ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2006Schwedisches Herzinfarktregister: Spiegel des ärztlichen Handelns und Transparenz für die Patienten

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Schwedisches Herzinfarktregister: Spiegel des ärztlichen Handelns und Transparenz für die Patienten

Carlsson, Jörg

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LNSLNS In der überregionalen Datenbank RIKS-HIA werden die Befunde und Therapieformen von Herzinfarktpatienten gesammelt, die auf den Intensivstationen des Landes behandelt wurden.

Neben dem Herzinfarktregister existieren in Schweden solche für Koronarangiographien, Angioplastien, Schrittmacher, Defibrillatorbehandlung und Herzinsuffizienz. Foto: BMBF
Neben dem Herzinfarktregister existieren in Schweden solche für Koronarangiographien, Angioplastien, Schrittmacher, Defibrillatorbehandlung und Herzinsuffizienz. Foto: BMBF
Der leitende Arzt der medizinischen Klinik in Sundsvall musste im März 2004 vor laufenden Kameras der Sendung „Uppdrag granskning“ (Politikmagazin des staatlichen schwedischen Fernsehens) erklären, warum seine Abteilung einen so geringen Anteil Herzinfarktpatienten koronarangiographiert. Hintergrund war der neueste Bericht des Schwedischen Registers für Herzintensivstationsbehandlung (RIKS-HIA), in dem die Daten schwedischer Krankenhäuser für Herzinfarktpatienten gesammelt werden, die auf den Intensivstationen des Landes behandelt wurden. Die Daten reichen von Patientenalter, Infarkttyp, Art der Revaskularisierung (Thrombolyse, primäre PTCA), Anwendung von unterschiedlichen Medikamentenklassen bis hin zur Mortalität der Patienten.
Der RIKS-HIA-Report wird dann von Fach- und Publikumsmedien aufgegriffen und mehr oder minder sachlich kommentiert. Mancher verantwortliche Arzt muss sich in den Tagen nach der Veröffentlichung vor Kollegen, Krankenhausleitungen, Politikern und Journalisten rechtfertigen, warum seine Abteilung eine 1-Jahres-Mortalität von 20 Prozent nach akutem Infarkt hat, während das Krankenhaus in einer anderen Stadt nur eine von fünf Prozent aufweist. Dabei lebt das schwedische „Schreckgespenst“ der Ungleichbehandlung auf, wenn zum Beispiel die Rate der Primär-PTCA bei ST-Hebungsinfarkt zwischen Krankenhäusern und Regionen zwischen null und 80 Prozent schwankt. Dieses muss man vor dem Hintergrund sehen, dass die oberste schwedische Gesundheitsbehörde (Socialstyrelsen) entsprechend der internationalen wissenschaftlichen Literatur der primären PTCA Priorität gegenüber anderen Behandlungsformen einräumt.
So geriet der TV-Auftritt dem eingangs erwähnten Arzt aus Sundsvall nicht zur Ehre. Seine trotzigen Rechtfertigungsversuche zu den Therapie- und Diagnostikgewohnheiten seiner Klinik wurden von dem Leiter des Registers, Prof. Dr. med. Lars Wallentin (Uppsala), eindeutig kommentiert: Manche hätten es halt schwer, Neues zu erlernen und der medizinischen Entwicklung zu folgen. Das würde sich dann in schlechteren Behandlungsresultaten widerspiegeln.
Die Grafik zeigt als Beispiel aus dem RIKS-HIA-Report 2005 (mit den Daten von 2004) die 30-Tage-Sterblichkeit nach Herzinfarkt in den unterschiedlichen Regierungsprovinzen des Landes. Diese Daten fassen dabei mehrere Krankenhäuser zusammen, jedoch findet sich auch eine solche Aufstellung für individuelle Krankenhäuser, und diese ist für jeden Interessierten im Internet einsehbar (www.ucr.uu.se/rikshia). Dafür bedarf es keines Passwortes, aber einer gewissen medizinischen Grundkenntnis, um das Zahlen- und Faktenwerk zu interpretieren.
Aus dem Schwedischen Herzinfarktregister: Die 30-Tages-Mortalität bei Patienten (< 80 Jahre) mit Myokardinfarkt im Jahre 2004. Die Buchstaben stehen für die schwedischen Provinzen. Zum Beispiel: AB für Stockholm, H für Kalmar, BD für Norrbotten. Informationen über einzelne Krankenhäuser kann in Tabellenform ebenfalls eingesehen werden und zeigt eine Schwankung in der 30-Tage-Mortalität zwischen ein und elf Prozent (www.ucr.uu.se/rikshia).
Aus dem Schwedischen Herzinfarktregister: Die 30-Tages-Mortalität bei Patienten (< 80 Jahre) mit Myokardinfarkt im Jahre 2004. Die Buchstaben stehen für die schwedischen Provinzen. Zum Beispiel: AB für Stockholm, H für Kalmar, BD für Norrbotten. Informationen über einzelne Krankenhäuser kann in Tabellenform ebenfalls eingesehen werden und zeigt eine Schwankung in der 30-Tage-Mortalität zwischen ein und elf Prozent (www.ucr.uu.se/rikshia).
Begonnen hat RIKS-HIA als ein regionales Projekt im Jahr 1991 und wurde dann 1995 zu einem landesweiten Qualitätsregister ausgeweitet, in das immer mehr Krankenhäuser ihre Patientendaten einspeisen: In 2004 waren es 72 der 77 Krankenhäuser der kardiologischen Akutbehandlung. Die Registrierung der Patienten ist keinesfalls anonym, sondern geschieht auf der Basis der schwedischen Personenkennziffer, die jeden in Schweden registrierten Bürger eindeutig kennzeichnet.
Datenschutz in diesem Zusammenhang ist zwar ein sehr relativer Begriff. Jedoch bringt dieses Vorgehen den Vorteil mit sich, dass das Zusammenführen von RIKS-HIA und dem schwedischen Bevölkerungsregister ohne Zweifel die Wahrheit in puncto Mortalität ans Licht bringt. Denn ob ein Krankenhaus nun den Patienten als tot oder lebendig meldet, spielt keine Rolle, da diese Form der Kontrolle über das Bevölkerungsregister gesichert ist und vor Fälschungen schützt.
Zwar ist RIKS-HIA das international prominenteste Beispiel für ein landesweites Register in der Kardiologie: Es existieren aber darüber hinaus solche für Koronarangiographien, Angioplastien, Schrittmacher und Defibrillatorbehandlung und Herzinsuffizienzbehandlung.
So konnten die Schweden beispielsweise am 6. Dezember 2005 in der Boulevardzeitung „Aftonbladet“ eine Liste studieren, die zeigt, wie viele Herzinfarktpatienten in den Krankenhäusern mit dem Thrombozytenaggregationshemmer Clopidogrel therapiert wurden. Die Rate schwankte zwischen 95 Prozent in Trelleborg bis zu 16 Prozent in Lidköping, sodass die RIKS-HIA-Daten am 15. Februar in der Boulevardzeitung mit der Überschrift kommentiert wurden: „In der richtigen Gegend zu wohnen kann dein Leben retten“. Eine farbige Landkarte zeigte zudem die Gebiete, in denen man besser keinen Infarkt erleiden sollte. Wenn der Nutzen der Veröffentlichung von Behandlungsdaten nicht in der informativen Unterstützung der Wahlfreiheit des Patienten liegt, worin ist er dann zu sehen?
Das zehnjährige Jubiläum von RIKS-HIA-2005 wurde dazu genutzt, einige Behandlungsdaten im Verlauf darzustellen: So zeigte sich, dass 2004 trotz höheren Durchschnittsalters der Patienten und höherer Frequenz von Risikofaktoren die Letalität des akuten Infarktes seit 1995 kontinuierlich abgenommen hat. Dieses galt für die Krankenhausmortalität, die 30-Tage- und 1-Jahresmortalität in allen Alterskategorien und für beiderlei Geschlechter.
Natürlich ist nicht das Register primär für diese Entwicklung verantwortlich, sondern es sind die verbesserten Therapiemöglichkeiten. Die Verbreitung dieser Optionen beruht erheblich auf jährlichen, vergleichenden Registerrapporten. Ein Register, das öffentlich und unter Kollegen diskutiert wird, hilft, die viel zitierte „evidenced based medicine“ zu verbreiten. Auch für die eigene tägliche Arbeit ist ein solches öffentliches Register wertvoll.
Plausibilitätskontrollen und Besuche von Monitorpersonal
Via Internet kann man sich jederzeit den Spiegel vorhalten: Wo stehe ich im Vergleich? Sind wir wirklich so gut, wie wir glauben? Nicht zuletzt das Überleben des Patienten ist – Wochen oder Jahre nach seiner Behandlung – ohne diese Hilfe schwerlich zu erfahren. Als invasiv tätiger Kardiologe kann man beispielsweise im schwedischen Angiographie- und Angioplastie-Register SAAR erfahren, wie viel Kontrastmittel man verbraucht oder welche Durchleuchtungszeiten man hat – und das alles im Vergleich zum Landesdurchschnitt oder zu anderen Operateuren des eigenen Krankenhauses.
Der Patient kann im gleichen Register nachlesen, wie viele medikamentenbeschichtete Stents welches Krankenhaus verwendet und wer Erfolge bei chronischen Gefäßverschlüssen aufzuweisen hat. Dabei geht es in Schweden bisher nicht so weit wie in New York, wo die Mortalitätsraten einzelner Kardiologen mit Namensnennung veröffentlicht werden (www.health.state.ny.us). Allerdings können die vergleichenden Daten auch in Schweden negativ erlebt werden, wenn beispielsweise Gesundheitspolitiker für ihre Argumentation Registerdaten verwenden, die sie nicht verstanden haben.
Ein potenzielles Problem aller Register ist ihre Korrektheit und Vollständigkeit. Bereits bei der internetbasierten Eingabe werden einfache Plausibilitätskontrollen durchgeführt, sodass keine prinzipiell unsinnigen Angaben gemacht werden können. Ebenso wird die Vollständigkeit der Angaben kontrolliert. Als weiteres Kontrollelement dienen Besuche von Monitorpersonal in den einzelnen Krankenhäusern. Dabei werden zufällig ausgewählte Patienten und Angaben unter Zuhilfenahme der Patientenakte überprüft.
Das wesentliche ungelöste Problem besteht in der fehlenden externen Kontrolle, ob alle Patienten erfasst sind. Ein Patient, der absichtlich oder zufällig nicht in das System eingegeben wurde, wird auch nicht extern kontrolliert werden. Hier sind die einzelnen Abteilungen in der Pflicht, die Vollständigkeit zu gewährleisten.
Fazit: Im Vergleich zu Deutschland ist Schweden deutlich weiter fortgeschritten in der Veröffentlichung von Qualitätsdaten in der Kardiologie. Während die deutschen so genannten Qualitätsberichte der Krankenhäuser im Wesentlichen Quantitätsberichte sind, kann sich der schwedische Patient über Letalitätsraten bei Herzinfarkt im Krankenhausvergleich informieren (wenn auch seine Wahlmöglichkeiten beschränkt sind). Auch die deutsche Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung bietet dem Patienten keine vergleichenden Informationen über individuelle Krankenhäuser, wie dies in Schweden der Fall ist.

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Jörg Carlsson
Ltd. Arzt, Medicinska kliniken/kardiologi
Länssjukhuset i Kalmar
Lasarettsvägen, S-391 85 Kalmar
E-Mail: jorgc@ltkalmar.se

Mitautor: Dr. med. Burkard Frhr. von Wangenheim
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