ArchivDeutsches Ärzteblatt7/1997Differenzierte Qualitätssicherung in der Herzchirurgie

THEMEN DER ZEIT: Aufsätze

Differenzierte Qualitätssicherung in der Herzchirurgie

Hagl, Siegfried; Vahl, Christian-Friedrich; Meinzer, Pitt; Thomas, Gisela; Jakob, Heinz

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LNSLNS Qualitätssicherung ist "en vogue". Dennoch überwiegen im Schrifttum Appelle und Darstellungen theoretischer Konzepte. Nach acht Jahren praktischer Erfahrung mit differenzierter klinischer Qualitätssicherung und Erfassung von rund 10 000 Patienten stellt der Beitrag praktische Aspekte in den Vordergrund. Dabei ist insbesondere die Frage von Bedeutung, ob eine differenzierte Qualitätssicherung im chirurgischen Alltag praktikabel ist.


Seit 1988 werden in Heidelberg von allen Patienten, die in der Klinik operiert werden, standardisierte perioperative Belegbögen ausgefüllt, um so die Daten exakt zu erfassen. Diese schließen die demographischen Daten, den präoperativen Verlauf, die Operation, die Intensivtherapie, die Pflegestationstherapie und ein automatisiertes "Follow-up" ein. Ein korrektes Ausfüllen der Belegbögen ist aus zwei Gründen unumgänglich: Es gibt neben den Belegbögen kein weiteres Dokumentationssystem, so daß sie alleinige Grundlage der Verlaufsbeschreibung sind. Die auf den Belegbögen erfaßten Einzelmerkmale ("items") werden für vielfältige und nützliche "Output"-Funktionen verwendet (automatische Generierung von Entlassungsbriefen, OPBerichten, Arztbriefen, Abrechnungen, Bestellungen und anderes). Mehr als 1 000 "items" werden zur Zeit für jeden Patienten routinemäßig erfaßt und vielfach genutzt (6, 7, 9).


"Klinikmonitor"
Wozu benötigt man derart viele Daten? Zunächst einmal, weil Qualitätssicherung gerade nicht primär die Erstellung von Zählstatistiken und Ergebnisbilanzen meint. Aus der Sicht des chirurgisch behandelten Patienten ist vor allem die perioperative Morbidität ein entscheidender Gesichtspunkt, der sein Alltagsleben nach durchgeführter Operation bestimmt.
Welche Faktoren sind es, die die "Qualität" einer chirurgischen Intervention ausmachen? Die Festlegung eines optimalen Operationszeitpunktes, also die Indikation? Die Zuordnung eines geeigneten Operationsteams zu einem Patienten? Das Ausbleiben direkter chirurgischer Komplikationen wie Nachblutungen, Infektionen, Sternuminstabilitäten, Pericard- oder Pleuraergüssen? Die Infarktrate, die Häufigkeit neurologischer oder renaler Komplikationen? Das Auftreten von Psychosyndromen? Die Mobilisation? Die Liste ließe sich erweitern.
Neben einer Vielzahl anderer werden auch die genannten Parameter in zweimonatlichem Abstand analysiert. Diese als "Klinikmonitor" bezeichneten Trenduntersuchungen haben sich als sensibles Instrument bewährt, auf Veränderungen der chirurgischen Ergebnisse frühzeitig zu reagieren. Die Ergebnisse des Klinikmonitors werden in Oberarztkonferenzen regelmäßig besprochen. Erscheint ein Problem dringlich, wird in den monatlich anberaumten Besprechungen mit allen Klinikmitgliedern gemeinsam nach geeigneten Lösungsstrategien gesucht. Auch bei den regelmäßig stattfindenden Konferenzen über Todesfälle, Komplikationen und Sonderfälle hat sich die Verfügbarkeit differenzierten Datenmaterials als unverzichtbar erwiesen, weil nur auf diese Weise aktuelle Fälle und Probleme im Lichte von vergleichbaren Erfahrungen in der Vergangenheit beleuchtet werden können.
Differenzierte Datenerfassung ist auch bei Problemen des Alltags gefragt: So ist der Durchschnittswert des postoperativen Blutverlustes keinesfalls ein Qualitätsindikator. Dieser kann in der Bypasschirurgie Ausdruck einer veränderten Patientenpopulation sein (zum Beispiel viele PTCA-Zwischenfälle mit pharmakologisch induzierten Störungen der Blutgerinnung), kann die Therapie einweisender Kardiologen widerspiegeln (zum Beispiel präoperative Marcumarisierung), kann Folge einer veränderten Perfusionstechnik mit der HerzLungen-Maschine sein, kann Ausdruck eines Verzichtes auf intraoperative Gabe von Frischplasmen oder Gerinnungsfaktoren sein. Eine differenzierte Charakterisierung des Patienten und seiner Krankengeschichte erscheint somit bereits selbst bei der Analyse dieses scheinbar einfachen Sachverhaltes unverzichtbar. Ähnlich verhält es sich mit der Wertung des Operationserfolges. Für einen kardial kachektischen Patienten mit schwerwiegender Mitralklappeninsuffizienz kann die Möglichkeit, postoperativ nach Mitralklappenersatz wieder leichte Gartenarbeit zu verrichten und sich wieder selbst zu versorgen (wobei Dyspnoe erst bei mittleren Belastungen auftritt), ein extrem befriedigendes Operationsergebnis darstellen. Umgekehrt kann postoperative Dyspnoe bei mittlerer Belastung bei einem Patienten mit präoperativ normaler linksventrikulärer Funktion und perioperativem Infarktereignis im Rahmen einer aortokoronaren Bypassoperation Ausdruck belastender Morbidität sein.


Nutzen der Qualitätssicherung
Ein einfaches Beispiel soll erläutern, warum nur eine routinemäßig durchgeführte Qualitätssicherung geeignet scheint, um Ärzte vor suggestiven, aber wissenschaftlich unzulässigen Vergleichen zu schützen. Bei den Heidelberger Herzpatienten wurden statistische Analysen für sieben Operateure durchgeführt. Als chirurgenspezifische Meßgrößen wurden Dauer der extrakorporalen Zirkulation, Dauer der Myokardischämie und die Operationszeit gewählt und mit den "Qualitätsindikatoren" des intraoperativen Fremdblutverbrauches und der Häufigkeit des Auftretens eines "exitus in tabula" in Bezug gesetzt. Unter dem Begriff "exitus in tabula" wird die unmittelbare operationsbezogene Mortalität zwischen Hautschnitt und einem Zeitintervall von drei Stunden nach Verlegung des Patienten aus dem Operationssaal verstanden. Bereits diese Definition ist von erheblicher Bedeutung, da selbstverständlich ein "exitus in tabula" im klassischen Sinne, als Versterben des Patienten im Operationssaal, durch die heute zur Verfügung stehenden anästhesiologischen Methoden so weit hinausgezögert werden kann, daß das definitive Versterben erst außerhalb des Operationssaales stattfindet. Die Ergebnisse zeigt die Tabelle.
Die Unterschiede zwischen den Operateuren waren statistisch signifikant. Jedoch zeigte bereits die Hinzunahme einer der folgenden Variablen: Art der Operation, Anzahl der Risikofaktoren, Alter, Anzahl der Vor-operationen und Dringlichkeit, daß die Operateure hinsichtlich der von ihnen operierten Patienten nicht vergleichbar sind. Tatsächlich hatten die unerfahrensten und jüngsten Operateure die besten Ergebnisse. Damit sind derartig simplifizierende Untersuchungen nicht nur wertlos, sondern auch irreführend. Bei den Verstorbenen handelt es sich in drei Fällen um Aortenaneurysmen, die bereits präoperativ akut rupturierten, in acht Fällen um Patienten, die mit intermittierender Herz-Druck-Massage unter marginalen Kreislaufverhältnissen zur Operation kamen bei Zustand nach interventionellen Maßnahmen, in drei Fällen um Säuglinge mit komplexen angeborenen Vitien, in einem Fall um einen frühgeborenen Säugling mit kritischer Aortenstenose, in zwei Fällen um eine Ventrikelruptur nach Mitralklappenersatz und in zwei Fällen um eine Bypass-Operation, bei der eine Entwöhnung von der Herz-Lungen-Maschine nicht möglich war. Diese Aufschlüsselung demonstriert, daß es chirurgische Eingriffe gibt, die mit einem erhöhten Operationsrisiko verbunden sind. Der einzige Weg, um sich vor den unliebsamen Zahlen der Mortalitätsstatistik zu befreien, besteht tatsächlich in der Ablehnung dieses Patientengutes. Verfolgt man diesen Gedanken weiter, so können gerade niedrige Mortalitätszahlen einer Klinik im Einzelfall auch ein Indiz dafür sein, daß dem akut gefährdeten Patienten eine umfassende herzchirurgische Versorgung nicht angeboten wird. So ist es keinesfalls paradox, daß Zentren, die auf den ersten Blick hin eine vergleichsweise hohe Mortalität aufweisen, gerade diejenigen sind, die einem erweiterten Qualitätsanspruch genügen. Nur sie machen auch solchen Patienten ein Therapieangebot, für die eine Operation zwar eine echte Chance bedeutet, eine Chance jedoch, die mit einem bereits präoperativ bekannten erhöhten Risikoprofil verbunden ist. Jedes Zentrum, das eine umfassende Versorgung anbietet, scheint daher gut beraten, qualitätssichernde Maßnahmen zu einem Bestandteil der klinischen Praxis zu machen, um zu belegen, daß ein Vergleich der Qualität chirurgischer Arbeit subtilere Methoden erfordert als einen simplen Vergleich der beobachteten Mortalität.

Kontrollierte Qualitätsverbesserung
Routinemäßige Qualitätssicherung ist das einzige Instrument, das gestattet, einen erreichten Standard perioperativer Ergebnisse zu dokumentieren, konstant zu halten und gegebenenfalls weiter zu verbessern. In einer retrospektiven Studie an 200 im Jahr 1987 operierten Patienten war aufgefallen, daß die Häufigkeit psychopathologischer Störungen nach Herzoperationen mit 20 Prozent hoch schien und mit einer beträchtlichen Morbidität der Patienten und verlängerten Liegezeiten assoziiert war (3). Aus der Literatur ergaben sich konkrete Anhaltspunkte, daß ein ätiologischer Zusammenhang mit der zu diesem Zeitpunkt durchgeführten Perfusionstechnik bei extrakorporaler Zirkulation mit der Herz-Lungen-Maschine bestehen könnte. Eine in London praktizierte Perfusionstechnik schien in besonderer Weise geeignet ("low-flow, lowpressure perfusion"), derartige neuropsychiatrische Komplikationen zu reduzieren. Nach einem Besuch in London, der zugleich dem Erlernen der Perfusionstechnik diente, wurde die Perfusionstechnik in Heidelberg vollständig umgestellt bei gleichzeitiger Erfassung der Operationsergebnisse mittels der beschriebenen Technik der Qualitätssicherung.
Der stets flankierend eingesetzte Klinikmonitor zeigte mit Einführung der neuen Perfusionstechnik sofort deutlich verbesserte Werte für eine Reihe von Zielvariablen. Von 1 305 erwachsenen in den Jahren 1988 bis 1989 mit Herz-Lungen-Maschine operierten Patienten starben 14 Patienten ohne direkten Bezug zur Perfusionstechnik innerhalb der ersten zwei postoperativen Tage. Die postoperativen Komplikationen waren zum Teil deutlich niedriger als im Schrifttum: Myokardinfarkte: 2,2 Prozent, renale Komplikationen: 1,6 Prozent, Psychosyndrome nach Bypassoperationen: 0,8 Prozent, Psychosyndrome bei sonstigen Eingriffen: 4,1 Prozent, Klinikletalität: 2,2 Prozent. Diese Ergebnisse waren deutlich besser als im eigenen Referenzkollektiv vor Einführung der Perfusionstechnik, so daß diese Technik in unserem Haus beibehalten wurde.
Eine derart weitgehende Umstellung der chirurgischen Strategie, die Nutzbarmachung der Erfahrung anderer Zentren, ist erst möglich, wenn geeignete Meßinstrumente zur Verfügung stehen, die zur Detektion eines Problems ebenso geeignet sind wie zur Beurteilung der Folgen einer veränderten Behandlungsstrategie. Denn es ist keineswegs selbstverständlich, daß eine von vielfältigen Randbedingungen abhängige Methode, die in einem Zentrum erfolgreich durchgeführt wird, ohne weiteres auf ein anderes Zentrum übertragbar ist.


Bewertung und Ausblick Die in der Literatur als "Heidelberger Modell" bezeichnete Form der Qualitätssicherung wird seit acht Jahren durchgeführt. Gerade in der sich gegenwärtig verändernden gesundheitspolitischen Landschaft ist eine möglichst umfassende, differenzierte und aussagefähige Form der Qualitätssicherung geboten. Konsequent durchgeführt, ist sie Ärzten und Patienten gleichermaßen von Nutzen. Seit 1992 besteht ein enger organisatorischer Zusammenschluß von neun herzchirurgischen Kliniken (in der Rechtsform eines gemeinnützigen Vereins: Augsburg, Bad Nauheim, Dortmund, Düsseldorf, Freiburg, Hamburg, Heidelberg, Köln und Ludwigshafen, sogenannter "Heidelberger Verein zur multrizentrischen Datenanalyse", HVMD), die sich auf freiwilliger Basis in besonderer Weise im Dienste der Qualitätssicherung engagieren und die alle das gleiche System verwenden (1, 9). Man kann nicht den Anspruch erheben, Qualität der herzchirurgischen Versorgung seriös zu sichern, solange kein differenziertes Instrument zur Verfügung steht (8, 9). Dieses Instrumentarium weiterzuentwickeln, und zwar orientiert an den praktischen Bedürfnissen von Patienten und Ärzten, bleibt zukunftsweisender Forschungsgegenstand. Die umfangreichen Erfahrungen der genannten Pilotkliniken könnten sich dabei für viele andere Zentren - auch außerhalb der Herzchirurgie - als nützlich und ermutigend erweisen.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-369-371
[Heft 7]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.


Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Christian-Friedrich Vahl
Abteilung Herzchirurgie
Universitätsklinik Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 110
69120 Heidelberg

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1.Kalmar P: Quality assurance in cardiac surgery: history, preliminaries, practical experience. Thorac Cardiovasc Surgeon 1990; 38: 108-114
2.Struck E, De Vivie ER, Hehrlein F, Hügel W, Kalmar P, Sebening F, Wilde E: Multizentrische Qualitätssicherung in der Herzchirurgie. Thorac Cardiovasc Surgeon 1990; 38: 123-134
3.Tanzeem A, Vahl CF, Schäfer H, Hagl S: Success of the low flow low pressure technique in reducing postoperative psychic disturbance syndrome. In: Willner AE, Rodewald G (eds): The impact of cardiac surgery on the quality of life. Neurologic and psychologic aspects. Plenum publ. corp. New York 1990; 353-363
4.Tyers GFO, Manning G, Hayden RI: Quality appraisal (QA) for cardiovascular surgery (CVS). J Cardiovasc Surgery 1990; 31(4):32
5.Vahl CF, Tochtermann U, Gams E, Hagl S: Efficiency of a computer network in the administrative and medical field of cardiac surgery. Concept and experiences with a departmental system. Eur J Cardiothorac Surg 1990; 4: 632-638
6.Vahl CF, Werdecker M, Tochtermann U, Gams E, Hagl S: Unselektiertes computerunterstütztes automatisches Follow-up als Standardverfahren in der Herzchirurgie. Z. Herz-, Thorax-, Gefäßchirurgie 1990; 4: 93-98
7.Vahl CF, Gams E, Hagl S : Qualitätssicherung: Kosteneffizienz durch Vielfachnutzung von Daten. Dt Ärztebl 1990; 87: A- 2458-2462
8.Vahl CF, Hagl S: Comment on the outcome of coronary artery bypass surgery as predicted by decision analysis: the influence of age, disease severity and ventricular function. Theor Surg 1992; 7: 71-74
9.Vahl CF, Herold U, Thomas G, Tochtermann U, Schweiger P, Carl I, Hagl S und HVMD-Study-Group (Bleese N, Fraedrich G, deVivie R, Gams E, Polonius MJ, Saggau W, Struck E): Das "Heidelberger Modell". Eds A Krian, HH Scheld, Steinkopf Verlag: Darmstadt, 1995; 35-51

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