ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2006Viel versprechender Therapieansatz bei schubförmiger multipler Sklerose

MEDIZIN: Referiert

Viel versprechender Therapieansatz bei schubförmiger multipler Sklerose

Dtsch Arztebl 2006; 103(18): A-1233 / B-1047 / C-1009

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LNSLNS Ein neu entwickelter Antikörper scheint die Therapie der schubförmigen Multiplen Sklerose (MS) zu verbessern. Dies legen zwei große randomisierte Studien nahe, in denen Natalizumab getestet wurde. Der Antikörper wirkt antiinflammatorisch, indem er die Adhäsion und Migration von Lymphozyten in entzündetes Gewebe hemmt – ein neues Wirkprinzip in der MS-Therapie.
An der AFFIRM-Studie (1) nahmen 942 Patienten mit MS teil. Bei den 18 bis 50 Jahre alten Patienten wurden in der Kernspintomographie die charakteristischen Läsionen diagnostiziert. In den zwölf Monaten vor Studienbeginn hatten die Patienten mindestens einen Krankheitsschub erlitten. Der Grad der Behinderung lag auf der „expanded disability status scale“ bei 0 bis 5. Die Skala reicht bis 10, womit die schwerste Behinderung bewertet wird. Teilnehmen konnte nur, wer sechs Monate vor Studienbeginn keine immunmodulierenden Medikamente eingenommen hatte.
Mindestens zwei Jahre lang erhielten 575 Patienten alle vier Wochen 300 mg Natalizumab und 281 ein Placebo. Die Wahrscheinlichkeit einer Krankheitsprogression betrug 17 Prozent in der Verumgruppe und 29 Prozent bei den Kontrollpatienten. Dies entspricht einem „hazard ratio“ von 0,58 (Konfidenzintervall: 0,43 bis 0,77, P < 0,001). Im ersten Behandlungsjahr traten in der Natalizumab-Gruppe durchschnittlich 0,26 Schübe auf, in der Placebogruppe 0,81. Nach zwei Jahren hatten 67 Prozent der Verumpatienten noch keinen neuen Schub erlitten, in der Placebogruppe waren dies 41 Prozent. Müdigkeit und allergische Reaktionen waren in der Natalizumab-Gruppe häufiger. Die Infektionsrate war in beiden Gruppen nicht signifikant verschieden, allerdings waren schwere Infektionen unter Natalizumab mit 3,2 Prozent häufiger als in der Placebogruppe (2,6 Prozent). Fünf Patienten aus der Verumgruppe erkrankten an Krebs und einer nach Placebomedikation.
In der SENTINEL-Studie wurden Daten von 1 171 Patienten ausgewertet (2). Die Einschlusskriterien entsprachen weitgehend denen der AFFIRM-Studie, mit dem Hauptunterschied, dass diese Patienten vor Untersuchungsbeginn mindestens ein Jahr lang mit Interferon beta-1a therapiert worden waren. Alle Patienten erhielten wöchentlich 30 mg Interferon alpha 1a, 589 Studienteilnehmer zusätzlich alle vier Wochen 300 mg Natalizumab und 582 ein Placebo.
Die kumulative Wahrscheinlichkeit für Progression nach zwei Jahren betrug in der Verumgruppe 23 versus 29 Prozent bei den Kontrollen. Dies entspricht einem „hazard ratio“ von 0,76 (Konfidenzintervall: 0,61 bis 0,96, P = 0,02). Die Kombinationstherapie reduzierte die jährliche Schubrate auf 0,34, wohingegen sich in der Placebogruppe eine Schubrate von 0,75 (P < 0,001) ergab. Nach zwei Jahren diagnostizierten die Forscher bei 54 Prozent in der Verumgruppe keinen weiteren Krankheitsschub, in der Vergleichsgruppe lediglich bei 32 Prozent (P < 0,001). Angst, Pharyngitis und Nebenhöhlenerguss waren in der Verumgruppe häufiger, Infektionen in beiden Gruppen gleich häufig. An Krebs erkrankten ein Prozent in der Verum- und zwei Prozent in der Kontrollgruppe. Nach zweibeziehungsweise dreijähriger Therapie starben zwei Studienteilnehmer an progressiver multifokaler Leukenzephalopathie (PML) unter der Kombinationstherapie. Dies führte zum Abbruch der SENTINEL-Studie. PML wird durch das Polyomavirus JC ausgelöst. An dieser demyelinisierenden Infektion erkranken hauptsächlich immundefiziente Personen. Neben diesen beiden Todesfällen wird von einem weiteren berichtet. Der Patient hatte zuvor Natalizumab im Rahmen einer Morbus-Crohn-Studie erhalten. In einem gesonderten Artikel diskutiert ein Autorenteam anhand der Daten von 3 116 Patienten das Risiko, unter Natalizumab an PML zu erkranken (3). Sie hatten durchschnittlich 17,9 Monate lang aufgrund unterschiedlicher Indikation Natalizumab erhalten. Die Wissenschaftler errechneten für eine 1,5 Jahre währende Exposition mit Natalizumab ein PML-Risiko von etwa 1 : 1 000. Bei den drei verstorbenen Patienten wurde das Immunsystem zweifach supprimiert. Dies könnte für eine Natalizumab-Monotherapie sprechen. me

1. Polman CH, O’Connor PW, Havrdova E et al.: A randomized placebo-controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2006; 354: 899–910.
  E-Mail: ch.polman@vumc.nl
2. Rudick RA Stuart WH, Calabresi PA et al.: Natalizumab plus interferon beta-1a for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2006; 354: 911–23.
  E-Mail: rudickr@ccf.org
3. Yousry TA, Major EO, Ryschkewitsch C et al.: Evaluation of patients treated with natalizumab for progressive multifocal leucencephalopathy. N Engl J. Med 2006; 354: 924–33.
  E-Mail: majorg@ninds.nih.gov

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