ArchivDeutsches Ärzteblatt7/1997Schilddrüse und Medikamente: Einfluß auf Laborwerte und Organfunktion

POLITIK: Medizinreport

Schilddrüse und Medikamente: Einfluß auf Laborwerte und Organfunktion

Albrecht, Bernhard

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LNSLNS "Lieber seinen Augen als den Zahlen sollte man vertrauen, wenn die Laborwerte der Schilddrüsenhormone in einem deutlichen Mißverhältnis zur Klinik stehen. Denn eine Vielzahl von Medikamenten aus dem klinischen Alltag führt zu Veränderungen der In-vitro-Diagnostik, ohne daß der Arzt um die Gesundheit seiner Patienten bangen muß", erklärte Prof. Wolf-Gunter Franke (Dresden) während der 5. Dresdner Schilddrüsengespräche. Oft liefere ein heute etwas "aus der Mode" geratener Schilddrüsenfunktionstest den wichtigsten Hinweis auf die Verfälschung der Laborwerte: der TRH-ResponseTest. Franke klassifiziert die Pharmaka, welche die Interpretation der Schilddrüsenhormonbestimmung erschweren, nach den Wirkungsmechanismen der Testveränderungen.
Kompetition der Salizylate und Schilddrüsenhormone um die Bindungsstellen an den Transportproteinen (thyroxinbindendes Globulin, Albumin, Transthyretin) führt zur Verdrängung von T4 und T3 an den Bindungsproteinen. Der Anstieg der freien Hormonfraktionen (FT4 und FT3) hemmt den TSHSekretionsmechanismus. Die gedämpfte TRH-Response weist auf die Salizylatwirkung hin.
Auch Heparin, Phenylbutazon, Heroin, Methadon und Furosemid verändern die Schilddrüsenhormonkonzentration durch Einflußnahme auf die Konzentration der Transportproteine: Heparin führt zu einem akuten Anstieg der FT4-Konzentration. Bei einer Behandlung mit Phenylbutazon bleibt die freie Hormonfraktion nur während der ersten Tage erhöht. Dann kommen schilddrüseninhibitorische Einflüsse zur Wirkung und verursachen ein erniedrigtes FT4. Anders als die bisher genannten Substanzen bewirken Östrogene und Androgene nur eine Veränderung der T3- und T4-Konzentration, während die Werte für FT4 gleichbleiben.
Ein weiterer Wirkungsmechanismus ist die Induktion von Leberenzymen. Diphenylhydantoin, Phenobarbital, Carbamazepin und Rifampicin senken so die Blutwerte für T4 und in geringerem Maße FT4. Eine normale TRH-Response ist diagnostisch wegweisend. Über eine Konversionshemmung von T4 zu T3 senken Propanolol, Glucocorticoide, Amiodaron und jodhaltige Kontrastmittel den T3-Wert im Blut. Während sich der FT4-Wert bei Propanolol nicht verändert, wird bei Glucocorticoiden eine geringfügige Senkung, bei Amiodaron und Kontrastmitteln ein Anstieg von FT4 beobachtet.


Aktivierung autonomer Areale
Jodid verursacht bekanntermaßen eine thyreoidale Hemmung und in Folge eine Senkung der Werte für T3, T4 und FT4 bei gleichzeitigem Anstieg von TSH. Der gegenteilige Effekt eines T3- und T4-Anstiegs bei Kropfpatienten läßt auf die Aktivierung autonomer Areale durch Jod schließen. Nitroprussid-Natrium bewirkt nach dem gleichen Mechanismus wie Jodid ein Absinken des T4-Spiegels, vor allem bei Nierenpatienten mit hohem Thiocyanatspiegel. Thiocyanate hemmen die Schilddrüsenhormonsynthese.
Eine Steigerung der TSH-Sekretion verursachen der Dopaminantagonist Metoclopramid und die Pharmaka Domperidon und Sulprid. Im Fall von Metoclopramid wird der Anstieg von TSH auch im TRH-Test verstärkt. Die Werte für T3, T4 und FT4 bleiben bei diesen Medikamenten unverändert.
Alle in der In-vitro-Diagnostik der Schilddrüse erhobenen Werte können also durch Medikamente beeinflußt werden. Oft entsprechen diese anormalen Schilddrüsentests jedoch nicht dem klinischen Bild. In Zweifelsfällen empfiehlt Franke, die entsprechenden Präparate abzusetzen, um eine Beurteilung des tatsächlichen Schilddrüsenhormonmetabolismus zu ermöglichen.
"Anders als die bisher genannten Medikamente können jodhaltige Kontrastmittel, das Antiarrhythmikum Amiodaron oder Lithium zu manifesten Schilddrüsenfunktionsstörungen in Form von Stoffwechselentgleisungen führen", erklärte Prof. Roland Gärtner (München). Jodhaltige Kontrastmittel können bekannterweise bei vorbestehender latenter Schilddrüsenüberfunktion zu einer schweren hyperthyreoten Stoffwechsellage führen. Grundsätzlich soll deshalb bei Patienten aus Jodmangelgebieten eine Bestimmung des basalen TSH erfolgen, zusätzlich ist eine sonographische Untersuchung sinnvoll. Unter Zeitdruck besteht alternativ die Möglichkeit bei Verdacht auf Autonomie, die Schilddrüse durch Carbimazol oder Perchlorat zu blockieren.
Die am besten geeignete Vorgehensweise dieser Blockierung, so Gärtner, wird zur Zeit in einer multizentrischen Studie ermittelt. In einer von ihm durchgeführten Pilotstudie verabreichte er Patienten mit supprimiertem TSH oder bekanntem autonomem Adenom viermal 30 Tropfen Perchlorat (entsprechend 2 400 mg) am Tag vor und am Tag nach der Kontrastmittelapplikation, zusätzlich Carbimazol 30 mg am Tag bis drei Tage nach der Kontrastmittelapplikation. Unter dieser Therapie beobachtete er keine schweren Hyperthyreosen. Unter der Therapie mit dem jodhaltigen Antiarrhythmikum Amiodaron kann es zu einer Hypothyreose durch eine direkte Hemmung der Schilddrüsenfunktion durch Jod kommen. Bei einer vorbestehenden Autonomie jedoch kann in Abhängigkeit von der Aktivität der Autonomie entweder eine TSH-Suppression mit noch im Normbereich liegendem T3 oder aber eine Hyperthyreose resultieren. Deshalb empfiehlt Gärtner für die klinische Praxis, vor Beginn der Behandlung mit Amiodaron unbedingt Schilddrüsenerkrankungen auszuschließen. Während der Therapie ist eine engmaschige Schilddrüsenfunktionsdiagnostik durchzuführen. Zur Erfassung eignen sich nur das freie T3 und das TSH. Treten manifeste Hyperthyreosen auf, so wird nach Gärtner häufig der Fehler begangen, Amiodaron abzusetzen. Hierdurch kann eine weitere Exazerbation auftreten, weil Amiodaron durch die Hemmung der peripheren Konversion von T3 in T4 auch antithyreoidal wirkt.
Gärtner empfiehlt eine zusätzliche antithyreoidale Behandlung mit Propycil, das auch die Konversion hemmt. Wenn keine Besserung eintritt, so gilt die subtotale Strumektomie als geeignetste und schnellste Therapieoption. Beim Absetzen von Amiodaron muß die Schilddrüsenfunktion grundsätzlich mindestens über ein halbes Jahr engmaschig im Zeitabstand von vier bis sechs Wochen überprüft werden.
Lithium hemmt die Jodorganifizierung und die Schilddrüsenhormonsekretion. Nach Monaten und Jahren kann es dabei zur Entwicklung einer Struma, zu Knotenbildungen oder zu latenter Hypothyreose kommen. Deshalb soll die Schilddrüsenfunktion unter Lithiumtherapie halbjährlich überprüft werden. Bei TSH-Erhöhung oder Größenzunahme der Schilddrüse muß eine Substitution mit Schilddrüsenhormonen erfolgen. Bernhard Albrecht

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