MEDIZIN: Kurzberichte

Tinnitus aus Sicht der Zahnmedizin

Dtsch Arztebl 1997; 94(7): A-377 / B-302 / C-285

Prochno, Thilo

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Mit dem Tinnitus als Symptom kommt der Zahnarzt eigentlich selten in Berührung. Dennoch kann er pathologische Ursachen im stomatognathen System zur kausalen Therapie des Tinnitus ausschließen oder diagnostizieren.
Das stomatognathe System setzt sich aus drei Hauptsäulen zusammen. Zu diesen Säulen gehören das Kiefergelenk, die vertikale Kieferrelation sowie die Kaumuskulatur (Abbildung 1).
Bei regelrechter Anatomie und Funktion besteht ein Gleichgewicht der Komponenten mit schmerzfreiem, funktionsungestörtem Bewegungsablauf. Bei Störung einer Komponente wird das ungestörte Gleichgewicht aufgehoben und es entsteht ein neues, kompensiertes oder dekompensiertes. Bei letzterem kommt es zu einer Schmerzsymptomatik, die mit Tinnitus einhergehen kann (Grafik 1). Verspannte Kaumuskulatur oder die nicht mehr physiologische Stellung des Kiefergelenkköpfchens in der Gelenkpfanne führt zur Projektion des Schmerzes in verschiedene Regionen des Kopf-Hals-Bereiches. Durch die Änderung der Relation Kiefergelenkköpfchen - Gelenkpfanne kann es durch die enge Lagebeziehung des Kiefergelenks zum Ohr zu Symptomen wie Otalgien, Vertigo, Hörstörungen oder Tinnitus kommen (1, 10, 13). Der Prozeß erklärt sich aus der engen nervalen (sensibel, motorisch, vegetativ) Verschaltung von Muskeln, Sehnen, sensiblen Fasern des Zahnhalteapparats, der Gelenkkapsel sowie der Mundschleimhaut (8).
Ebenso führt die enge, zentrale Nachbarschaft der sensiblen, afferenten Fasern der im stomatognathen System wichtigen Hirnnerven V, IX, X sowie der zervikalen Spinalnerven zu einer Verbindung der zentralen, sensiblen, motorischen und vegetativen Strukturen. Durch die enge nervale Verschaltung - peripher sowie zentral - kann es zur Dysharmonie mit veränderten neuromuskulären Impulsen kommen, die bei Dekompensation zu Schmerzen im Kopf-Hals-Bereich führen. Diese Schmerzen können sich ebenso durch nervale Verschaltung mit der Hals- und Wirbelsäule in diesen Bereich projizieren. Wiederum kann eine Störung des neuromuskulären Gleichgewichts im Hals-Wirbelsäulenbereich zu Beschwerden im stomatognathen System führen, genauso wie psychische Komponenten (Streß etc.) durch feedback von zentral (7) (Grafik 2).
Das aufgehobene Gleichgewicht im stomatognathen System führt bei Dekompensation letztendlich neben der Schmerzsymptomatik zu sekundär degenerativen Veränderungen im Kiefergelenk, der Arthrosis deformans. Nicht unerwähnt soll in diesem Zusammenhang sein, daß Otalgien, Vertigo, Hörstörungen oder Tinnitus durch odontogene Foci (unter anderem retinierte Weisheitszähne, periapikale Entzündungen, schlecht sitzende Prothesen), Kiefergelenktraumata (Frakturen, Luxationen, Kontusionen), Kiefergelenkentzündungen (pyogen, rheumatoid) sowie Kiefergelenktumore (unter anderem Osteochondrome, Sarkome) entstehen können.


Myoarthropathie
Der Oto-Laryngologe Costen beschrieb 1934 ein Syndrom, das eine Verbindung von Gesichtsschmerz, Ohrsymptomen und Funktionsstörungen im stomatognathen System herstellt. Heute ist dieses Krankheitsbild als sogenanntes Costen-Syndrom oder Myoarthropathie bekannt (2, 3). Allen von Costen untersuchten Patienten war gemeinsam, daß aufgrund von Zahnverlust, abradierten Zähnen oder nach Anfertigung von Zahnersatz mit zu niedriger Bißhöhe eine Bißsenkung zu verzeichnen war. Das Gleichgewicht vertikale Kieferrelation, Kaumuskulatur, Kiefergelenk wird durch die Bißsenkung gestört. Es kommt zur Dorsokranialisation des Kiefergelenkköpfchens in der Gelenkpfanne (Abbildung 2, 3).
Durch die in der Einleitung aufgezeigte enge Verflechtung nervaler sowie funktioneller Strukturen kann es jetzt zu Schmerzen kommen, ebenso zu degenerativen Gelenkprozessen. An Schmerzsymptomatik beschrieb Costen Kopfschmerzen (parietal, occipital - werden im Verlauf des Tages stärker), Hörstörungen (Schwerhörigkeit temporär oder persistierend, "dumpfe" Sensationen hauptsächlich beim Essen, knackende Geräusche beim Kauen, Tinnitus), Vertigo, Otalgien, brennende Schmerzen (Pharynx, Zunge, seitliche Nase) und Palpationsschmerz des Kiefergelenks sowie der Kaumuskeln. Einzelne Schmerzsymptome oder Kombinationen sind möglich, niemals das Auftreten aller gemeinsam (6).


Therapie
Patienten mit Otalgien oder Tinnitus ohne pathologischen Befund im Bereich der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde sowie der Neurologie sollten beim Zahnarzt vorgestellt werden. Hier ist eine zahnärztliche Untersuchung unter speziellem gnathologischen Aspekt durchzuführen. Zahn-, Gebißstatus (Ausschluß entzündlicher odontogener Foci, retinierter unterer Weisheitszähne, Stützzonenverlust mit Verringerung der vertikalen Kieferrelation, Okklusionstörungen), funktionelle Kiefergelenksuntersuchung, Ausschluß einer Myopathie (Myogelosen, Muskelverspannung) sowie von Parafunktionen (Knirschen, Pressen) sind zu fordern. Die Sanierung aller dentalen Foci (Ausschluß aller möglichen entzündlichen Herde) inklusive der Entfernung der retinierten unteren Weisheitszähne ist notwendig. Ein weiterer Therapieansatz bei gestörter Okklusion oder Verringerung der vertikalen Kieferrelation durch Stützzonenverlust ist die Wiederherstellung einer ungestörten Okklusion sowie der regelrechten vertikalen Kieferrelation unter Beachtung individueller funktioneller und anatomischer Gegebenheiten. Der letztgenannte Punkt trägt der Überlegung Rechnung, bei Patienten mit Myoarthropathie das Gleichgewicht zwischen vertikaler Kieferrelation, Kaumuskulatur und Kiefergelenk wiederherzustellen. Als allgemeine Grundlage der Behandlung der Myoarthropathie gilt das Stufenschema von Schulte (9, 11).
¿ Aufklärung über Parafunktionen, Selbstbeobachtung, okklusale Einschleiftherapie, physikalische Therapie;
À Interzeptor, provisorische Bißumstellung, eventuell psycholytische Medikation;
Á Muskelinfiltrationen mit Lokalanästhetika, intraartikuläre Injektionen (Hydrocortison);
 Psychotherapie, operatives Vorgehen.


Diskussion
Störungen des Gleichgewichts vertikale Kieferrelation, Kaumuskulatur und Kiefergelenk können durch ihre nervale Verschaltung, durch Reflexbögen zu sensiblen, motorischen und vegetativen Zentren sowie durch die enge Nachbarschaft des Kiefergelenks zur Ohrregion zu Otalgien sowie Tinnitus führen. Bei unauffälligem HNO-ärztlichem und neurologischem Befund sollte bei Otalgien und Tinnitus der Zahnarzt konsultiert werden. Durch Ausschaltung entzündlicher Komponenten im odontogenen System sowie gnathologischer Inkongruenzen kann die Myoarthropathie mit den möglichen Symptomen Otalgie und Tinnitus nicht selten gebessert werden (1, 4, 10, 12). Das Stufentherapieschema nach Schulte stellt dabei einen Therapiestandard dar. Der operativen Kiefergelenkchirurgie kommt bei unseren Patienten geringe Bedeutung zu. Dem Stellenwert des Zahnarztes in der Diagnostik und Therapie von Otalgien und Tinnitus trägt auch die Beobachtung Rechnung, daß in eigenen Untersuchungen bei Patienten mit Innenohrsymptomatik, die in unserer Klinik zur Abklärung pathologischer Ursachen im stomatognathen System als eventuelle Ursache der Innenohrsymptomatik vorgestellt wurden, in 70 bis 80 Prozent pathologische Befunde im stomatognathen System zu erheben waren.
Etwa die Hälfte dieser Patienten kann bei Fehlen von pathologischen Befunden im Bereich der HNO-Heilkunde und der Neurologie dauerhaft von Otalgien und Tinnitus befreit werden (5). Patienten mit Otalgien und Tinnitus sollte immer eine Untersuchung und gegebenenfalls Therapie im stomatognathen System empfohlen werden, wobei hier besonders auf die vertikale Kieferrelation und das Kiefergelenk geachtet werden muß. Gerade die Myoarthropathie mit den möglichen Symptomen Otalgie und Tinnitus hat eine gute Heilungsaussicht.
Der Patient ist auf die enge Beziehung zwischen Ohr und stomatognathem System hinzuweisen, um die zahnärztliche Compliance zu erhöhen. Eigene Beobachtungen haben gezeigt, daß dies zu wenig beachtet wird und die Patienten bei nicht angeschlagenen symptomatischen Therapieversuchen (unter anderem rheologische Therapie, hyperbare Sauerstoffbehandlung) nach langem Leidensweg dankbar für den Hinweis auf eine notwendige zahnärztliche Therapie mit Erfolgsaussicht sind.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-377-379
[Heft 7]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über den Verfasser.


Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Dr. med. dent. Thilo Prochno
MKG-Chirurgie/Plastische OP
Werner-Forßmann-Krankenhaus
Rudolf-Breitscheid-Straße 100
16225 Eberswalde

1.Bumann A, Kopp S, Stangohr M, Rahlf B: Der Stellenwert der Aufbißschiene bei Funktionsstörungen im stomatognathen System. Dtsch Zahnärztl Z 1989; 44: 14-16
2.Costen JB: Syndrome of the ear and sinus symptoms dependent on disturbed function of the temporomandibular joint. Ann Otol 1934; 43: 1
3.Costen JB: Neuralgias and ear symptoms associated with disturbed function of the temporomandibular joint. J Amer med Ass 1936; 107: 252
4.Jäger K, Graber G: Epidemiologische Untersuchungen über die Ätiologiefaktoren dysfunktioneller Erkrankungen im stomatognathen System. Dtsch Zahnärztl Z 1988; 43: 17-23
5.Kempf HG, Roller R, Mühlbradt L: Über die Beziehung von Innenohrstörungen und Kiefergelenkserkrankungen. HNO 1993; 41: 7-10
6.Kraft E: Über elektromyographische Untersuchungen kiefergelenkkranker Patienten. Dtsch Zahnärztl Z 1963; 18: 1399
7.Parker MW: A dynamic model of etiology in temporomandibular disorders. JADA 1990; 120: 283-288
8.Platzer W, Pomaroli A: Zur Anatomie der Kiefergelenke. In: Schuchardt K, Schwenzer N (Hrsg.) Fortschritte der Kiefer-, Gesichtschirurgie, Bd 25, Erkrankungen des Kiefergelenks. Thieme, Stuttgart New York 1980; S 1- 2
9.Schulte W: Zur funktionellen Behandlung der Myo-Arthropathien des Kauorgans: ein diagnostisches und physiotherapeutisches Programm: Deutsch Zahnärztl Z 1970; 25: 422-425
10.Schulte W, Lukas D, Sauer D: Myoarthropathien - Epidemiologische Gesichtspunkte, analytische und therapeutische Ergebnisse. Dtsch Zahnärztl Z 1981; 36: 343-353
11.Schulte W: Was leistet die klinische Funktionsdiagnostik? Dtsch Zahnärztl Z 1985; 40: 156-160
12.Siegert R, Gundlach KK: Stabilisationsschiene versus Entspannungsbehelf zur Behandlung myofazialer Schmerzen. Erste Ergebnisse einer prospektiven randomisierten Studie. Dtsch Zahnärztl Z 1989; 44: 17-19
13.Wiegel W: Diagnostik und Therapie der Myoarthropathie (Costen-Syndrom). Laryngol Rhinol Otol 1990; 69: 37

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