ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2006Minimalinvasive Chirurgie: Deutsche Operateure setzen internationale Standards

MEDIZINREPORT

Minimalinvasive Chirurgie: Deutsche Operateure setzen internationale Standards

Dtsch Arztebl 2006; 103(19): A-1274 / B-1085 / C-1044

Zylka-Menhorn, Vera

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Das minimalinvasive Operieren im zweidimensionalen Blickfeld erfordert ein langfristiges Training des Chirurgen. Foto: Caro
Das minimalinvasive Operieren im zweidimensionalen Blickfeld erfordert ein langfristiges Training des Chirurgen. Foto: Caro
Strukturierte Ausbildung mit Zusatzqualifikation / Standardisierung der Operationstechniken / Auch Kinder profitieren von der Technik

Die minimalinvasive Chirurgie (MIC) wird nach Einführung von Asepsis und Anästhesie als die dritte patientenfreundliche Revolution in der Chirurgie bezeichnet. In einer Vielzahl von randomisiert kontrollierten Studien sowie Metaanalysen konnten signifikante Vorteile gegenüber offenen Operationen – im Besonderen bezogen auf alle schmerzassoziierten Parameter – nachgewiesen werden. Die Vorteile der minimalinvasiven Chirurgie kommen allerdings nur dann zum Tragen, wenn die Operation möglichst komplikationsarm durchgeführt wird.
„Patienten mit postoperativen Komplikationen und solche, bei denen während des Eingriffs auf die offene Technik konvertiert werden muss, zeigen ein schlechteres Ergebnis als Patienten, die primär offen operiert werden“, sagte Prof. Dr. med. Reinhard Bittner (Marienhospital Stuttgart) auf dem 123. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) in Berlin. Die zur DGCH gehörige Deutsche Gesellschaft für Viszeralchirurgie, deren Vorsitzender Bittner ist, hat daher eine strukturierte Ausbildung formuliert (Kasten), die Operationstechniken standardisiert und bietet seit zwei Jahren die Zusatzausbildung „Minimalinvasive Chirurgie“ an.
Die Ärzte werden bei Live-OPs und im Rahmen von kommentierten Video-Demonstrationen geschult. Inzwischen wurde ein Netzwerk von Hospitationskliniken geschaffen, in denen Chirurgen die Operationstechniken der Experten studieren können. Letztlich müssen Bewerber für die Zusatzqualifikation drei ungeschnittene Operations-Videos einreichen, mit denen der Chirurg seine Expertise unter Beweis stellt. „Das Ziel dieser Neuerungen ist vor allem, die Sicherheit für den Patienten zu erhöhen“, so Bittner. Mit diesem Nachweis habe man ein Instrument geschaffen, die operativen Fähigkeiten eines Bewerbers vergleichsweise objektiv einschätzen zu können. Dieses Kriterium sei nicht nur in Deutschland, sondern weltweit ein Novum.
Bislang absolvierten jedoch viel zu wenig Ärzte die Schulung, kritisierte Bittner. Bis dato seien lediglich siebzig Zertifikate verliehen worden. Er führt die geringe Nachfrage vor allem darauf zurück, dass die Kliniken diese Zusatzqualifikation bei Stellenausschreibungen zu selten verlangen. Doch auch die Patienten könnten die ärztliche Qualifikation fördern, indem sie sich vor einer „Schlüsselloch-OP“ nach der Zusatzqualifikation erkundigten. „Die vielerorts selbst ernannten Zentren für minimalinvasive Chirurgie gewährleisten keine Garantie für Qualität“, sagte Bittner und warnte vor Etikettenschwindel: „Das ist kein geschützter Begriff.“
Etwa 70 Prozent aller viszeralchirurgischen Operationen erfolgen heute minimalinvasiv. Doch das jüngste Kind der Chirurgie war lange Zeit heftigst umstritten – aus unterschiedlichen Gründen. „Da es sich um komplett neue Techniken handelt, müssen auch erfahrene Chirurgen nochmals die Schulbank drücken“, sagte Bittner. Das „indirekte“ Arbeiten mit verlängertem Instrumentarium im zweidimensionalen Blickfeld erfordert neue Sehgewohnheiten. Gewöhnungsbedürftig ist für Chirurgen das reduzierte taktile Gefühl, sodass das Präparieren deutlich erschwert ist. Auch eine während der Operation auftretende Blutung ist schwieriger zu stillen als bei einer offenen Operation. Besonders in der Aufbauphase neuer Operationstechniken ist die Operationszeit verlängert. „Insgesamt ist das Erlernen der MIC ein schmerzhafter, zeitaufwendiger Prozess, der zudem nicht von jedem Klinikleiter gefördert wird – das schließt auch Universitätskliniken ein“, betonte Bittner. So verfügt nur die Universität Tübingen unter der Leitung von Prof. Dr. med. Gerhard F. Bueß über das einzige universitäre Trainingszentrum für minimalinvasiv tätige Chirurgen aus dem In- und Ausland.
Eine organisierte Anhängerschaft mit strukturierten Aus- und Weiterbildungsplänen gab es nicht und war abhängig vom Engagement Einzelner. Doch das hat sich in den letzten Jahren geändert – durch den unermüdlichen Einsatz von Einzelkämpfern und nicht zuletzt durch die Gründung der „Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Minimalinvasive Chirurgie“ (CAMIC) als Interessenvertretung aller chirurgisch minimalinvasiv tätigen Fächer vor sechs Jahren.
„Jetzt sind wir eine starke Organisation mit über 600 Mitgliedern. In zahllosen Veranstaltungen wurden die minimalinvasiven Operationstechniken demonstriert und in offener freundschaftlicher Atmosphäre, basierend auf wissenschaftlichen Erkenntnissen, ihre Sinnhaftigkeit diskutiert, sodass wir heute in vielen Bereichen auf sicheren Boden gelangt sind“, berichtete Bittner.
Pioniere in der Kinderchirurgie
Seit dem ersten MIC-Eingriff im Jahr 1981 – eine Appendektomie, durchgeführt von Prof. Dr. med. Karl Semm – sind weltweit rund 3 000 wissenschaftliche Arbeiten veröffentlicht worden. Als evidenzbasiert gelten heute die Cholezystektomie, die Hernioplastik und die kolorektale Resektion. Um die mangelnde Akzeptanz der MIC zu steigern, plädiert die CAMIC für
- die Einrichtung eines nationalen Instituts für Aus- und Weiterbildung mit telekommunikativer Vernetzung zu den operativen Zentren,
- die Berücksichtigung der laparoskopischen Chirurgie in der Berufungsstrategie der Universitäten sowie eine
- adäquate Abbildung der minimal-invasiven Eingriffe im DRG-System.
Von der Öffentlichkeit bisher wenig beachtet ist die minimalinvasive Chirurgie beim Kind. Dabei werden selbst Neugeborene routinemäßig mit speziell entwickelten Instrumenten operiert. „Deutsche Kinderchirurgen gehörten zu den Pionieren dieser Operationstechnik auch in dieser Altersklasse. Einige davon zählen heute zu den international bekanntesten Vertretern ihres Faches. Sie haben nahezu die ganze Welt bereist, um diese Technik bekannt zu machen“, berichtete der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie, Prof. Dr. med. Felix Schier (Universität Mainz).
Unterstützt werde die Kinderchirurgie von der deutschen Instrumententechnik, die den weltweiten Markt der minimalinvasiven Instrumente dominiert. „Es gibt seit kurzem vollständige Sets von Instrumenten von nur zwei Millimeter Durchmesser. Damit werden selbst stundenlange, große Eingriffe an kleinen Kindern vorgenommen“, so Schier. An speziellen kinderchirurgischen Kliniken würden pro Tag drei bis fünf Kinder minimalinvasiv operiert. Die Mehrzahl der Eingriffe betrifft Neugeborene mit angeborenen Fehlbildungen – wie Ösophagusatresie, Gallengangsatresie, Darmatresie, Analatresie oder wegen fehlender Nervenzellen im Dickdarm (Morbus Hirschsprung).
„Alle diese Operationen benötigten bis vor kurzer Zeit künstliche Ausgänge, mehrere Operationen mit jeweils monatelangen Zwischenpausen – ganz abgesehen von den ausgedehnten Schnitten, die im Laufe der Jahre proportional mitwachsen und später kosmetisch stören.“ Heute können viele dieser Eingriffe minimalinvasiv, ohne künstliche Darmausgänge, mit stationären Aufenthalten von wenigen Tagen, praktisch ohne Drainagen und mit sofortiger Rückkehr zur normalen Kost erledigt werden. Der früher übliche tagelange „Kostaufbau“ mit Tee und Zwieback sei nahezu abgeschafft. Etliche Operationen – zum Beispiel Nierenbeckenstenosen – lassen sich ambulant vornehmen, was bis vor kurzem undenkbar war.
Auch Routineeingriffe wie die Appendektomie, die Leistenbruchoperation oder die Pylorushypertrophie werden heute bei Kindern minimalinvasiv operiert – in einigen Klinik routinemäßig. Damit kann der durchschnittliche stationäre Aufenthalt in manchen kinderchirurgischen Kliniken nur 2,7 Tage betragen. „Der früher so häufig diskutierte Hospitalismus kann sich da gar nicht erst entwickeln. Auch für ein regelrechtes Spielzimmer gibt es in einer solchen kinderchirurgischen Abteilung keinen Anlass mehr“, so Schier in Berlin: „Wer spielen kann, kann meist auch gleich nach Hause gehen.“ Dr. med. Vera Zylka-Menhorn


Erforderliche Nachweise zum Erwerb der Zusatzqualifikation „Minimalinvasive Chirurgie“

1. Die Teilnahme an zwei mehrtägigen Fortbildungsveranstaltungen der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Minimalinvasive Chirurgie (CAMIC), die Live-Operationen bieten und in denen einzelne Operationstechniken (Cholezystektomie, Hernioplastik, Kolonresektion, Fundoplicatio, diagnostische Laparoskopie, Appendektomie) systematisch vermittelt werden
2. Die Teilnahme an einer von der CAMIC empfohlenen Fortbildungsveranstaltung zur Erlernung der laparoskopischen Basistechniken, zum Beispiel mit Pelvitrainer oder am Tiermodell
3. Fünf ganztägige Hospitationen an autorisierten Hospitationskliniken (zum Beispiel Hospitationskliniken der CAMIC)
4. Die Kameraführung bei 150 laparoskopischen oder retroperitoneoskopischen oder extraperitonealen Eingriffen
5. 150 selbstständig ausgeführte laparoskopische oder retroperitoneoskopische oder extraperitoneale Eingriffe:
a) 100 Eingriffe der einfachen Gruppe – wobei mindestens drei verschiedene durchgeführt werden müssen: Cholezystektomie, Adhäsiolyse, Appendektomie, Hernie (TAPP oder TEP), Colostoma, Ileostoma, Gastrotomie
b) 50 Eingriffe aus der schwierigen Gruppe: Fundoplicatio, Kolonresektion, Adrenalektomie, Splenektomie, Pankreasresektion, Magenresektion, Ösophagusresektion (mindestens zwei verschiedene Eingriffe müssen duchgeführt werden)
6. Die verantwortliche Assistenz von 30 Eingriffen der Gruppe 5 a)
7. Die Vorlage von drei ungeschnittenen Videobändern mit je einem selbstständig durchgeführten Eingriff bei einem Gutachter der CAMIC (obligat: Cholezystektomie und Kolonresektion; fakultativ: Fundoplicatio oder Hernioplastik).

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