzelnen Arztpraxen berücksichtigt werden. Vorarbeiten der KBV lassen erwarten, dass Unterschiede der Krankheitslast zwischen Praxen mit dem erworbenen Klassifikationsverfahren abgebildet werden könnten, wenn Praxen anhand eines Indikators beurteilt werden, der drei Komponenten enthält:
1. Anzahl sowie Alter und Geschlecht der behandelten Versicherten,
2. Morbidität der behandelten Versicherten anhand der in der Praxis dokumentierten Diagnosen,
3. Morbidität der behandelten Versicherten gemäß allen für den Versicherten bekannten Behandlungsdiagnosen.
Morbiditätsorientierung mit Steuerungsfunktion
Wie vorläufige Ergebnisse aus verschiedenen Fachgruppen zeigen, würden Patientenzahl und Demographie rund die Hälfte der Leistungsbedarfsunterschiede erklären. Durch Hinzunahme der Morbiditätsindikatoren würde die Erklärungskraft für einzelne Arztgruppen noch einmal fast verdoppelt. Inwieweit diese Erkenntnisse künftig für die Honorarverteilung herangezogen werden können, hängt wesentlich von der Struktur und Zielrichtung einer neuen Gebührenordnung in Euro ab. Aus Sicht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung muss die Einführung der neuen Gebührenordnung die bisherigen Mechanismen der Honorarverteilung ersetzen. Die Morbiditätsorientierung hat in diesem System ihren Platz als wichtiges Analyseinstrument zur Begründung und Steuerung des Versorgungsbedarfes.
Dr. rer. pol. Dominik Graf von Stillfried
Kassenärztliche Bundesvereinigung
Herbert-Lewin-Platz 2, 10623 Berlin
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