ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2006Die Rolle von Patienten und Kunden: Ethische Verantwortung des Therapeuten

THEMEN DER ZEIT

Die Rolle von Patienten und Kunden: Ethische Verantwortung des Therapeuten

Kick, Hermes Andreas

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LNSLNS Gesundheit und Krankheit können keinen Warencharakter annehmen.

Die Rolle von Patient und Kunde lässt sich kontrastierend darstellen (Tabelle 1): Der Patient gerät durch Krankheit in eine Not und befindet sich, wenn er sich in Therapie begibt, in einer Not-Hilfe-Beziehung. Diese Beziehung ist, da ein Drittes, nämlich die Krankheit, die Not hervorruft, nicht frei bestimmbar (2,8). Daraus resultieren notwendige therapeutische Konsequenzen, etwa Entlastung und Privilegien (Schonung) sowie der eventuelle Status eingeschränkter Arbeitsfähigkeit. Die Rolle des Kunden und Geschäftspartners ist demgegenüber ganz anders festgelegt. Die Beziehung ist eine Geschäftsbeziehung. Sie geht von einem Bedarf und Wunsch aus, der in weiten Grenzen frei bestimmt ist. Die handelnden Personen verstehen sich als verantwortungsfähig hinsichtlich des Verhandlungsgegenstandes. Daraus resultieren Anforderungen für die Befriedigung des Bedarfes und Anforderungen bezüglich eines entsprechenden Ausgleichs, beispielsweise einer Zahlung. Anspruch auf Schonung und Privilegien gibt es nicht, wohl jedoch auf Fairness und Respekt.
Ohne „Krankheit“ im Sinne von behandlungsbedürftiger Störung kann es keine therapeutische Offerte geben und damit auch keine therapeutische Situation. Gesundheit und Krankheit können keinen Warencharakter annehmen. Die Marketingofferte dient der Befriedigung eines Bedarfs, der nicht aus Krankheit hervorgeht. In der therapeutischen Offerte ist seitens des Therapeuten die fürsorgliche Überprüfung der Zweckmäßigkeit der Mittel und Interventionen obligatorisch (4). Das geht so weit, dass der Therapeut dem Patienten beizustehen hat, auch wenn dies sei-
nen wirtschaftlichen Interessen entgegensteht. Demgegenüber gilt für
die Marketing-Offerte als einer potenziellen Verhandlungssituation, dass die Durchsetzung eigener Interessen führend ist, unter Beachtung von Fairness und den Mitteln der Überzeugung. In der therapeutischen Offerte ist von vornherein führend und implizit die Aufklärungspflicht, Sorgfaltspflicht und Verschwiegenheitspflicht, ferner Offenheit und Ehrlichkeit, auch seitens des Patienten. Demgegenüber gilt in der Marketing-Offerte, sofern dem Rechtsvorschriften nicht entgegenstehen, eine partielle Verdeckung als taktisch akzeptierte Modalität. Darauf beruht die jeder Verhandlung wesensmäßig zugrunde liegende Verfahrensweise, schrittweise Zugeständnisse zu machen, ohne die Grenze des Verhandlungsspielraumes von vornherein zu bezeichnen.
Von grundlegender Bedeutung für die therapeutische Offerte ist der Umstand, dass die Rahmenbedingungen, wozu der Beginn und das Ende der Situation gehören, nicht frei bestimmbar sind, sondern durch die Krankheit diktiert werden. Daraus resultiert, dass die Rahmenbedingungen in der akuten therapeutischen Situation nicht zum Verhandlungsgegenstand werden können und dürfen. Dazu gehören auch Fragen der Bezahlung beziehungsweise der Höhe des Honorars für eine bestimmte therapeutische Leistung (3). In der Marketing-Offerte dagegen sind die Grenzen der Situation weitgehend frei bestimmbar und auch veränderbar. Bestimmte taktische Manöver sind überdies weitgehend akzeptiert, so beispielsweise die Drohung, die Verhandlung abzubrechen.
Wenn der Therapeut zur Verfügung stehende Mittel im Bedarfsfall nicht einsetzt, sind damit ethische Fragen der Verteilungsgerechtigkeit innerhalb der therapeutischen Mikrosituation angesprochen. Sie sind dem Arzt nicht abzunehmen, müssen ihm überlassen bleiben. Sie sind im individuellen Falle nicht immer einklagbar, unterliegen jedoch stets dem Barmherzigkeitsgebot.
Sinn des ärztlichen Handelns innerhalb der therapeutischen Situation ist es, ein individuelles Optimum hinsichtlich der Behandlung der Erkrankung herzustellen unter Verwendung der vorhandenen (immer begrenzten) Mittel und unter Berücksichtigung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes (9). Zweck der Marketingsituation ist Wertschöpfung und Gewinn (für beide Parteien), was nicht ausschließt, dass die Ausgangslage vor Wertschöpfung durchaus als Not empfunden wird. Beide Situationen sind durch gesetzliche Rahmenbedingungen mitbestimmt, allerdings in völlig unterschiedlicher Weise.
Verteilung von Gütern
Bezüglich der Verkaufssituation bezieht sich der gesetzliche Regelungsbedarf beispielsweise auf das Thema Vertragsabschluss, Gewährleistung und Käuferschutz. Die gesetzlichen Rahmenbedingungen der therapeutischen Situation sind dagegen wesentlich vielschichtiger. Zum einen ist die komplexe Sicherung der therapeutischen Situation selbst zu unterscheiden, gekennzeichnet durch Aufklärungspflicht, Sorgfaltspflicht und Verschwiegenheitspflicht des Therapeuten (8). Zum anderen geht es um die Klärung der wirtschaftlichen Rahmenbedingungen, wozu auch die Honorierung des Therapeuten gehört. Ein weiterer zentraler Unterschied kommt hinzu: In der therapeutischen Situation werden nicht Güter verkauft, sondern verteilt.
Es sind drei Stadien zu unterscheiden (Tabelle 2). In einer ersten Stufe, die den Beginn der Situation kennzeichnet, der Stufe der Betroffenheit und Nähe, dominiert in der therapeutischen Situation die durch Krankheit hervorgerufene Not. Die therapeutische Situation stellt im Sinne der therapeutischen Offerte ein Beziehungsangebot der Fürsorge, des Schutzes und des Dienstes dar. Die Stufe 1 der Betroffenheit und der Nähe in der Marketingsituation dagegen besteht in dem Bewusstwerden eines Bedarfs. Der daraus hervorgehende Wunsch führt zur Suche nach einer Bedarfsdeckung und nach einem entsprechenden Angebot. In der Stufe 2 der Auseinandersetzung und Distanz wird in der therapeutischen Situation die Notlage objektiviert. Sie wird nach professionellen Kriterien eingeschätzt, die Möglichkeiten und Risiken werden offen gelegt, schließlich kommt es zu einem Interventionsangebot mit dem Ziel, die Not zu lindern. Wichtig dabei ist, dass die Frage des Nutzens für den Therapeuten völlig aus dem Spiel bleibt, jedenfalls bleiben soll, da die Honorarfrage ein Verhandlungsergebnis der Randbedingungen darstellt und nicht Resultat einer Verhandlungssituation in aktueller Not ist. In der Marketingsituation kommt es dagegen nicht obligatorisch zu einer Objektivierung des Bedarfs, vielmehr zu einer Verdeutlichung der jeweiligen Interessenlage.
Anstelle einer therapeutischen Intervention kommt es zu einer Interaktion, einem Tauschprozess, mit dem Ziel einer Wertschöpfung, eines Gewinns, für beide Partner. Für das Objekt oder die Dienstleistung wird der vereinbarte Preis bezahlt, wobei der Preis als ein Ergebnis der Verhandlungssituation mitbestimmt wird durch aktuellen Bedarfsdruck oder gegebenenfalls Verzichtsmöglichkeit seitens der Verhandlungspartner.
Unverletzlichkeit der Grenzen
In der Stufe 3 des therapeutischen Prozessablaufes wird eine integrative Lösung unter Berücksichtigung subjektiver Leidensanteile wie objektiver Notwendigkeit, das heißt unter ganzheitlichen personalen Gesichtspunkten, angestrebt, die in eine Situation personaler Symmetrie und eine Begegnung der Partner münden kann. Stufe 3 der Marketingsituation ist gekennzeichnet durch den getätigten Geschäftsabschluss als einer Ablösung im Sinne einer gegenseitigen Entpflichtung, die im Kontrast steht zu der potenziell möglichen Begegnung im Prozessablauf der Stufe 3 der therapeutischen Situation.
Anfang und Ende der therapeutischen Situation sind nicht frei bestimmbar. Eine der Konsequenzen ist die, dass Rahmenbedingungen, zu denen Allokationsfragen, Ressourcenzuteilung und auch die Bezahlung des Therapeuten zählen, nicht Verhandlungsgegenstand der therapeutischen Situation sind. Verhandlungsgegenstand der therapeutischen Situation selbst ist einzig und allein, wie der durch Krankheit hervorgerufenen Not abzuhelfen sei. Auf der Unverletzlichkeit der Grenzen beruht die besondere Vertrauensatmosphäre. Sie begründet auch das Wagnis der Asymmetrie seitens des Patienten, woraus sich wiederum die besondere ethische Verantwortung des professionellen Akteurs, des Therapeuten, ergibt. Mit dem Erreichen eines in der therapeutischen Situation ausgehandelten Zwischenziels, das eine Hilfe zur Linderung der Not, nicht in jedem Falle zur Beseitigung der Krankheit impliziert, ist jeweils eine wesentliche Zäsur und ein mögliches Ende der therapeutischen Situation erreicht. Der Patient kann die therapeutische Situation für beendet erklären, was ihm ohnehin jederzeit freisteht. Wenn außerhalb der therapeutischen Situation bestimmte Instrumente beziehungsweise Vorgehensweisen (zum Beispiel Leitlinien) für bestimmte Indikationen definiert und zwingend vorgeschrieben werden, sind sie Bestandteil der Ethik der Randbedingungen und somit sozialethisch zu verantworten.
Eine positive Gestaltung der therapeutischen (Mikro-)Situation hängt wesentlich davon ab, ob seitens des Therapeuten Verteilungsgerechtigkeit und Barmherzigkeit tatsächlich ausgeübt wird und ausgeübt werden kann. Zu bedenken ist, dass die Gesellschaft auf einen besonderen, nämlich unabhängigen und insofern geschützten Status des Therapeuten und der therapeutischen Situation nicht wird verzichten können, wenn sie ein humanes und qualitativ optimales Therapieverfahren befördern möchte.
Humane Lebensgestaltung
Auch die bestgemeinten Marketingkonzepte passen nicht zu der Konstellation der therapeutischen Situation. Dieses Geben beziehungsweise das Verfahren der Verteilung wird sichergestellt durch die Unverletzlichkeit der Grenzen der therapeutischen Situation und kann auch nur innerhalb solcher definierter und gesicherter Situationsgrenzen verwirklicht werden; sie würde sonst jedes menschliche Maß überziehen beziehungsweise die Akteure überfordern. Es gibt diesbezüglich eine strukturelle Analogie im Blick auf die Ethik der Grenzfragen, etwa um das Ende des Lebens, der Sterbebegleitung und Sterbehilfe (5). Ebenso wie sichergestellt werden muss, dass bezüglich eines Tötungswunsches ärztliche Kooperation ausgeschlossen ist – darauf basiert wesentlich das grundsätzliche Vertrauen – genauso ist sicherzustellen, dass die Verteilung der Ressourcen allein dem Leben dient und unter einer sinnhaften Regie steht, die nicht käuflich ist (7). Die bei jedem Verteilungssystem von nur begrenzt zur Verfügung stehenden Gütern prinzipiell unausweichliche Rationierung ist sozialethisch zu rechtfertigen und zu vertreten (1, 10). Limitierung bedeutet Regulation. Für eine Humanisierung der Limitierung (Kick) muss verzichtet beziehungsweise bezahlt werden (6).
Die Humanisierung der Limitierung dient der Zukunftsgestaltung der Gesellschaft und dem Einzelnen. Es ist der Weg zu nachhaltiger humaner Lebensgestaltung, dem Marketing und Therapie verpflichtet sind. Marketing und Therapie dienen in unterschiedlicher Weise dem Einzelnen und der Gesamtgesellschaft. Die humane Begründung der Limitierung führt beide Male zu Fragen der menschenbildlichen Prämissen, das heißt zu Fragen des Menschen- und des Gesellschaftsbildes, auf das man sich beziehen und das man gestalten will. Limitierung in einem sozialpolitischen Zusammenhang wirft immer letzte Fragen auf nach dem Sinn und Ziel des Handelns, sie lässt damit Fragen zu, die nur zu beantworten sind durch ein tragendes Menschen-, Welt- und Gesellschaftsbild, für das man bereit ist, sich einzusetzen, auch und gerade dann, wenn Lösungen noch nicht greifbar sind.



zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(18): A 1206–8

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit1806 abrufbar ist.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Hermes A. Kick
Direktor Institut für medizinische Ethik (IEPG)
Lameystraße 36, 68165 Mannheim
E-Mail: prof.Kick@institut-iepg.de
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1.
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Firnkorn H.-J.: Gefragtes Thema: Patientenautonomie. In: Ärzteblatt Baden-Württemberg 10 (2000), S. 395–396.
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Kick H. A., Diehl U.: Klinische Phänomenologie und therapeutische Situation. In: Fundamenta Psychiatrica 12 (1998), S. 53–57
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Kick H. A.: Ethische Dilemmata der Medizin: Anthropologische Prämissen und integrativer Lösungsansatz. In: Eichhorn, M. (Hrsg.): Alles, was ist, ist Recht. Festschrift zum 60. Geburtstag von Lutz Simon. Frankfurt 2001
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8. Schipperges H.: Die Technik der Medizin und die Ethik des Arztes. Es geht um den Patienten. Frankfurt/ Main 1988
9. Taupitz J.: Ökonomische Organisation im Gesundheitswesen als Gebot der Rechtsordnung. In: Kick H.A., Taupitz J. (Hrsg.): Gesundheitswesen im Spannungsfeld zwischen Wirtschaftlichkeit und Menschlichkeit. Münster 2005
10. Wieland W.: Das Begründungsproblem in der Medizin. In: Toellner, R., Wiesing, U. (Hrsg.): Wissen – Handeln – Ethik. Strukturen ärztlichen Handelns und ihre ethische Relevanz.

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