ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2006Geschichte der Medizin: Der Patient als Leidender und Kunde

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Geschichte der Medizin: Der Patient als Leidender und Kunde

Dtsch Arztebl 2006; 103(17): A-1136 / B-959 / C-925

Unschuld, Paul U.

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LNSLNS Patienten, die in einem nach Fallpauschalen durchrationalisierten Gesundheitswesen nicht die Antwort auf ihre spezifischen Probleme
finden, werden sich eine neue Heilkunde schaffen – außerhalb der Medizin.
Paul U. Unschuld


Foto: picture alliance/akg-images; „Impfung in einem mährischen Dorf“, Holzstich, 1886, nach Zeichnung von Wilhelm Groegler (1839–1897)
Foto: picture alliance/akg-images; „Impfung in einem mährischen Dorf“, Holzstich, 1886, nach Zeichnung von Wilhelm Groegler (1839–1897)
Medizin folgt keiner Eigengesetzlichkeit, sondern den Bedürfnissen der Patienten. Diese Bedürfnisse können körperlicher oder seelischer Natur sein. Sie können aber auch, wie aus der Plastischen Chirurgie hinreichend bekannt, modischer Natur sein und ihre Forderungen an die Medizin aus einer Verbindung psychologischen Drucks mit körperlichen Wunschvorstellungen formulieren. Medizin ist also ein kulturelles Produkt.
Sie wurde der Menschheit nicht per Evolution irgendwann einmal gegeben.
Medizin war in ihren Anfängen die Reaktion der Menschheit auf die existenzielle Bedrohung durch Kranksein und auf die Gefahr frühen Todes. Sie war jedoch auch von Beginn an mit dem Wissen und der Fähigkeit verknüpft, Dienstleistungen zu erbringen, die nur indirekt mit Leid und Todesnot zusammenhingen. Die Abtreibung sei hier genannt als ein Gebiet, auf dem die Medizin sich immer schon als Dienstleister bewährt hat – legal oder illegal, aber stets in dem Bemühen, Frauen zu Diensten zu sein, die sich – aus vielfachen Erwägungen heraus – der natürlichen Frucht des Leibes vorzeitig und endgültig zu entledigen suchten. Die Medizin war auch dort Dienstleister, wo sich die Kenntnis der Gifte als nützlich erwies, um einem Konkurrenten auf den Thron oder einem Erben vorzeitig zu einem Vermögen zu verhelfen.
Gesunde Bürger für den Staat
Die Ambivalenz, beides zu können – das Leben vielleicht aus gefährlichster Krankheit zu retten, aber auch den Tod vorzeitig herbeizuführen – führte früh zu der Notwendigkeit, sich der Öffentlichkeit zu erklären, Zweifel zu zerstreuen, und damit zu expliziter Ethik und selbst erklärter Pflichtenlehre. Die Patienten und die Kunden schufen sich ihre Medizin, aber sie waren sich nie so ganz sicher, ob die Medizin ihre Möglichkeiten nicht auch missbrauchte.
Das ist kein neues Phänomen angesichts von Stammzellforschung und Sterbehilfe. Drei grundlegende Verdachtsmomente haben die Medizin während ihrer gesamten Geschichte begleitet:
- Warum beschäftigt sich jemand freiwillig mit den Kranken, dem Blut, dem Eiter, den Wunden, den Schlecht-gelaunten, den Übelriechenden? Ist es tatsächlich und allein der Wunsch zu helfen, oder steht dahinter vielleicht nicht doch die Absicht, sich am Leiden anderer zu bereichern?
- Sind die, die zu heilen vorgeben, denn auch wirklich dazu fähig? Ist ihre Ausbildung geeignet, das zu bewirken, was sie vorgeben zu bewirken? Oder ist alles nur Schein und Scharlatanerie, da die Natur ohnehin ihren Lauf nimmt – mal zum Guten, mal zum Schlechten?
- Pfuschen die Ärzte nicht Gott ins Handwerk, wenn Sie dem Tod ein Bein stellen? Hat die Pockenimpfung nicht den Makel, so vermuteten treue Christen im 19. Jahrhundert, dass sie Gott die Möglichkeit nimmt, mit dieser Geißel die Menschheit für ihre Sünden zu strafen? Ist nicht die Schmerzfreiheit in der Geburt, so mutmaßten bibeltreue Priester und Ärzte im 19. Jahrhundert, ein Sakrileg, das den Fluch außer Kraft setzt, der seit Eva auf allen Frauen lastet und in Moses 1, 16 so eindrücklich ausgesprochen wurde? Beispiele aus der Gegenwart, die erneut den Generalverdacht erheben, die Medizin überschreite ihre Grenzen, brauchen nicht weiter ausgeführt zu werden.
Mit der expliziten Ethik, mit der selbst gefassten Deontologie hat die Ärzteschaft sich seit dem Eid des Hippokrates aus diesem dreifachen Generalverdacht zu befreien gesucht; sie war bemüht aufzuzeigen, dass ihre Motive lauter sind, ihr Wissensstand angemessen ist und
ihre Tätigkeit im Bereich der kulturell akzeptablen Werte und Normen liegt.
Der Patient als Leidender und Kunde, der sich die Medizin nach seinem Willen schuf, kann bis in die Antike zurückverfolgt werden. Im antiken Griechenland zog der Arzt noch als Therapeut und Dienstleister von Ort zu Ort. Die Höhe des Honorars richtete sich nach den Möglichkeiten des Patienten, aber ebenso nach dem Ruf, der dem Arzt voranging. Die Vorstellung, ärztliche Leistung per se zu honorieren, auch wenn sie nicht den gewünschten Erfolg gebracht hatte, bildete sich erst sehr viel später heraus. Bis in das 18. Jahrhundert folgte die Medizin einem relativ einfachen Schema. Wer sich einen guten Arzt leisten konnte, fand einen guten Arzt. Wer sich keinen guten Arzt leisten konnte, fand keinen guten Arzt. Es mag die eine oder andere Ausnahme gegeben haben. Auf ärztlicher Seite beschränkte sich die Verantwortung in der Regel auf den individuellen Patienten als zahlungsfähigen Auftraggeber.
Das änderte sich im 18. Jahrhundert grundlegend. Tatsächlich hat das europäische Gesundheitswesen seine einzigartige Struktur erst zu der damaligen Zeit angenommen, und das schließt auch eine einzigartige Arzt-Patienten-Beziehung ein. Im 18. Jahrhundert wurde der Ärzteschaft eine Rolle übertragen, die ihr erstmals zu der herausragenden gesellschaftlichen Achtung verhalf, von der sie noch heute zehrt. Damals übernahm die Ärzteschaft die Anwaltschaft für die gesamte Bevölkerung. Das war keine Verordnung, die von einem Tag auf den anderen erlassen wurde. Das war eine Entwicklung, die sich aus einer Erfordernis ergab, in der Konkurrenz der neu erwachten Nationalstaaten die Grundlagen für starke Nationalheere und produktive Manufakturen zu schaffen. Die Volkswirtschaftler des 18. Jahrhunderts – und nicht ein plötzlich erwachtes Mitleid – flüsterten den feudalen Herrschern ein, dass der starke Staat von starken, das heißt gesunden Bürgern abhänge. Je mehr gesunde Männer, umso stärker die Heere, je mehr gesunde Männer und Frauen, umso produktiver die Manufakturen, je mehr gesunde Frauen und Mütter, umso mehr gesunde Kinder und somit Nachwuchs für die Heere und die Manufakturen.
Rückzug aufs Individuum
Als Johann Peter Frank um 1790 sein großes Werk „System einer medizinischen Polizey“ als Grundlage der neuen Gesundheitspolitik verfasste, legte er, gemeinsam mit anderen Autoren dieser Zeit in mehreren europäischen Ländern, die Richtung fest: Aufgabe der Politik sei es fortan, diejenigen Arbeits-, Wohn- und allgemeinen Lebensbedingungen zu schaffen, die der gesamten Bevölkerung – nicht nur dem einzelnen, zahlungskräftigen Patienten – Gesundheit ermöglichen.
Diese Neuorientierung des diagnostischen Blicks und des therapeutischen Angebots der Medizin machte die Ärzteschaft zum Anwalt der Gesamtbevölkerung – erstmals in der Geschichte und mit weit reichenden Folgen. Der Arzt erhielt das Privileg, das er zuvor nicht hatte und auch nirgendwo außerhalb Europas kannte: Er durfte Fragen stellen und Konsequenzen fordern, die für die Regierenden wie für die Arbeitgeber, also für die Mächtigen, unangenehm sein konnten – und doch langfristig zu ihrem Vorteil gereichen sollten.
Die Gesamtbevölkerung wurde zum Patienten oder potenziellen Patienten erklärt und unter die Obhut der Ärzteschaft gestellt. Das Wohl aller Patienten, ob arm oder reich, lag im Interesse des Staates, der Herrschenden, der Mächtigen. Die Gesundheitsämter wurden zu wichtigen Institutionen. Die Seuchengesetzgebung, die Lebensmittelüberwachung – alle Bereiche des täglichen Lebens, von denen anzunehmen war, dass sie gesundheitsrelevant seien, wurden ins Visier genommen und der Gesetzgebung untergeordnet. Hier liegt die Wurzel der vorübergehenden globalen Dominanz Europas, hier liegt das Geheimnis der Stärke Europas, die ihm die Möglichkeit eröffnete, sich über fast zwei Jahrhunderte zum Herrn der Welt aufzuschwingen und die übrigen Völker und Kulturen fast nach Belieben in die Knie zu zwingen.
Die Notwendigkeit, jedermann gesund zu wissen – für die Volksheere, für die Manufakturen, als Soldaten, als Arbeiter, als Mütter –, das war der Zweck der neuen Gesundheitspolitik. Gesundheit war nicht Selbstzweck der Gesundheitspolitik in den vergangenen zwei Jahrhunderten, sondern Mittel zum Zweck. Das aber hat sich geändert. Die Gesundheit der Gesamtbevölkerung ist heute kein notwendiges Mittel mehr
im Konkurrenzkampf der Nationen. Deutschland braucht kein Volksheer mehr, das die Grenzen verteidigt oder in Nachbarländer einfällt. Benötigt werden kleine, hoch spezialisierte Kriseninterventionskräfte, die schnell mobilisierbar und weltweit einsetzbar sind.
Wünschenswert sind auch weiterhin Manufakturen oder besser noch: Industrien mit Vollbeschäftigung – aber das ist ein Traum. Realität ist, dass es im eigenen Land immer weniger Betriebe gibt. Millionen von Arbeitslosen zeigen deutlich, dass es nicht zu wenige, sondern zu viele Männer und Frauen gibt, die gesund sind und gerne arbeiten würden.
Der Druck auf den Staat, darauf zu schauen, dass jeder gesund ist, hat
sich weitgehend verflüchtigt. Es gibt keine volkswirtschaftliche Notwendigkeit mehr für eine Politik der Volksgesundheit, und folglich verlagert sich die staatliche Aufmerksamkeit auf andere Gebiete. Gesundheit ist wieder zu dem geworden, was sie vor dem 18. Jahrhundert war: nämlich zu einem Selbstzweck, zu einem Wert, den jedes Individuum schätzt. Der Staat aber kann sich aus der Verantwortung zurückziehen, diesem Wert zur Durchsetzung zu verhelfen. Die Bevölkerung wird aufgefordert, sich selbst um die Realisierung ihrer Werte zu kümmern. Mehr und mehr werden Gesundheitsleistungen aus dem Katalog der Krankenkassen herausgenommen und in die Eigenverantwortung der Patienten oder zukünftigen Patienten gelegt. Die IGeL, die Individuellen Gesundheitsleistungen, künden von der neuen Zeit. Wer sie sich leisten kann, der kauft sie sich – das ist so, wie es vor dem 18. Jahrhundert schon war.
Diese Gesundheitsleistungen werden als Wirtschaftsgüter auf einem Markt angeboten, der vielversprechend ist. 1926 veröffentlichte der russische Wirtschaftswissenschaftler Kondratjew in Berlin im „Archiv für Sozialwissenschaft und Sozialpolitik“ einen Aufsatz unter dem Titel „Die langen Wellen der Konjunktur“. Seine These lautete, dass seit längerer Zeit schon etwa 50 bis 60 Jahre dauernde Konjunkturwellen die Weltwirtschaft bestimmen und die Konjunktur immer wieder antreiben. Wirtschaftsforscher, die sich diese nicht unumstrittene Theorie zu Eigen gemacht haben, allen voran der Wirtschaftstheoretiker Leo Nefiodow, sehen die Weltwirtschaft bereits am Ende des fünften identifizierbaren Kondratjew-Zyklus, der seine Stärke aus den Innovationen der Informationstechno-
logie erhielt; sie gehen davon aus, dass der sechste Kondratjew-Zyklus seine Schubkraft aus einem expandierenden Gesundheitsmarkt entwickeln wird. Mit dem Ende der Public-Health-Epoche konstituiert sich das Gesundheitswesen in einer völlig neuen Form als freies
ökonomisches System, dem diese Wirtschaftswissenschaftler eine ähnliche konjunkturelle Kraft zutrauen wie zuvor der Informationstechnologie.
Öffentliche Kollegenschelte
Aber wollten die Menschen nicht immer schon gesund werden? Wurde nicht immer schon Geld ausgegeben für Arzneimittel, für Kuren et cetera? Dieser erwartete wirtschaftliche Aufschwung scheint nur deshalb möglich zu sein, weil – anders als früher – die Patienten in sehr viel stärkerem Maß Arbeitsplätze garantieren und in sehr viel größerem Umfang eine Gesundheitsindustrie unterhalten als in früheren Zeiten. Vielleicht ist diese These ja auch eine weitere Erklärung für das erkennbare Ausklingen der klassischen Public-Health-Epoche. Vom 18. bis in das 20. Jahrhundert war der Patient als Leidender in erster Linie ein volkswirtschaftlicher Nachteil. Möglicherweise wird er – beginnend mit dem 21. Jahrhundert – zu einer volkswirtschaftlich positiven Größe. Als Kronzeugen für diese These können die so genannten fünf Wirtschaftsweisen zitiert werden; sie merkten an, dass „in einer alternden Wohlstandsgesellschaft steigende Ausgaben für Gesundheitsleistungen nicht grundsätzlich etwas Schlechtes sind“. Und deutlicher noch das Fazit der ehemaligen sozialdemokratischen Ministerpräsidentin Heide Simonis: „Bisher haben wir den Gesundheitssektor eher als Kostenfaktor und damit als Last für die Gesellschaft angesehen, das gilt ab sofort nicht mehr.“ Eugen Münch, der Aufsichtsratsvorsitzende der Rhön-Klinikum AG, erklärte am 12. Oktober 2005: „Ich behaupte sogar, dass Medizin im Wesentlichen ein Konsumgut ist . . . Konsum lässt sich kaum mit Daseinsvorsorge umschreiben, sondern gehört zu dem, was wir mit Wirtschaft umschreiben.“
Da kommt alles zusammen. Wellness, individuelle Gesundheitsleistungen, globaler Austausch von Patienten und die ganz normale oder auch Hightech-Diagnostik und Therapie mögen vielleicht tatsächlich ausreichend Potenzial entfalten, um einen neuen Konjunkturzyklus zu entfachen. Gewissheit darüber gibt es nicht, aber der Patient wird zunehmend nicht allein als Leidender, sondern auch als Kunde wahrgenommen, wenn er diese Angebote in Anspruch nimmt.
Der Patient als Kunde ist eine Vorstellung, die vielen Ärzten noch nicht behagt. Und das zu Recht, wenn man das traditionelle Arzt-Patienten-Verhältnis als absolut ansieht. Wenn der Patient Kunde ist, dann ist der Arzt Anbieter, Dienstleister, Gewerbetreibender. Der Kunde kann Verschiedenes erwarten, was der Patient als Leidender bislang nicht erwarten konnte. Der Kunde darf und muss Vergleiche einholen, Leistungsvergleiche, Preis-Leistungs-Vergleiche. Um diese zu ermöglichen, bedarf es der Werbung.
Aus historischer Perspektive sollte man darauf aufmerksam machen, dass seit der Antike Kollegenschelte in der Öffentlichkeit verpönt ist, weil sie das Vertrauen untergräbt. Kollegenschelte in der Öffentlichkeit führt dort zu der Auffassung, es gebe gute und weniger gute Ärzte, und man müsse schon genau hinschauen, damit man einen guten Arzt findet. Sie mag daher dem einzelnen Arzt kurzfristig einen Vorteil bringen. Langfristig schadet sie jedoch der Ärzteschaft insgesamt.
Der Patient als Kunde ist eine Vorstellung, die vielen Ärzten noch nicht behagt.Wenn der Patient Kunde ist, dann ist der Arzt Anbieter, Dienstleister, Gewerbetreibender. Foto: vario-press
Der Patient als Kunde ist eine Vorstellung, die vielen Ärzten noch nicht behagt.Wenn der Patient Kunde ist, dann ist der Arzt Anbieter, Dienstleister, Gewerbetreibender. Foto: vario-press
Werbung ist nichts anderes als moderne, öffentliche Kollegenschelte. Wenn ein Hersteller für seine Produkte Werbung betreibt, dann in der Regel mit dem Ziel, die Konkurrenten auszustechen. Wenn ein Arzt für seine Tätigkeit Werbung betreibt, dann mit dem Ziel, den Kollegen Patienten abzuziehen und in die eigene Praxis zu locken. Diese Information hat der leidende Patient nie bekommen; diese Information erwartet der Patient als Kunde. Der Arzt, der diesen Kundenerwartungen entspricht, bewegt sich auf der Ebene des Gewerbetreibenden. Coca-Cola hat keine Verpflichtung, alle Dürstenden dieser Welt zu stillen. Coca-Cola stillt nur den Durst derer, die sich das Getränk leisten können. Genauso ist es mit der ärztlichen Tätigkeit als Gewerbe, ja, mit weiten Teilen des zukünftigen Gesundheitswesens überhaupt. Der Arzt oder das Gesundheitswesen als Gewerbe hat keine Verpflichtung mehr, die Gesamtheit der Bevölkerung als Patienten wahrzunehmen. Im Blick hat der Gewerbetreibende nur noch seine Kunden – und das sind die, die es sich leisten können, seine Dienste in Anspruch zu nehmen. So ist es kein Wunder, dass erste Berichte in der Presse erscheinen über Patienten, die von Kliniken abgewiesen werden, weil sich ihre Krankheit nicht in das Fallkostenpauschalsystem einfügt und einen zu hohen Aufwand erwarten lässt.
Arztbild wird sich verändern
Wenn das gewerbetreibende Gesundheitswesen der Zukunft tatsächlich eine neue Konjunkturwelle auslösen sollte, dann wird sich das Image der Anbieter verändern – mit Sicherheit weg von der hohen gesellschaftlichen Achtung, die dem ärztlichen Berufsstand bisher zukam. Es wird auch weiterhin Ärzte geben, die sich allein dem Patienten als Leidendem widmen möchten. Die Frage ist freilich, ob sie noch ein Tätigkeitsfeld vorfinden, in dem eine solche Konzentration möglich ist. Mit zunehmend kostspieligen Investitionen für zeitgemäße Diagnostik und Therapie wird der Amortisationsgesichtspunkt und – zumindest bei privatwirtschaft-
licher Trägerschaft – auch der Renditegesichtspunkt eine immer stärkere Rolle spielen.
Vielleicht muss man Abschied nehmen von Vorstellungen, die noch dem 20. Jahrhundert entstammen, Abschied nehmen vom Bild des Arztes, der sich aus humanitären Erwägungen und ohne ökonomische Zwänge den leidenden Patienten widmet. Vielleicht muss man nüchtern und emotionslos konstatieren, dass Gesundheit und Krankheit menschliche Zustandsbeschreibungen sind, die der Pflege und der Behandlung bedürfen, und dass es Berufsgruppen gibt, die sich dieser Aufgabe widmen – im Rahmen der finanziellen Möglichkeiten derer, die sich entsprechender Dienstleistungen bedienen möchten. Die Fallpauschalen weisen den Weg zu einer Medizin, die so rational sein wird wie die Autoreparaturwerkstatt oder die jährliche Füllung des Heizöltanks.
In diesem gewandelten Szenario wird der Arzt zunehmend aus seiner
Eigenverantwortung in die Teamarbeit eingebunden sein. Das arztzentrierte Gesundheitswesen wird durch ein Netzwerk der Kompetenzen ersetzt werden, in dem der Arzt zwar in mancher Hinsicht auch weiterhin eine wichtige und unabdingbare Rolle spielen, aber nicht mehr ohne weiteres die zentrale Identifikationsfigur sein wird, die für die Medizin schlechthin steht.
Medizin hat sich der Mensch als kulturelle Reaktion auf die Bedrohung durch Kranksein und frühen Tod geschaffen. Um Kranksein zu therapieren und frühen Tod zu meiden, mag manche mechanische, standardisierbare Therapie geeignet sein und zum Ziel führen. Aber Heilkunde ist mehr. Ein Großteil der Bevölkerung sucht die ärztliche Praxis auf, weil ihre Leiden nicht mechanischen, sondern vielleicht seelischen Ursprungs sind. Hier nur mit DRGs und Fallpauschalen einzugreifen, löst oft genug das Problem nicht. Patienten, die in einem nach Fallpauschalen durchrationalisierten Gesundheitswesen nicht die Antworten auf ihre spezifischen Probleme finden, werden sich eine neue Heilkunde schaffen, außerhalb dieser Medizin.
Zur Erinnerung: Es war ja nicht so, dass die Medizin die Patienten schuf, sondern die Patienten schufen sich ihre Medizin. Wenn dies die Medizin heute außer Acht lässt und meint, sie könne sich den Patienten so formen, dass er in das Korsett der Fallpauschalen und standardisierten Therapievorschläge passt, dann mag es sein, dass diese Medizin noch einen Teil der Patienten einfängt, nämlich den Teil, dessen Wünsche sich auf diese Weise erfüllen lassen; die übrigen werden sich die Alternativen schaffen, von denen sie sich mit ihren ganz speziellen Leiden wahrgenommen und adäquat behandelt fühlen.
Erneut Frage nach Motiven
Partnerschaft zwischen Arzt und Patient suggeriert eine gleichberechtigte Beziehung, gleichsam auf gleicher Augenhöhe. Das ist in vielen Situationen einer Arzt-Patienten-Beziehung gar nicht möglich, und wohl auch nicht sinnvoll. Zu groß sind die Kompetenzgefälle, zu gravierend sind die Unterschiede in der Verantwortung eines möglichen Eingriffs. Aber vielleicht entwickelt sich ja eine Partnerschaft zwischen Arzt und Patient dort, wo es darum geht, den richtigen Kurs festzulegen in einem
Gesundheitswesen, das aufgrund seiner zunehmend marktwirtschaftlichen Neuorientierung wieder zumindest einer der alten Grundängste und einem der alten Generalverdachtsmomente neue Nahrung bietet: Sind es wirtschaftliche oder humanitäre Motive, die eine Behandlungsstrategie bestimmen?
Wer hier die Rolle übernimmt, als Anwalt des einzelnen Patienten aufzutreten, ist noch nicht geklärt. Dem Arzt käme, zumindest im traditionellen Verständnis, eine solche Aufgabe zu. Wenn schon die Anwaltschaft für die Gesamtbevölkerung nicht mehr im Vordergrund steht, dann doch wenigstens die Anwaltschaft für den einzelnen Patienten.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(17): A 1136–9.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Paul U. Unschuld
Institut für Geschichte der Medizin
Lessingstraße 2
80336 München

Gekürzte und überarbeitete Fassung eines Beitrags zum 32. Symposion für Juristen und Ärzte: „Wunschmedizin – Der Arzt im Spannungsfeld zwischen medizinisch Notwendigem und Patientenbegehren“ am 17./18. Februar 2006 in der Kaiserin-Friedrich-Stiftung in Berlin. Sämtliche Symposiums-Beiträge werden in der Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen publiziert.
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