ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2006Qualitätsberichte im Netz: Unabhängige Bewertung erforderlich

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Qualitätsberichte im Netz: Unabhängige Bewertung erforderlich

Dtsch Arztebl 2006; 103(17): A-1130 / B-956 / C-922

Paschen, Ulrich

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Foto: ddp [M]
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Die bisher veröffentlichten Qualitätsberichte der Krankenhäuser haben die Erwartungen nicht erfüllt, weil sie wesentliche Kriterien für eine rationale Entscheidung nicht erfassen.

Es schien so einfach wie überzeugend: Auf der Suche nach einem „guten“ Krankenhaus wähle man das mit den besten Ergebnissen und geringsten Komplikationen aus (1). Wenn die Daten der Krankenhäuser zugänglich wären, könnte jeder Patient (zumindest durch seinen Arzt beraten) eine begründete Entscheidung fällen. Man könnte eine Rangliste erstellen, und allen läge vor Augen, was gut ist – und das sogar bundesweit. Wer die Veröffentlichung seiner Daten verweigert, gerät in Verdacht, er habe etwas zu verbergen.
Nun stehen die Qualitätsberichte fast aller deutschen Krankenhäuser im Netz, und doch macht sich Ratlosigkeit breit (2). Der Aufwand für die Krankenhäuser war nicht unerheblich. Wer aber nutzt die Daten? Welche Patientenströme werden neu gelenkt? Bisher gibt es kaum Beweise dafür, dass so viel Öffentlichkeit nennenswerte Effekte auf Patientenentscheidungen hat oder Krankenhäuser davon profitieren oder darunter leiden würden (3, 4).
Die Grenzen im Konzept der Qualitätsberichterstattung sind offensichtlich. Bei aller Kritik darf aber nicht übersehen werden, dass kaum jemand (nicht einmal die Protagonisten der Qualitätsberichterstattung) die Qualität der Krankenhäuser objektiv messen wollte (5, 6). Man wollte durch ein „shopping for quality“ Druck zur Qualitätsverbesserung und Kostensenkung erzeugen. Wenn argumentiert wird, dass die eingesetzten Ressourcen ohne Effekt verpuffen werden, so muss erklärt werden, wie dies Ziel eher erreicht werden kann.
Man kann Krankenhäuser nicht pauschal empfehlen oder von ihnen abraten. Krankenhäuser haben kein abstraktes „Produkt“ wie „Gesundheit“ oder „Versorgung des Landkreises mit chirurgischen Leistungen“. Hier werden Aufgabe und Leistung verwechselt. Krankenhäuser sind Leistungserbringer sehr unterschiedlicher Dienstleistungen (so genannter intangibler Produkte), wie diagnostische, therapeutische, pflegerische und sonstige Leistungen. Niemand ist bei allen Leistungen gleich gut und immer der Erste in der Reihe.
Die Leistungsverantwortung liegt auch nicht in einer Hand, sondern verteilt sich auf Abteilungen mit eigenen Chefärzten als Produktverantwortlichen. Krankenhäuser sind keine Marken-Hersteller. Sie ähneln eher Kooperativen, deren Mitglieder weitgehend in eigener Verantwortung arbeiten. Ihre Qualität kann nicht von gleichem Rang, nur vom selben Anspruch angespornt sein. Wo eine HNO-Abteilung ganz oben steht, gilt das nicht automatisch auch für Kardiologen oder Gynäkologen. Die ihnen gemeinsame Schnittmenge aus Labor, Röntgen, Physiotherapie, Anästhesie oder Intensivmedizin liegt außerhalb des eigentlichen Leistungsgeschehens. Sie haben – unbestreitbar – einen Einfluss auf die Qualität. Sie können aber aus schlechter Medizin keine gute machen. Dies ist in der Qualitätsberichterstattung zu kurz gekommen – alles konzentriert sich auf die bettenführenden Abteilungen, entgegen der Lebenswirklichkeit.
In den Qualitätsberichten werden die Leistungen der Abteilungen getrennt dargestellt. Die Folge ist, dass dadurch eine Fülle von Daten entsteht, die bei der Empfehlung eines Krankenhauses differenziert aufgearbeitet werden muss. Bei der Erstellung der Berichte fällt schnell auf, dass längst nicht mehr sämtliche Behandlungen entlang der Abteilungsstruktur ablaufen. Man hat Zentren gebildet (Brustzentrum), man hat Fächer zusammengelegt (internistische Gastroenterologie und Viszeralchirurgie) oder sie als stationäre Einheiten ganz aufgelöst (Belegabteilungen und ambulante Versorgung in der HNO oder Augenheilkunde).
Auch eine getrennte Bewertung von Abteilungen würde nicht reichen, denn für eine begründete Entscheidung sind Daten zu den einzelnen Leistungen erforderlich. Daten zur Qualität sind erst brauchbar, wenn man konsequent bis auf die Produktebene hinabsteigt. Wer ein guter Traumatologe ist, kann als Orthopäde vom Pech verfolgt sein. Wer bei der Hüftendoprothese als erste Adresse gilt, empfiehlt sich gleichzeitig nicht für die Knieprothese. In den ersten Qualitätsberichten (7) war schon deutlich geworden, dass Hitlisten der zehn häufigsten Operationen dafür nicht reichen. Sie machen nur circa 20 Prozent der Gesamtleistung aus. Selbst bei einer traumatologischen Universitätsklinik etwa finden sich so alltägliche Dinge wie konservative Behandlung im Bett, Materialentfernung oder Radius-Reposition. Niemand kann daraus die Leistungsfähigkeit der Institution ablesen. Schließlich interessiert sich der Patient nicht dafür, ob das Krankenhaus als Ganzes empfehlenswert ist. Er will wissen, ob das für seine Erkrankung notwendige Verfahren angeboten und geschickt ausgeführt wird.
Die Unterschiede darin, was an Behandlungsverfahren angeboten wird, sind erheblich. In der Endoprothetik werden unterschiedliche Prothesen verwandt – zementiert oder nicht zementiert. Es wird ein Antibiotikum gegeben oder nicht. Manche arbeiten sogar ohne Thromboseprophylaxe. Da gibt es postoperativ mehr oder weniger Physiotherapie und so weiter. Die Qualitätssicherung spricht vom „Design“ eines Verfahrens: so, wie es „an sich“ ausgeführt werden soll und was dessen Preis ausmacht. Um der notwendigen Individualisierung Raum zu lassen, spricht man besser von Behandlungsmustern und nicht von Behandlungspfaden. Schriftlich niedergelegte Spezifikationen sind nur selten vorweisbar, selbst für operative Behandlungen nicht, bei denen das noch am ehesten möglich erscheint, oder bei der Strahlentherapie, bei der die Gerichte das für sehr hilfreich halten (8). Wer von Cholezystektomie oder Herniotomie spricht, glaubt meistens naiv, es handle sich um ein und dasselbe. Wenn man sich der Mühe unterzieht, die Konfiguration von Behandlungsverfahren zu prüfen, erkennt man oft erhebliche Unterschiede, die einen Vergleich der Ergebnisse problematisch erscheinen lassen.
Selbst in den operativen Fächern gibt es eine große Zahl von Behandlungsverfahren, die nicht „evidence based“ sind. Sie sind nie validiert worden. Manche gelten als Außenseiter-Methoden oder originelle Erfindungen ihres Anbieters. Damit soll keiner starren Standardisierung oder einem Rückzug auf einen Kern von bewährten Verfahren das Wort geredet werden – ganz im Gegenteil. Man wüsste aber gerne, was denn genau gemacht wird und ob die Aussagen zur Wirksamkeit und Sicherheit durch valide Daten gestützt werden können. Selbst wenn das noch nicht möglich ist, weiß man jedenfalls, worauf man sich einlässt. Auch wenn die Unterschiede nicht immer so offensichtlich sind wie bei einer offenen oder einer laparoskopischen Cholezystektomie, dürften solche Informationen doch für die Empfehlung einer Fachabteilung den Ausschlag geben.
Die Durchführung der Behandlung
Ob nun ein Operateur geschickter ist als ein anderer, lässt sich nur beurteilen, wenn beide dasselbe sorgfältig charakterisierte Verfahren durchführen.
Natürlich bestehen Unterschiede in der Durchführung – der Performance –, die die Qualitätssicherer vom Design unterscheiden. Genau hier liegt die Crux der Datenvergleiche: Operative Abteilungen und einzelne Chirurgen beherrschen viele Eingriffe und erreichen auch bei häufigen Eingriffen selten die Mindestmengen, die für einen validen statistischen Vergleich notwendig wären. Selbst wenn man Gruppen bildet, wie „alle Eingriffe an großen Gelenken“, reichen die Zahlen nicht. Endoprothetik ist keine homogene Gruppe, nicht einmal die Knieprothese. Am ehesten gilt das noch für den koronaren Bypass, aber auch da ist Vorsicht geboten.
Ein weiterer Umstand wird häufig übersehen: Zur Beurteilung der Performance werden in den meisten Fällen keine Langzeitergebnisse, sondern Sicherheitsdaten herangezogen, wie Infekthäufigkeit, Embolien, kardiale oder respiratorische Komplikationen postoperativ. Glücklicherweise sind solche Ereignisse selten, sodass man noch weit größere Gruppen braucht, um Vergleiche anzustellen, die über den bloßen Zufall erhaben sind (9). Erschwert werden solche Datensammlungen zudem dadurch, dass die Komplikationen nicht unmissverständlich und eindeutig definiert sind. Die Erfahrungen mit der externen Qualitätssicherung haben deutlich gemacht, wo die Probleme liegen.
Außerdem ist zu berücksichtigen, dass sämtliche Daten extra in eine Datenverarbeitung eingepflegt werden müssen. Dies ist keine Aufgabe, die man nach Feierabend schnell noch erledigt. Sie sollte nicht in der Hand des behandelnden Arztes liegen, einerseits wegen seiner immer kostbarer werdenden Arbeitszeit, andererseits wegen der geforderten unabhängigen Bewertung. Jede Datenerfassung ist Interpretation und Abstraktion und sollte speziell trainierten Personen überlassen werden (10).
Ohne eine externe oder interne, auf jeden Fall aber unabhängige Überprüfung (ein Daten-Audit) hat Datenerfassung keinen Wert. Schließlich will man Unterschiede bei seltenen Ereignissen in kleinen Kollektiven herausfinden, da kann jeder kleine Irrtum ein Ergebnis verzerren. Aus der klinischen Forschung ist das längst bekannt (11). Ohne die Unterscheidung von „Studien-Design“ und „Studien-Performanz“ führt die Rede von „Ergebnissen“ in die Irre. Mehr noch als beim Erkenntnisgewinn sind unanfechtbare Aussagen erforderlich – sie müssen sogar vor Gericht standhalten. Denn da sollte man sich nichts vormachen: Wenn die Konkurrenz zwischen Krankenhäusern erst angeheizt ist, wird das eine Krankenhaus dem anderen die Publikation seines kühnen Zahlenwerks zur Qualität untersagen wollen.
Auch wenn genaue, zuverlässige und vollständige Daten vorliegen würden, die eine statistisch valide Aussage ermöglichen, wird selbst der informierte Patient mit ihnen nicht umgehen können. Dies kann man auch nicht von ihm erwarten. Sein Arzt, den er vielleicht um Rat bittet, ist damit ebenfalls überfordert. Arzt und Patient setzen schlicht voraus, dass Behandlungen im Krankenhaus wirksam und sicher sind. Sie erwarten das genauso wie bei Arzneimitteln, Medizinprodukten, Diagnostika und Lebensmitteln. Sie können sich nicht vorstellen, dass die Kostenträger als Vertragspartner für Leistungen eintreten, deren Wirksamkeit fraglich ist, und sie gehen davon aus, dass berufene Organisationen, wie etwa die Kammern oder die Fachgesellschaften, darüber wachen, dass unsichere Praktiken entdeckt und unterbunden werden.
Häufig wird darüber hinaus für Arzt und Patient das zu wenig beachtete Qualitätsmerkmal der „Annehmbarkeit“ einer Krankenhausbehandlung den Ausschlag bei der Entscheidung geben: Liegt das Krankenhaus in der Nähe? Wie lang ist die Warteliste? Vertraue ich den dort behandelnden Ärzten? Bringt man mir Respekt entgegen? Solche ganz ohne Daten auskommende Kriterien sind keineswegs irrational. Wenn Wirksamkeit und Sicherheit vorausgesetzt oder nicht beurteilt werden können, bleibt gar keine andere Entscheidungsgrundlage. Die Annehmbarkeit hat obendrein den Vorteil, dass man sie selbst beurteilen kann.
Kriterien für die Auswahl
Wie also wird ein Patient, dem Zeit für eine Entscheidung bleibt, vorgehen? Aufgrund welchen Wissens wird der Arzt seine Empfehlung aussprechen?
Zunächst werden sie überlegen, ob das Therapieverfahren auch angemessen ist. Die Indikation sollte unabhängig von dem gestellt werden, der den Eingriff anbietet. Das schließt eine Beratung mit dem Krankenhausarzt nicht aus. Die Trennung sollte analog dem verschreibenden Arzt und dem Arzneimittel verkaufenden Apotheker beachtet werden. Denn wer erst einmal dem Krankenhaus zur Indikationsstellung angeboten wurde, bleibt auch drin.
Beispiele für Websites zur Suche nach Qualitätsberichten
Beispiele für Websites zur Suche nach Qualitätsberichten
Arzt und Patient würden gerne wissen, was denn beim Eingriff genau gemacht wird und ob das Krankenhaus das Behandlungsverfahren personell und apparativ beherrscht. In der Regel empfiehlt der Arzt ein Krankenhaus, in dem er zumindest früher aus eigener Erfahrung sich davon überzeugt hat. Zuverlässiger wäre es, wenn er über schriftliche Konfigurationen der Behandlungsmuster verfügen könnte.
Sind die Aussagen über das Verfahren validiert? Der Arzt kann das aus eigener Fachkenntnis am besten beurteilen oder in der Literatur nachprüfen. Manchmal wird man sich für ausgefallene oder innovative Verfahren entscheiden. Ein Rückzug auf Standardverfahren ist nicht notwendig, aber validiert müssen sie sein.
Wichtig zu wissen ist darüber hinaus, wie groß die „Produktpalette“ des Krankenhauses ist, nicht nur, was in der Alltagsroutine seine Hauptlast ist. Ist das Krankenhaus auf diesen Eingriff spezialisiert? Verfügt es über einen ausgewiesenen Könner, oder ist es ein Generalist? Bei delikaten und komplexen Verfahren wird man den Spezialisten bevorzugen, je robuster ein Verfahren jedoch ist, umso eher wird man sich ohne Risiko einem Generalisten anvertrauen dürfen.
Informativ ist außerdem, wie die Durchführung überwacht wird. Überzeugt sich die Leitung durch Visiten oder Fallkonferenzen über das Leistungsgeschehen? Gibt es ein Fehlermanagement, das sich auf ein Berichtssystem von Unerwünschten Ereignissen stützt? Werden Fallanalysen der hoffentlich seltenen Ereignisse durchgeführt? Wer überwacht die Umsetzung der daraus abzuleitenden Konsequenzen? Nimmt die Abteilung an einem Programm zum Vergleich von Performance-Daten teil, wie zum Beispiel der externen Qualitätssicherung? Besser als auf die jährliche Auswertung zu warten, wäre die kontinuierliche Überwachung von Performance-Indikatoren in Qualitäts-Kontrollkarten, um zeitnah zu erkennen, ob eine Entwicklung aus dem Ruder läuft. Kurz: Wie überzeugt sich die Leitung selbst von der Qualität ihrer Leistungserbringung? Stellt sie sich den Erkenntnissen daraus? Nur so wird sie bei Arzt und Patient das für die Auswahl eines Krankenhauses nötige Vertrauen erzeugen.
Die meisten Fragen werden nur durch eine unabhängige und unvoreingenommene Überprüfung beantwortet werden können, von wem auch immer diese durchgeführt und zertifiziert wird. Auf diese Weise sollten die gravierenden Unterschiede in der Leistungserbringung so verkleinert werden, dass sie sich in statistisch relevanten Differenzen nicht mehr niederschlagen. Man kann erwarten, dass die Bedenken der Krankenhäuser gegen eine verfälschende Interpretation publizierter Daten damit gegenstandslos werden.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(17): A 1130–4

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit1706 abrufbar ist.

Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Ulrich Paschen
IQ Institut für Qualität-Systeme in Medizin und Wissenschaft GmbH, Hamburg
Nienstedtener Straße 5, 22609 Hamburg
E-Mail: upaschen@iq-institut.de
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1.
Epstein A: Performance reports on quality: prototypes, problems, and prospects. N Engl J Med 1995; 333: 57–61. MEDLINE
2.
Müller D: Qualitätsberichte. Ziel verfehlt. Dtsch Arztebl 2006; 103: A 444. VOLLTEXT
3.
Romano PS, Zhou H: Do well-publicized risk-adjusted outcomes reports affect hospital volume? Med Care 2004; 42: 367–77. MEDLINE
4.
Schneider EC, Epstein AM: Use of public performance reports: a survey of patients undergoing cardiac surgery JAMA 1998; 279: 1638–42 MEDLINE
5.
Marshall MN, ShekellePG, Leatherman S, Brook RH: The public release of performance data: what do we expect to gain? A review of the evidence. JAMA 2000; 283: 1866–74. MEDLINE
6.
Hibbard JH, Stockard J, Tusler M: Does publicizing hospital performance stimulate quality improvement efforts? Health Aff (Millwood) 2003; 22 (2): 84–94.
7.
Universitätskrankenhaus Eppendorf: Leistungs- und Qualitätsbericht 1998, Hamburg 1999.
8.
Landgericht Hamburg, Az. 606 KLs 21/03 (2005).
9.
Dimick JB, Welch HG, Birkmeyer JD: Surgical mortality as an indicator of hospital quality: the problem with small sample size. JAMA 2005; 292: 847–51. MEDLINE
10.
Birkmeyer NJO, Birkmeyer JD: Strategies for improving surgical quality – should payers reward excellence of effort? N Engl J Med 2006; 354: 864–70. MEDLINE
11.
Paschen U, Bastek A: Qualitätssicherung in der klinischen Forschung. In: Herrlinger C, Cawello W: Kompendium der Klinischen Pharmakologie. Aachen: Shaker 2002; 607–635.
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7. Universitätskrankenhaus Eppendorf: Leistungs- und Qualitätsbericht 1998, Hamburg 1999.
8. Landgericht Hamburg, Az. 606 KLs 21/03 (2005).
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10. Birkmeyer NJO, Birkmeyer JD: Strategies for improving surgical quality – should payers reward excellence of effort? N Engl J Med 2006; 354: 864–70. MEDLINE
11. Paschen U, Bastek A: Qualitätssicherung in der klinischen Forschung. In: Herrlinger C, Cawello W: Kompendium der Klinischen Pharmakologie. Aachen: Shaker 2002; 607–635.

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