ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2006Unterschätzte Suizidraten durch unterschiedliche Erfassung in Gesundheitsämtern

MEDIZIN

Unterschätzte Suizidraten durch unterschiedliche Erfassung in Gesundheitsämtern

The mechanisms of suicide underreporting in North Rhine-Westphalia

Dtsch Arztebl 2006; 103(18): A-1222 / B-1036 / C-998

Vennemann, Mechtild M.T.

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LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: Suizide sind ein wichtiger Indikator der Gesundheitsberichterstattung des Bundes und der Länder. Suizidraten variieren jedoch in allen Bundesländern auch kleinräumig erheblich. Ihre valide Kodierung im Rahmen der Todesursachenstatistik erfordert die Zusammenführung von Informationen aus multiplen Datenquellen der Gesundheitsämter und gegebenenfalls von Polizei, Staatsanwaltschaft und Rechtsmedizin. Der Einfluss von Vollständigkeit und Qualität dieser Informationen auf die entsprechende Suizidrate ist unbekannt.
Methoden: Die Autoren untersuchten in fünf Gemeinden in Nordrhein-Westfalen alle Totenscheine der Jahre 2002 und 2003 auf erfasste Suizide und verglichen diese mit den offiziellen Suizidraten aus dem Landesinstitut für öffentliche Gesundheit (LÖGD). Ziel war es herauszufinden, ob die Datenvollständigkeit und -qualität die erfassten Raten beeinflussen.
Ergebnisse: In den Jahren 1998 bis 2002 sank die offizielle Rate der Suizide in NRW von 9,41 auf 8,44 pro 100 000 und die Rate der unklaren Todesfälle stieg von 22,6 auf 27,1. Bei Durchsicht der Todesbescheinigungen der fünf Gemeinden wurden insgesamt 44 undokumentierte Suizide entdeckt und damit insgesamt eine Unterschätzung der Suizidrate von elf Prozent ermittelt. In drei von fünf Gesundheitsämtern wurden vorhandene oder im Prinzip verfügbare Zusatzinformationen zum Totenschein für die Suiziderfassung nicht genutzt.
Schlussfolgerung: Das Management des Totenscheins im Gesundheitsamt beeinflusst die lokale Suizidrate erheblich. In der Mehrheit der Gesundheitsämter führt die Nichtberücksichtigung aktuell vorhandener oder potenziell verfügbarer Informationen zu einer systematischen Unterschätzung der Suizidraten.

Schlüsselwörter: Suizid, Todesursache, Leichenschau, Prävention, Gesundheitsberichterstattung

Summary
The mechanisms of suicide underreporting in North Rhine-Westphalia
Introduction: Suicide statistics represent an important health indicator for any country, but suicide rates are often underestimated. Suicide rates in Germany for the year 2002 varied considerably among communities in Germany's largest state of North Rhine-Westphalia. The degree of underreporting and the reason for the marked differences in suicide rates is poorly understood.
Methods: We examined all death certificates for a documented suicide in five communities for the years 2002 and 2003 and compared these findings with the official suicide rates reported by the state health statistics.
Results: Between 1998 and 2002 the state's suicide rates decreased from 9.41 to 8.44 per 100,000, but the rate of deaths of unknown cause increased from 22.57 to 27.12. We found 44 documented but unassessed suicides among all death certificates of the five communities examined. This yields an overall underreporting of 11 per cent of all suicides. All available data sources were only used in two of five local health departments, despite being actually or potentially available in all offices.
Conclusion: Failure to consider all available information led to incomplete suicide assessment in two of five local health departments. Death certificate management at a local level contributed to variations in local suicide rates. Since change in suicide rates is often used as an outcome measure of community based intervention programs, state-wide standardization in the management of death certificates is needed.

Key words: suicide, cause of death, autopsy, prevention, health report

Nach Angaben der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) ist der Suizid weltweit eine der drei Haupttodesursachen in der Altersgruppe von 15 bis 34 Jahre. In der Regel ist der Suizid Folge einer psychischen Erkrankung. Mehr Männer als Frauen begehen einen Suizid, und die Rate steigt mit zunehmendem Alter an. Soziale Instabilität und Armut sind nach Befunden in verschiedenen Ländern – auch in Deutschland – bedeutende Risikofaktoren für suizidales Verhalten (1). Die Suizidrate ist deshalb Teil der regelmäßigen Gesundheitsberichterstattung des Bundes und vieler Länder.
Dem Statistischen Bundesamt zufolge war die absolute Zahl erfasster Suizide in Deutschland im Zeitraum 1999 bis 2003 gleich bleibend (11 157 beziehungsweise 11 150). Entsprechend änderte sich der relative Anteil kaum von 13,2 Suiziden/100 000 Einwohner im Jahr 1999 auf 13,5 Suizide/100 000 im Jahr 2003 (2). Im Vergleich übersteigt die Zahl der Suizide seit Jahren beispielsweise die Zahl der durch Verkehrsunfälle getöteten Personen in Deutschland (7 986 im Jahr 1999 und 6 606 im Jahr 2003) um fast das Zweifache (2).
In Deutschland umfasst die Todesursachenstatistik alle im Berichtsjahr Gestorbenen ohne die Totgeborenen, die nachträglich beurkundeten Kriegssterbefälle und die gerichtlichen Todeserklärungen. Sie stützt sich auf den Leichenschauschein, der von dem den Tod feststellenden Arzt ausgefüllt wird, sowie auf die Sterbefallzählkarte, die der Standesbeamte aufgrund der Todesfallanzeige erstellt. Die Eintragungen zur Todesursache im Leichenschauschein werden gemäß den Regeln der WHO signiert und unterliegen in Deutschland der Gesetzgebungskompetenz der Bundesländer (3). Nachdem der den Totenschein ausstellende Arzt den nichtvertraulichen und den vertraulichen Teil des Totenscheines ausgefüllt hat, werden die Kopien für das Standesamt und die Friedhofsverwaltung getrennt und entsprechend weitergeleitet (nichtvertraulicher Teil). Das Gesundheitsamt des Sterbeortes erhält die Kopien des vertraulichen Teils. Es leitet eine Kopie an das Gesundheitsamt des Wohnortes und eine Kopie an das Landesamt für Datenverarbeitung und Statistik (LDS) weiter. In dieser Kopie sind Name, Geburtsort, der zuletzt behandelnde Hausarzt/das Krankenhaus, die Epikrise und der Name des Arztes, der den Totenschein ausgestellt hat, geschwärzt.
In Nordrhein-Westfalen (NRW) muss bei Verdacht auf einen Suizid der den Totenschein ausstellenden Arzt auf dem Totenschein entweder unklare oder unnatürliche Todesart ankreuzen und die Polizei informieren. Notärzte haben die Möglichkeit, einen vorläufigen Totenschein auszustellen, wenn sie den Toten nicht vorher kannten und deshalb keine qualifizierte Aussage zur Todesursache machen können (3). Der endgültige Totenschein kann in diesem Fall vom Rechtsmediziner oder vom Hausarzt ausgestellt werden. Anhand der Todesursache auf dem Totenschein wird die Todesursachenstatistik des Landes Nordrhein-Westfalens durch das Landesamt für Statistik (LDS) erstellt.
Im aktuellen internationalen Klassifikationssystem Version 10 (ICD-10) wird der Suizid als Tod durch vorsätzliche Selbstbeschädigung definiert (ICD-10: X60-X84). Darüber hinaus werden im ICD-10-System die Kategorien „sonstiger Tod unbekannter Ursache“ (ICD10: R96), „Tod ohne Anwesenheit anderer Personen“ (ICD10: R98) und „sonstige ungenau oder nicht näher bezeichnete Todesursachen“ (ICD10: R99) klassifiziert, die sich als „Tod unklarer Ursache“ zusammenfassen lassen.
Ausgehend von den Zahlen der durch das Landesamt für den öffentlichen Gesundheitsdienst (LÖGD) für NRW erstellten Todesursachenstatistik untersuchten die Autoren, ob sich durch Verwertung aller auf einem Totenschein vorhandener Informationen zusätzliche Suizide, die bislang nicht als solche klassifiziert worden waren, feststellen ließen. Ziel war es herauszufinden, ob sich durch Änderung organisatorischer Abläufe in einer Gemeinde oder durch bessere Nutzung vorhandener Informationen die Erfassung von Suiziden erhöhen ließ.
Methoden
Auswahl der Städte und Datenerhebung
In fünf benachbarten Gemeinden in NRW sichteten die Autoren alle Totenscheine aus den Jahren 2002 bis 2004. Eingeschlossen in diese Untersuchung wurden vier Städte und ein Landkreis. Die fünf Gemeinden spiegeln das Spektrum der Suizidhäufigkeit in NRW wider und entsprechen dem oberen, mittleren und unteren Drittel der Suizidhäufigkeit in NRW. Ihre offiziellen Suizidhäufigkeiten unterschieden sich um den Faktor 2,5. Alle kontaktierten Gesundheitsämter waren bereit, an der Studie mitzuwirken. Die Anonymität der Städtenamen wurde vereinbart.
Alle Totenscheine in den Gesundheitsämtern dieser fünf Gemeinden wurden für die Jahre 2002 bis 2004 gesichtet und anhand aller auf dem Totenschein genannten Hinweise hinsichtlich einer möglichen Selbsttötung beurteilt. Sämtliche Informationen, die im vertraulichen und im nichtvertraulichen Teil dokumentiert waren, wurden im Entscheidungsprozess verwendet. Ebenso wurden zusätzliche Informationen, wie angeheftete Notizen oder beigelegte Obduktionsergebnisse in die Diagnose miteinbezogen. Danach wurde Geschlecht, Alter und Art der Selbsttötung dokumentiert. Personenbezogene Daten wurden nicht erhoben. In die Zählung gingen nur sichere Suizide ein. Drogentote wurden ausgeschlossen, weil nicht mit Sicherheit hätte entschieden werden können, ob ein Unfall oder eine Überdosis mit Selbsttötungsabsicht vorlag. Ebenso wurden alle verdächtigen Autounfälle und Tote ausgeschlossen, die in Gewässern gefunden wurden, da ebenfalls nicht mit Sicherheit auf Unfall oder Suizid hätte geschlossen werden können. Entsprechend des üblichen methodischen Vorgehens des LÖGD wurden die Ergebnisse altersstandardisiert in Hinblick auf die europäische Bevölkerung aufbereitet. Durch diese Standardisierung werden mögliche Alterseinflüsse auf die Suizidraten beseitigt.
Statistische Auswertung
Um die Fragestellung zu überprüfen, ob die offiziellen Suizidstatistiken von der erhobenen Suizidrate abweichen, verglichen die Autoren die Ergebnisse mit der offiziellen Statistik des Landesamtes für den Öffentlichen Gesundheitsdienst (LÖGD) aus den Jahren 2002 und 2003. Für 2004 liegen noch keine Zahlen aus dem Landesamt für Statistik (LDS) vor.
Darüber hinaus analysierten die Autoren die Verteilung der Suizide bezüglich Alter (Aufteilung in Tertilen: < 40 Jahre, 40 bis 59 Jahre, > 60 Jahre), Geschlecht und Art der Selbsttötung (wie Erhängen, Todessprung, Überfahren mit Schienenfahrzeug, Tabletten).
Ergebnisse
In den fünf in die Untersuchung einbezogenen Gemeinden wurden 45 000 Totenscheine geprüft. Für die Jahre 2002 und 2003 konnten darunter 383 sichere Suizide dokumentiert werden.
In allen Gemeinden war die überwiegende Mehrheit der Suizidenten Männer, ihr Anteil variierte zwischen 61 (n = 39) und 71 Prozent (n = 60). Auch der Anteil Älterer (über 60 Jahre) ist in allen Gemeinden sehr ähnlich und beträgt 40 (n = 34) bis 46 Prozent (n = 69) aller Suizide.
Die Haupttötungsart war das Erhängen sowohl bei Männern (54 Prozent, n = 137) als auch bei Frauen (38 Prozent, n = 48). Die zweithäufigste Todesart der Suizidenten war eine Tablettenintoxikation (Männer 12 Prozent; Frauen 21 Prozent), gefolgt von Todessprung (Männer 10 Prozent; Frauen 18 Prozent) und Tod durch Sprung vor einen fahrenden Zug (Männer 8 Prozent; Frauen 5 Prozent).
Im Gesundheitsamt der Stadt A wurden für den Zeitraum 2002 bis 2003 zusätzlich zu den offiziellen Statistiken 5 Prozent Totenscheine mit sicheren Suiziden identifiziert (Grafik 1). In der Stadt C wurden für die zwei Jahre zusätzlich 7 Totenscheine ermittelt, aus deren Informationen ein Suizid sicher abgeleitet werden konnte. Hieraus ergibt sich eine Unterschätzung von 20 Prozent. In dem Landkreis E wurden in den Jahren 2002 und 2003 insgesamt 14 Totenscheine nicht als Suizide gemeldet (16 Prozent Unterschätzung). In der Stadt D wurden 17 Suizide nicht ans Landesamt für Datenverarbeitung und Statistik gemeldet, woraus eine Unterschätzung von 27 Prozent resultiert. Die offizielle Statistik für die Stadt B wies einen Totenschein mehr auf als in dieser Untersuchung dokumentiert werden konnte, was einer Überschätzung durch die offizielle Statistik von 2 Prozent entspricht. Basierend auf den fünf Gemeinden betrug die durchschnittliche Unterschätzung der offiziellen Suizidstatistiken 11 Prozent.
In Grafik 2 ist der Anteil der unentdeckten Suizide an den offiziellen Suizidzahlen pro Gemeinde aufgelistet. Der relative Anteil an unentdeckten Suiziden ist am höchsten in der Stadt D (27 Prozent), gefolgt von C (20 Prozent), dem Landkreis E (16 Prozent) und A (5 Prozent).
Die Abbildung zeigt einen Totenschein aus einer der fünf Gemeinden, der ohne weitere Korrektur ans LDS weitergeleitet wurde. Aus diesem Totenschein geht hervor, dass die unmittelbare Todesursache sowie die ursächlichen Grundleiden nicht ausgefüllt waren. Der den Totenschein ausstellende Arzt hat aber ausführlich in der Epikrise die Strangulation sowie die Auffindezeit notiert. Da aber die Epikrise zum vertraulichen Teil des Totenscheines gehört, wird diese geschwärzt. Somit erhält das LDS diese Information nicht, sondern lediglich vier leere Zeilen zum Kodieren nach ICD 10.
Diskussion
Ein Vergleich der Suizidraten (ICD-10: X60-X84) mit den Raten unklarer Todesursachen (ICD10: R96, 98, 99) pro 100 000 Einwohner am Beispiel des bevölkerungsreichsten Bundeslandes Nordrhein-Westfalen für die Jahre 1998 bis 2002 zeigt eine inverse Beziehung zwischen diesen beiden Parametern (Tabelle 1): Je höher die Verhältniszahl (Tabelle 1, rechte Spalte) zwischen den beiden Raten ist, desto mehr unklare Todesfälle entfallen auf einen registrierten Suizid.
Diese Ergebnisse weisen auf eine bemerkenswerte Tendenz hin, wonach eine vergleichsweise niedrige Suizidrate mit einer relativ hohen Rate an unklaren Todesfällen und umgekehrt einherzugehen scheint (4). Die Autoren gingen dieser Beobachtung nach und untersuchten, ob die tatsächliche Suizidrate aufgrund methodischer Mängel bei der Dokumentation von Suiziden im Rahmen der offiziellen Todesursachenstatistik in fünf Gemeinden in NRW systematisch unterschätzt wurde (Tabelle 2). Dabei wurde ein nachträgliches Verifizieren der Totenscheine unter Verwendung aller auf dem Totenschein verfügbarer Informationen in den einzelnen Gemeinden vorgenommen und untersucht, ob sich die Suizidraten hinsichtlich Alter, Geschlecht und Art der Selbsttötung unterscheiden.
Im Ergebnis zeigte sich eine systematische Unterschätzung der offiziellen Todesursachenstatistik in den untersuchten Städten im Mittel um 11 Prozent. Wenn diese Art der Unterschätzung in ganz Nordrhein-Westfalen ähnlich sein sollte, wären nach Extrapolation dieser Ergebnisse für das Land Nordrhein-Westfalen im Jahr 2003 etwa 200 Suizide offiziell zu wenig gemeldet worden.
Durch die Untersuchung überprüften die Autoren die sonst übliche Auswertung der Totenscheine in den Gesundheitsämtern, die die Grundlage für die offiziellen Mortalitätsstatistiken darstellt. Mit der hier dargestellten Methode konnte man sicherstellen, dass alle Informationen auf den Totenscheinen zur Entscheidung darüber, ob ein Suizid vorgelegen hat, genutzt wurden. Die umfangreiche Nutzung der Totenscheininformation (Anhänge, Informationen unter der Sektion „Epikrise“ auf dem Totenschein) bildet im Gegensatz zur offiziellen Zählweise der eingetragenen Todesursachen, die sich auf die Sektion „Todesursachen“ auf dem Totenschein beschränkt, die Möglichkeit einer vollständigeren Erfassung der Suizide. Die bisherige verbreitete Zählweise ist verantwortlich für die systematische Unterschätzung der Suizidraten in NRW. Durch die Untersuchung konnten die Autoren die Richtigkeit der Diagnose auf dem Totenschein nicht verifizieren. Ebenso wenig konnte die Richtigkeit der Kodierung der verschiedenen Einträge durch das Landesamt für Statistik (LDS) abgeschätzt werden.
Die Autoren hatten sich auf die Handhabung der Totenscheine in den Gesundheitsämtern beschränkt. In den Gesundheitsämtern A und B werden alle Totenscheine zurückgehalten, bei denen eine polizeiliche Untersuchung noch nicht abgeschlossen ist oder ein Obduktionsergebnis noch aussteht. Erst wenn diese Informationen vorliegen und dadurch eine eindeutige Diagnose beziehungsweise Todesursache festgelegt werden konnte, wird diese nachgetragen (beispielsweise „Suizid durch Strangulation laut Kriminalkommissar Mustermann, Anruf am 1. 1. 2003“). Anschließend wird in diesem Gesundheitsamt die Kopie an das LDS weitergeleitet. Im Gesundheitsamt der Stadt C hingegen wurden diese Ergebnisse nur von der Kriminalpolizei nachgereicht, Obduktionsergebnisse werden nicht gewertet, weil diese erst am Ende eines Jahres dem Gesundheitsamt zur Verfügung stehen. Allerdings werden die Ergebnisse der kriminalpolizeilichen Ermittlung nicht auf dem Totenschein festgehalten, sondern separat notiert und an den Totenschein befestigt. In dieser Stadt wird die Kopie an das LDS nicht korrigiert oder ergänzt und somit werden diese Erkenntnisse nicht ans LDS weitergeleitet. Da das LDS zwar den vertraulichen Teil des Totenscheines erhält, aber die Epikrise darin geschwärzt ist, können bestimmte Informationen aus der Epikrise, die Aufschluss über die tatsächliche Todesursache geben könnten, nicht kodiert werden (Abbildung). In den Gesundheitsämtern der Stadt D und des Landkreises E wurden ebenfalls Informationen von der Polizei nicht ergänzt.
Die Informationen, die von Kriminalpolizei und Rechtsmedizinern gesammelt werden, wurden in diesen fünf Städten nur von zwei Gesundheitsämtern systematisch zusammengestellt und die möglichen Fehldiagnosen auf den Totenscheinen nachträglich korrigiert. Es wäre wünschenswert, wenn alle lokalen Informationsquellen (Kriminalpolizei, Staatsanwaltschaft, Obduktionsergebnisse) über einen unklaren Tod an einer Stelle systematisch erfasst und analysiert und nachfolgend Todesursachen gegebenenfalls ergänzt oder korrigiert würden.
Andere Gründe für eine systematische Unterschätzung der Suizide könnten darin liegen, dass ein Trend zur Diagnoseverschiebung auf den Totenscheinen hin zu „unklare“ und „unbekannte“ Todesursache besteht. Darüber hinaus tragen geringe Obduktionsraten bei unklaren Todesfällen ebenso wie die Dunkelziffer bei Autounfällen und Drogentoten zur Unterschätzung der Suizide bei (5, 6).
Die in dieser Untersuchung gezeigte systematische Unterschätzung der Suizidraten hat Auswirkungen auf die Bewertung der offiziellen Todesursachenstatistiken. Da Todesursachenstatistiken als Gesundheitsindikatoren letztlich auch Grundlage für politische Entscheidungen über Mittelzuweisungen mit dem Ziel der Bekämpfung bestimmter zum Tode führender Krankheiten herangezogen werden, hat eine systematische Unterschätzung der Suizidraten erhebliche politische und gesellschaftliche Bedeutung. Darüber hinaus hat die Deutsche Gesellschaft für Suizidprävention die Entwicklung eines Nationalen Suizidpräventionsprogramms zur Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention von Suiziden für Deutschland initiiert (7). Andererseits wird für die Berufspolitik gefordert, Fragen der Suizidprävention und Krisenintervention zu einem obligatorischen Bestandteil der Ausbildungs- und Studienordnungen psychosozialer und medizinischer Berufe zu machen (8, 9).
Diese Untersuchung erhebt keinen Anspruch auf Repräsentativität, das heißt, die Ergebnisse können nicht ohne Weiteres für ganz Nordrhein-Westfalen verallgemeinert werden. Dennoch muss davon ausgegangen werden, dass das lokale Totenscheinmanagement und die beschriebene inkomplette Nutzung vorhandener Informationen auch in anderen Städten und Regionen zu einer Diskrepanz zwischen der offiziellen Suizidrate und den tatsächlichen Suiziden führt. Da Totenscheinanforderungen und Todesursachenkodierung in Deutschland Ländersache sind, ist es auch nicht möglich eine Unterschätzung für die Bundesrepublik Deutschland hochzurechnen. Allerdings gibt es keinen Grund anzunehmen, dass die beschriebenen Defizite in der lokalen Informationsverwertung auf NRW beschränkt sind. Deshalb werfen diese Ergebnisse die Frage auf, in welcher Weise der in den letzten Jahren für Deutschland festgestellte Rückgang der Suizidraten durch eine systematische Unterschätzung beeinflusst wurde. Ferner muss davon ausgegangen werden, dass die in Deutschland festgestellten Suizidraten für internationale Vergleiche nur eine eingeschränkte Validität aufweisen (10). Ebenfalls bleibt unklar, ob die positiven Effekte von gezielten Suizidpräventionsprojekten (beispielsweise Behandlung der Depression) auf die Suizidraten einem tatsächlichen Trend entsprechen (11).
Schlussfolgerungen
Die vorliegende Untersuchung zeigt einen bedeutsamen Anteil undokumentierter Suizide, die nicht in die offiziellen Suizidstatistiken einfließen. Wenn Informationen zu ungeklärten Todesfällen systematisch gesammelt, evaluiert und gegebenenfalls die Todesursachen auf den Totenscheinen korrigiert würden, könnte eine Quelle systematischer Fehler ausgeschaltet und Raten in unterschiedlichen Städten und Bundesländern besser verglichen werden. Die Unterschätzung der Suizidraten kann Auswirkungen auf die Evaluation von Interventionen zur Suizidprophylaxe auf Gemeindeebene, aber auch auf gesundheitspolitische Entscheidungsprozesse ausüben.

Manuskript eingereicht: 26. 10. 2005, revidierte Fassung angenommen: 13. 2. 2006

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(18): A 1222–1226.


Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Mechtild M.T. Vennemann, MPH
Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin
Universitätsklinikum Münster
Domagkstraße 3
48149 Münster
E-Mail: vennemam@uni-muenster.de
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