ArchivDeutsches Ärzteblatt7/1997Helicobacter pylori Nicht nur für den Magen ein unerfreulicher Keim

MEDIZIN: Diskussion

Helicobacter pylori Nicht nur für den Magen ein unerfreulicher Keim

Sewing, Karl-Friedrich; Stolte, Manfred; Dragosics, Brigitte

Zu dem Kommentar von Prof. Dr. med. Karl-Friedrich Sewing in Heft 36/1996
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LNSLNS Ein durchaus erfreulicher Keim
Herr Sewing schreibt im Deutschen Ärzteblatt (1), daß Helicobacter pylori ein "nicht nur für den Magen unerfreulicher Keim" sei, und wundert sich, daß er beim Wählen der Telefonnummer in Anzeigen der "Initiative für die neue Ulkustherapie" - eine Initiative der Kollegen Blum (Lausanne), Bosseckert (Jena), Dragosics (Wien), Hentschel (Wien), Labenz (Essen), Logan (Nottingham), Malfertheiner (Magdeburg), Marshall (Charlottesville), Mössner (Leipzig), Oberender (Bayreuth), O’Morain (Dublin), Opferkuch (Bochum), Rösch (Frankfurt), Stolte (Bayreuth) und Warren (Perth) - im Sekretariat des Institutes für Pathologie des Klinikums Bayreuth gelandet sei. Schade, daß Herr Sewing sich beim Anruf in meinem Sekretariat nicht mit Namen gemeldet und mit mir hat verbinden lassen. Durch ein aufklärendes Gespräch, wie es viele Kollegen mit mir geführt haben, und durch den Versand von zusätzlicher Literatur - auch der Arbeit von Bannasch et al. (1) - hätten vielleicht viele Mißverständnisse ausgeräumt werden können.
Herr Sewing vermischt das Ziel und die Inhalte der "Initiative für die neue Ulkustherapie" mit einem unabhängig davon vom Deutschen Ärzteblatt bei mir angeforderten Beitrag zur möglichen Krebsprophylaxe durch Helicobacter-pylori-Eradikation (2) und konstruiert daraus den Vorwurf, daß die Initiative Krebsangst schüren würde. Dieser Vorwurf ist unsinnig. Die Initiative hat sich auf die Ulkustherapie konzentriert. In meinem Ärzteblatt-Beitrag sind alle Argumente für die Magenkrebsprophylaxe sachlich diskutiert und mit Literatur belegt worden. Diese Argumente verdrängt Herr Sewing, auch die Tatsache, daß die Welt­gesund­heits­organi­sation mit vielen triftigen und nachlesbaren Gründen (3) den Helicobacter pylori schon 1994 als definitives Karzinogen eingestuft hat. Neben dem Rauchen, der Hepatitis B und C, der Sonnenlichtexposition, den Papilloma-Viren und dem Defizit von Gemüse und Früchten in der Ernährung gehört H. pylori zu den heute wichtigsten weltweiten Krebsursachen mit mehr als 300 000 Neuerkrankungen pro Jahr. Aus der Fülle von neuen Erkenntnissen über die Zusammenhänge zwischen der H.-pylori-Gastritis und dem Magenkarzinom ergibt sich nicht - wie Sewing meint - Angst und Verunsicherung, sondern berechtigte Hoffnung. Schon jetzt liegen in der Literatur Analogie-Beweise dafür vor, daß aus der Reduktion der Helicobacter-pylori-Infektion auch eine Reduktion der Magenkarzinom-Inzidenz resultiert. Eine erste Interventionsstudie in Japan hat gezeigt, daß sich durch Helicobacter-pylori-Eradikation die Entstehung von metachronen Zweitkarzinomen nach endoskopischer Resektion eines Magenfrühkarzinoms im Vergleich zur Kontrollgruppe (etwa zehn Prozent Rezidive ohne Helicobacter-Eradikation) verhindern läßt. Diese berechtigten Hoffnungen haben dazu geführt, daß weltweit mehrere Interventionsstudien zur Magenkrebsprophylaxe durch Helicobacter-pylori-Eradikation angelaufen sind, hoffnungsvolle Studien, nicht angstmachende oder verunsichernde Studien.
Beim Ulcus duodeni und Ulcus ventriculi sind wir aus dem Stadium der Hoffnung schon lange in das Stadium der Realität gekommen. Realität ist heute, daß das Ulkusleiden eine Helicobacter-pylori-Folgekrankheit ist und deshalb kausal behandelt werden muß. Dies gilt selbstverständlich auch für das Helicobacter-pylori-induzierte sogenannte Erstulkus. Das erstmals endoskopisch diagnostizierte Ulkus ist nämlich vielfach nicht das erste Ulkus, sondern oft schon das dritte Rezidiv. Dies haben mehrere Studien ergeben. Und selbst wenn nachweislich in der Anamnese vor diesem "Erstulkus" kein Hinweis für einen vorausgegangenen Ulkusschub besteht, rezidiviert dieses Ulkus bei über 90 Prozent der Patienten. Selbst Professor Dr. M. Classen (München), der lange Zeit zu den "Ungläubigen" gehörte, hat kürzlich auf einem internationalen Kongreß von einer "Historical message" gesprochen und die von der "Initiative" empfohlene Dreifach-Therapie als die derzeit optimale Therapie bezeichnet.
So gesehen ist also H. pylori ein überaus erfreulicher Keim, denn durch die Kenntnis über ihn und seine Folgen ist eine positive Revolution in der Medizin ausgelöst worden. Dieser historische Durchbruch wird aber in Deutschland noch nicht voll umgesetzt. Die Analyse der Verordnungsdaten zeigte, daß 1994 nur 2,5 Prozent der 2,4 Millionen Verordnungen zur Therapie des Ulcus duodeni und Ulcus ventriculi richtig waren und durch die 97,5 Prozent falschen Behandlungen mehrere tausend Menschen an einem Leiden verstarben, das heute durch kausale Therapie heilbar geworden ist. Diese unglaubliche Tatsache war für die Mitglieder der "Initiative" der Auslöser für den ungewöhnlichen Schritt einer Werbekampagne für die richtige Ulkustherapie, natürlich mit Unterstützung durch die Industrie, die ja ohne amtliche Zulassung dieser Indikation nicht selbst werben darf. Es ging um die Umstimmung eines falschen Verhaltens. Natürlich braucht man dazu Hilfe von "Profis", die ähnliches schon sehr erfolgreich durchgeführt haben. Die Agentur "Werkstudio" in Wien ist dafür weltweit bekannt und hat für ähnliche Gesundheitsaktionen schon viele international renommierte Preise bekommen, zum Beispiel - zusammen mit der Österreichischen Ärztekammer - den Österreichischen Staatspreis für Public Relations 1995. Über Dauer und Dosis der Therapie kann man natürlich streiten.
Unrichtig ist - wie Herr Sewing meint -, daß sich die Empfehlungen der Initiative nicht mit den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (4) decken. Und was die Dosis angeht: Im Juli 1996 hat das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) folgende Kombinationstherapie für die Ulkusbehandlung in Deutschland zugelassen: zweimal täglich Omeprazol 20 mg, zweimal täglich Amoxicillin 1000 mg und zweimal täglich Clarithromycin 500 mg. Auch dies deckt sich mit den Empfehlungen der "Initiative". Nach der Kampagne der "Initiative" hat sich übrigens das Verordnungsverhalten in Deutschland geändert. Im Augenblick sind etwa zehn Prozent der Verordnungen bei Ulkuspatienten richtig, viermal soviel wie vorher.
Was ist mit dem ärztlichen Ethos eher vereinbar: für eine gute Sache, die drei Milliarden DM pro Jahr einspart, die Lebensqualität von Millionen von Menschen nachhaltig und dauerhaft verbessert und Tausende von Menschenleben retten würde, öffentlich und offen mit Namen geradezustehen oder in multiplen Pressekonferenzen und Firmensymposien - auch noch im Jahr 1996 - (wie zum Beispiel Herr Sewing) für Antazida und H2-Blocker beim Ulkusleiden zu werben, also für Medikamente, die nicht zur dauerhaften Heilung der Krankheit, sondern zur Verschlimmerung der Helicobacter-pylori-Gastritis führen? Es ist offenbar nicht das "große Geld" - wie Herr Sewing unterstellt -, sondern das ganz große Geld, das Interesse daran zu haben scheint, daß der Profit mit weitgehend überflüssigen historischen Ulkusmedikamenten erhalten bleibt.
Literatur
1. Bannasch P, Bartsch H, Oehlert W, Wahrendorf J, zu Hausen H: Infektion mit Helicobacter pylori - Verhütet die Eradikation das Magenkarzinom? Dt Ärztebl 1996; 93: A-826-828 [Heft 13]
2. Stolte M: Magenkrebsprophylaxe durch Heilung der Helicobacter-pylori-Infektion. Dt Ärztebl 1996; 93: A824-825 [Heft 13]
3. ARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans: Overall evaluations of carcinogenity: an update of IARC monographs volumes 1-42. Lyon 1987; 77-88, Suppl 7
4. Caspary WF, Arnold R, Bayerdörffer E et al.: Diagnostik und Therapie der Helicobacter-pylori-Infektion. Z Gastroenterol 1996; 34: 392-401
Prof. Dr. med. Manfred Stolte
Leiter des Instituts für Pathologie
Klinikum Bayreuth
95445 Bayreuth


". . . des Pudels Kern!"
Schon vor sechs Jahren war ich als Endoskopikerin in klinische Studien zur Prüfung der Wirksamkeit einer Antibiotikatherapie für den Verlauf der chronischen Ulkuskrankheit eingebunden (2) und war von dem Erfolg dieser einfachen Therapie überwältigt. Studienpatienten, die erfolgreich behandelt worden waren und deren H. pylori (HP) eradiziert war, waren bei der Einjahreskontrolle oft nicht mehr wiederzuerkennen, da sie soviel Gewicht zugenommen hatten, daß sich auch ihre "Ulkusfalten" geglättet hatten. Ihre Lebensqualität hatte sich unglaublich verbessert. Aus Überzeugung, nicht aus Gewinnsucht, wie Herr K.-F. Sewing (3) meint, trat ich der "Initiative für die neue Ulkustherapie" als Gastroenterologin mit 25jähriger Praxiserfahrung bei, und weil ich meine, daß wir mit dem wirksamen Medium "Werbung" rascher an jene Kollegen herankommen, die den betroffenen Patienten helfen können. Nicht selten erreichen die Printmedien den Patienten selbst, und er drängt seinen Arzt, ihn zur Gastroskopie zuzuweisen! Bereits im Januar 1996 hat sich eine Gruppe namhafter österreichischer Gastroenterologen in Wien zu einem Konsensus bereit gefunden, der die Eradikationstherapie in jedem Fall eines HP-assoziierten Ulcus ventriculi sive duodeni - auch beim Erstulkus - empfiehlt. Gerade das blutende Ulcus ventriculi sive duodeni sollte unverzüglich antibiotisch therapiert werden und - ausnahmsweise - vier Wochen anschließend noch mit PPI oder H2-Blockern nachbehandelt werden. Vielversprechende Studien zur Wirksamkeit der Eradikationstherapie allein zur Prophylaxe einer Blutung aus einem HP-assoziierten Rezidivulkus sind "in the pipeline". Und jedes Rezidivulkus kann möglicherweise bluten, davon müssen wir ausgehen, solange wir nicht besser differenzieren können. Ich persönlich würde mich nicht wundern, wenn die Unterlassung einer Eradikationstherapie nach einer Ulkusblutung bei HP-Positivität bereits als Kunstfehler geahndet würde. Für mich ist der Kostenvergleich jeder Sieben-Tage-Eradikationskur mit einer jahrelangen H2-Blockertherapie eine "Milchmädchenrechnung", die zugunsten der einwöchigen Therapie ausgeht, selbst wenn Goldpillen geschluckt würden. Ganz abgesehen von der Lebensqualität, denn unsere "Langzeitprophylaxe", die jahrelang state-of-the-art war, konnte Ulkusrezidive nicht immer verhindern.
Lächeln mußte ich, als ich die Verwunderung aus den Zeilen des Herrn K.-F. Sewing - selbst Pharmakologe - über die Identität der "Info-Rufnummer" las, nämlich das Pathologische Institut des Klinikums Bayreuth. Erfreulicherweise ging in Sachen "Helicobacter pylori" 1983 die Initiative zur Forschung von Pathologen (4) aus, gleichsam zum Ausgleich dafür, daß sie jahrzehntelang den Keim im Mikroskop zwar betrachtet, jedoch nicht erkannt hatten. In Europa wurde die Botschaft frühzeitig und sehr überzeugend von M. Stolte weitergetragen, einem besonders klinikorientierten Pathologen, womit nicht zuletzt unsere österreichische Therapiestudie (2) maßgeblich beeinflußt wurde. Übrigens konnte ich mich anläßlich einer Vortragsreise 1995 in Pakistan und eines Kongresses 1996 in Montenegro, Restjugoslawien, über den erstaunlich hohen Informationsstand jener Kollegen informieren. Hier wie dort wird das Eradikationsinstrumentarium der SiebenTagetherapie, gelegentlich auch der ökonomischeren zwölf Tagekur, mit Amoxi, Metro und Ranitidin (3) versiert eingesetzt. Dabei bezahlt der Patient aus eigener Tasche! Helicobacter pylori ist Mephisto, des Pudels Kern!
Literatur
1. JWv Goethe, Faust I, Szene Studierzimmer, 1808; Vers l/3/2/3
2. E Hentschel et al.: Effect of Ranitidine and Amoxicillin plus Metroniodazole on the eradication of Heliobacter pylori and the recurrence of duodenal ulcer. N Eng J Med 1993; 328: 308-313
3. KF Sewing: Nicht nur für den Magen ein unerfreulicher Keim. Dt Ärztebl 1996; 93: A-2225-2228 [Heft 36]
4. JR Warren et al.: Unidentified curved bacillus on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983; 1: 1273-1275
Univ. Doz. Dr. Brigitte Dragosics
Fasangartengasse 40/5 A-1130 Wien


Schlußwort Erwartungsgemäß hat sich Herr Stolte auf meinen Kommentar "Helicobacter pylori - Nicht nur für den Magen ein unerfreulicher Keim", zu dem ich im übrigen zahlreiche zustimmende Kommentare gehört und gelesen habe, zu Wort gemeldet. Liest man meinen Kommentar genau, dann sind unmißverständlich die zahlreichen Verlautbarungen von Herrn Stolte in den Laienmedien (er ließ jüngst auch im Berliner "Tagesspiegel" schreiben), aber auch im Deutschen Ärzteblatt, zum bis heute nicht geklärten Zusammenhang zwischen Helicobacter-pylori-Infektion und Magenkarzinom sowie die nicht zuletzt darauf bezugnehmende Anzeigenserie der "Initiative für die neue Ulkustherapie" Gegenstand meiner Kritik. Die breitgestreuten Äußerungen von Herrn Stolte in den Medien führen dazu, daß verängstigte Patienten bei ihrem Arzt Helicobacter-pylori-Diagnostik und im positiven Fall eine Eradikation einfordern, und der suggestive Titel seines Artikels im Deutschen Ärzteblatt "Magenkrebsprophylaxe durch Heilung der Helicobacter-pyloriInfektion" veranlaßt verunsicherte Ärzte dem nachzugeben. Wenn Herr Stolte nicht nur den letzten Satz des IARC-Reports der WHO gelesen hätte, sondern auch die dem zugrundeliegenden Untersuchungen, und einen Blick in die NIH-Konsensuskonferenz(1), die er nie zitiert, geworfen hätte, dann hätte ihm auffallen müssen, auf welch tönernen Füßen seine Zusammenhangskonstruktion zwischen einer Helicobacter-Infektion und Magenkrebs steht. An der Berechtigung der Feststellungen der NIH-Konsensuskonferenz: "Helicobacter pyloriEradikation zum Zwecke der Magenkrebsprävention kann zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht empfohlen werden" und der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (1996), daß die "Prophylaxe des Magenkarzinoms" als "Indikation für eine Sanierungsbehandlung der Helicobacter-pyloriInfektion nicht gesichert" ist, können auch die nicht belegten Zahlen, die Herr Stolte vorlegt, nichts ändern. Nicht, daß weltweit klinische Studien durchgeführt werden, wird von mir beanstandet, sondern daß vor der Klärung so wichtiger Fragen gegenüber der Laienöffentlichkeit die Ansicht vertreten wird, als könne bei uns in Deutschland die flächendeckende Hp-Eradikation zahlreiche Menschenleben retten und/oder drei Milliarden DM pro Jahr einsparen. Für seine Aussage, daß bei uns aufgrund falscher Behandlung jährlich "mehrere tausend Menschen an einem Leiden versterben, das heute durch kausale Therapie heilbar geworden ist", kann Herr Stolte keinerlei Beweise liefern. Im übrigen stammen seine "Verordnungsdaten" aus dem Jahre 1994, als die Welt voller verschiedenartigster "Studien" war (sie ist es auch heute noch!) und er selbst die heute als obsolet geltende Zweifachkombination, bestehend aus einem Protonenpumpenhemmstoff und einem Antibiotikum, propagiert hat. Es ist der Ärzteschaft nicht zu verübeln und nur zu verständlich, daß sie angesichts dieser erhebliche Verwirrung stiftenden Situation zunächst bei Bekanntem und Bewährtem geblieben ist und gewartet hat, bis der Pulverdampf der verschiedenartigsten Empfehlungsvarianten verraucht sein würde. Herr Stolte will uns doch nicht allen Ernstes suggerieren, daß die Initiative für die Initiative von den in seiner Replik namentlich Genannten in der hehren Absicht ausging, die ärztliche Welt aufzuklären.
Es ist richtig, daß das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Juli diesen Jahres die von Herrn Stolte beschriebene "Kombination" zugelassen hat. Meines Erachtens sind jedoch die Indikationsformulierungen in den Fachinformationen des Protonenpumpenhemmstoffs und des Makrolidantibiotikums, die Bestandteile der "Kombination" sind, inhaltlich wie rechtlich anfechtbar. Herr Stolte hat - wohl absichtlich - übersehen, daß die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten von einer Gleichwertigkeit der drei auf dem Markt befindlichen Protonenpumpenhemmstoffe ausgehen, und das entspricht auch dem Stand der Wissenschaft - auch das wird von ihm konstant ignoriert. Der Versuch von Herrn Stolte, mich des Fehlverhaltens zu bezichtigen, ist zum Scheitern verurteilt: Richtig ist, daß ich 1996 an zwei Pressekonferenzen zum Thema Antazida teilgenommen habe. Falsch ist, daß ich für Antazida beim Ulkusleiden geworben habe. Falsch ist auch, daß ich 1996 an Veranstaltungen zum Thema H2-Rezeptor-Antagonisten teilgenommen und für H2-Rezeptor-Antagonisten beim Ulkus geworben habe. Auch dieser Passus der Stolteschen Replik läßt eine gewisse Leichtfertigkeit in der verbalen Verarbeitung von Sachverhalten erkennen: Es gibt keinerlei Hinweise darauf, daß - wie Herr Stolte schreibt - Antazida und H2-Blocker Medikamente sind, die "zur Verschlimmerung der Helicobacter pyloriGastritis führen".
Ich sollte mir mein Lehrgeld wiedergeben lassen, wenn ich den Wert und Nutzen einer HelicobacterEradikation nicht erkennen oder gar ignorieren würde, ich müßte aber gleichermaßen zurückzahlen, wenn ich nicht auf einen sachgerechen, kritischen und verantwortungsbewußten Umgang mit den uns zur Verfügung stehenden Informationen gerade auf einem so heiklen Gebiet wie der Krebsprophylaxe dringen würde. Das war und bleibt auch in Zukunft mein Anliegen. Die historische und (auto)biographische Aufarbeitung des Themas durch Frau Dragosics bedarf keines Kommentars.


Literatur
1. NIH Consensus Conference. Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. JAMA 1994; 272: 65-69.
Prof. Dr. med. Karl-Friedrich Sewing
Direktor des Instituts für Allgemeine Pharmakologie
Zentrum Pharmakologie und Toxikologie
Medizinische Hochschule Hannover
30623 Hannover

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