ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/1996Thromboembolieprophylaxe mit Heparinen: Wie häufig treten Blutungskomplikationen mit nachfolgenden neurologischen Ausfallerscheinungen bei rückenmarksnahen Anästhesien oder Lumbalpunktionen auf? Arzneimittel-Schnellinformation des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Bundes­ärzte­kammer

Thromboembolieprophylaxe mit Heparinen: Wie häufig treten Blutungskomplikationen mit nachfolgenden neurologischen Ausfallerscheinungen bei rückenmarksnahen Anästhesien oder Lumbalpunktionen auf? Arzneimittel-Schnellinformation des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte

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LNSLNS Die Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft gibt nachfolgend eine Arzneimittelschnellinformation (ASI 11/95) des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte wieder:
"Der Nutzen einer Prophylaxe mit Heparinen zur Verhinderung tiefer Beinvenenthrombosen und konsekutiver Lungenembolien ist in zahlreichen Veröffentlichungen dokumentiert. Dafür werden heute neben unfraktioniertem Heparin auch die seit einigen Jahren für diese Indikation zugelassenen fraktionierten, niedermolekularen Heparine (NMH) angewendet. Als Vorteil dieser Heparine wird vor allem gesehen, daß sie eine längere biologische Halbwertszeit besitzen und somit nur einmal pro Tag appliziert werden müssen.
In der Fachliteratur wird intensiv diskutiert, inwieweit mit dieser Art der Thromboseprophylaxe aber auch erhöhte Risiken insbesondere aufgrund von Blutungskomplikationen verbunden sind. Die Beantwortung dieser Frage ist von besonderer Bedeutung für Patienten, bei denen unter einer Thromboseprophylaxe mit Heparinen Eingriffe in der Nähe des Rückenmarks (Spinal-, Periduralanästhesien und Lumbalpunktionen) vorgenommen werden sollen. Für diese Patienten könnte ein erhöhtes Risiko für schwerwiegende neurologische Ausfälle bis hin zu einer Querschnittslähmung bestehen, wenn eine Blutung an der Eingriffsstelle zu einer Rückenmarkskompression führt und diese nicht rechtzeitig erkannt wird (1). Derartige Komplikationen treten nach jetzigem Kenntnisstand allerdings selten auf. Ergebnisse aus vergleichenden epidemiologischen Studien zur Häufigkeit dieser Komplikationen für die einzelnen Heparine liegen nicht vor.
Die Gebrauchsinformationen sowohl von Arzneimitteln mit unfraktionierten als auch von solchen mit fraktionierten, niedermolekularen Heparinen sind bezüglich der Kontraindikationen ,rückenmarksnahe Anästhesieverfahren' und ,Lumbalpunktion' uneinheitlich: In einigen sind diese Verfahren und Eingriffe als Kontraindikation genannt, in anderen nicht.
In der Literatur wird überwiegend die Auffassung vertreten, daß die Thromboseprophylaxe mit unfraktioniertem Heparin in niedriger Dosierung (,low dose') keine generelle Kontraindikation für rückenmarksnahe Anästhesieverfahren oder Lumbalpunktionen darstellt (2). Ausnahmen gelten für untergewichtige Patienten und solche mit Lebererkrankungen oder Thrombozytopenien. Die Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen wird von Anästhesisten nicht einheitlich als vor derzeitigen Eingriffen kontraindiziert angesehen (3, 4), sondern vor rückenmarksnahen Eingriffen nach Ausschluß von Faktoren, die das Blutungsrisiko erhöhen, noch für vertretbar gehalten.
Vielfach wird die Meinung geäußert, daß geeignete Vorsorgeuntersuchungen, insbesondere eine eingehende Erhebung des Blutgerinnungsstatus, sowie eine ausreichend lange und engmaschige perioperative Beobachtung des Patienten die wichtigste und bei sorgfältiger Durchführung eine ausreichende Risikominderung bei der Verwendung sowohl von unfraktionierten als auch von fraktionierten Heparinen darstellt. Auf der anderen Seite wird die Ansicht vertreten, daß eine rückenmarksnahe Nadelverletzung, wie sie durch die Regionalanästhesie hervorgerufen wird, eine ,Hochrisikosituation' darstellt, bei der zumindest jedes theoretische Risiko minimiert werden müsse. Dementsprechend sei hier den unfraktionierten Heparinen der Vorzug zu geben, weil außer der kürzeren Plasmahalbwertszeit, die eine bessere Steuerung erlaubt, ihr Vorteil auch darin bestehe, daß eine hohe Dosierung besser an der partiellen Thromboplastinzeit (PTT) erkennbar und ihre Wirkung ggf. durch Protamin antagonisierbar ist.
Dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) liegen Mitteilungen vor, nach denen neurologische Ausfallerscheinungen im Zusammenhang mit einem rückenmarksnahen Eingriff bei Patienten mit Thromboseprophylaxe aufgetreten sind und in denen der Verdacht geäußert wird, daß die verwendeten Heparine daran beteiligt gewesen sein könnten. Diese Berichte lassen jedoch keine sichere Aussage zum ursächlichen Zusammenhang zu. Das BfArM benötigt daher zur Bewertung des Risikos von Blutungskomplikationen im Zusammenhang mit einer Thromboseprophylaxe und rückenmarksnahen Eingriffen zusätzliche Informationen aus der Praxis.
Wir bitten insbesondere Anästhesisten und Neurologen, dem BfArM beobachtete Komplikationen rückenmarksnaher Anästhesieverfahren und Lumbalpunktionen mitzuteilen und diese so umfassend wie möglich zu dokumentieren. Berichtsbögen können beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Seestr. 10, 13353 Berlin, angefordert werden. Für einen Bericht können auch die im Deutschen Ärzteblatt mit dem Briefkopf der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft abgedruckten Erhebungsbögen verwendet werden."
Literatur (Auswahl):
1. Sternlo, J E & Hybbinette C H: Acta Anaesth Scand 39 (1995) 557–559.
2. Tryba M: Regional-Anästhesie 12 (1989) 127–131.
3. Dietrich GV: Anästh Intensivmed Notfallmed Schmerzther 28 (1993) 182–184.
4. Tryba M: Anästh Intensivmed Notfallmed Schmerzther 28 (1993) 179–181.
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